Розриви хрестоподібних зв'язок колінного суглоба: причини, симптоми, діагностика, лікування

ICD-10 код

S83.5. Розтягування і розрив (задній / передній) хрестоподібної зв'язки колінного суглоба.

Що викликає розриви хрестоподібних зв'язок колінного суглоба?

Передня і задня хрестоподібні зв'язки утримують гомілку від зсуву вперед і назад. При грубому насильстві на кістку з напрямком удару ззаду і вперед відбувається розрив передньої хрестоподібної зв'язки, при додатку сили в зворотному напрямку рветься задня хрестоподібна зв'язка. Передня хрестоподібна зв'язка страждає у багато разів частіше задньої, так як пошкодження її можливо не тільки при описаному механізмі, а й при надмірній ротації гомілки досередини.

Симптоми розривів хрестоподібних зв'язок колінного суглоба

Потерпілий скаржиться на біль і нестійкість в колінному суглобі, що з'явилися слідом за травмою.

Діагностика розривів хрестоподібних зв'язок колінного суглоба

Анамнез

В анамнезі - вказівка на відповідну травму.

Огляд і фізикальне обстеження

Суглоб збільшений в розмірах за рахунок гемартроза і реактивного (травматичного) синовіту. Рухи в колінному суглобі обмежені через біль. Чим більше вільної рідини, що здавлює нервові закінчення синовіальної оболонки, тим інтенсивніше больовий синдром.

Достовірні ознаки розриву хрестоподібних зв'язок - симптоми «переднього і заднього висувного ящика», характерні, відповідно, для розриву однойменних зв'язок.

Перевіряють симптоми наступним чином. Хворий лежить на кушетці на спині, пошкоджена кінцівка зігнута в колінному суглобі до стану положення поверхні стопи на площині кушетки. Лікар сідає лицем до потерпілого так, щоб стопа хворого впиралася в його стегно. Охопивши верхню третину гомілки потерпілого двома руками, який досліджує намагається змістити її по черзі вперед і назад.

Якщо гомілку надлишково зміщується вперед, говорять про позитивний симптом «переднього висувного ящика», якщо ззаду - «заднього висувного ящика». Рухливість гомілки слід перевіряти на обох ногах, бо у артистів балету і гімнастів іноді буває мобільний зв'язковий апарат, що симулює розрив зв'язок.

Симптом «переднього висувного ящика» можна перевірити і по-іншому - способом, запропонованим Г.П. Котельниковим (1985). Хворий лежить на кушетці. Здорову кінцівку згинають в колінному суглобі під гострим кутом. Хвору ногу кладуть на неї областю підколінної ямки.

Просять пацієнта розслабити м'язи і плавно натискають на дистальний відділ гомілки. При розриві зв'язки проксимальний відділ гомілки легко зміщується вперед. Цей нескладний спосіб можна застосувати і під час рентгенографії як документальне підтвердження наявності зміщення гомілки наперед. Описаний прийом простий. Це має велике значення при проведенні диспансерних оглядів великих груп населення.

У застарілих випадках клінічна картина розриву хрестоподібних зв'язок складається з ознак нестійкості колінного суглоба (подвіхіваніе гомілки при ходьбі, неможливість присідання на одній нозі), позитивних симптомів «висувного ящика», швидкої стомлюваності кінцівки, статичних болів в стегні, попереку, здоровій кінцівці. Об'єктивним ознакою служить атрофія м'язів пошкодженої ноги.

Туге бинтування колінного суглоба або носіння наколінника тимчасово полегшує ходьбу, надає впевненість хворому, зменшує кульгавість. Однак тривале користування цими пристроями призводить до атрофії м'язів, що знижує результат оперативного лікування.

Лабораторні та інструментальні дослідження

При рентгенологічному дослідженні можна виявити відрив межмищелкового піднесення.

[1], [2]

Лікування розривів хрестоподібних зв'язок колінного суглоба

Консервативне лікування розривів хрестоподібних зв'язок колінного суглоба

Консервативне лікування розривів хрестоподібних зв'язок колінного суглоба застосовують тільки при неповних розривах або у випадках, коли операція не може бути з яких-небудь причин виконана.

Суглоб пунктируют, усувають гемартроз, в порожнину вводять 0,5-1% розчин прокаїну в кількості 25-30 мл. Потім накладають циркулярну гіпсову пов'язку від пахової складки до кінця пальців строком на 6-8 тижнів. УВЧ призначають з 3-5-го дня. Показана гімнастика статичного типу. Ходьбу на милицях дозволяють з 10-14-го дня. Після зняття гіпсової пов'язки призначають електрофорез новокаїну і кальцію хлориду на колінний суглоб, озокерит, ритмічну гальванізацію м'язів стегна, теплі ванни, ЛФК.

Особливості в діагностиці і консервативному лікуванні ушкоджень зв'язок колінного суглоба.

• Симптоми, які вказують на неспроможність бічних або хрестоподібних зв'язок, негайно після травми визначити неможливо через біль. Дослідження проводять після усунення гемартроза і анестезії суглоба.
• Обов'язково слід робити рентгенологічне дослідження для виявлення відривних переломів і виключення пошкодження виростків стегна і гомілки.
• Е з л і після спадання набряку гіпсова пов'язка ослабла, її потрібно перекласти (змінити).

Хірургічне лікування розривів хрестоподібних зв'язок колінного суглоба

Хірургічне лікування розривів хрестоподібних зв'язок колінного суглоба полягає в зшиванні розірваних зв'язок, але вдаються до нього вкрай рідко через технічні складнощі виконання операції і малої ефективності. У застарілих випадках застосовують різні види пластик. Вид іммобілізації і терміни такі ж, як і при консервативному лікуванні. Повне навантаження на ногу дозволяють не раніше 3 міс з моменту пластики.

Оперативне лікування ушкоджень хрестоподібних зв'язок колінного суглоба. Вперше пластику передньої хрестоподібної зв'язки виконав І.І. Греков (1913) за розробленою ним же методиці. Вона полягала в наступному. Вільний трансплантат з широкої фасції стегна, взятий на пошкодженій кінцівки, проводять через канал, просвердлені в зовнішньому виростків стегна, і зшивають з розірваної зв'язкою. Цей принцип операції в подальшому використовували М.І. Ситенка, AM Ланда, Гей Гровс, Сміта, Кемпбелл і інші, які внесли принципово нові елементи в методику хірургічного втручання.

Найбільшого поширення набула методика Гей Гровса-Смітса.

Розкривають і обстежують колінний суглоб. Розірваний меніск видаляють. Розріз по зовнішній поверхні стегна має довжину 20 см. З широкої фасції стегна викроюють смужку довжиною 25 см і шириною 3 см, зшивають в трубку і відтинають у верхній частині, залишаючи внизу живильну ніжку. Просвердлюють канали в зовнішньому виростків стегна і внутрішньому виростків великогомілкової кістки, через них проводять сформований трансплантат. Кінець трансплантата натягують і підшивають до спеціально приготовленому кістковому ложу внутрішнього виростка стегна, створюючи таким чином одночасно передню хрестоподібну і внутрішню бічну зв'язки. Кінцівка фіксують гіпсовою пов'язкою при згинанні в колінному суглобі під кутом 20 ° на 4 тижні. Потім іммобілізацію усувають і приступають до реабілітаційного лікування без навантаження на кінцівку, яку дозволяють тільки через 3 міс з моменту операції.

В останні роки для відновлення зв'язок стали застосовувати не тільки аутотрансплантат, але і консервовані фасції, сухожилля, взяті від людей і тварин, а також синтетичні матеріали: лавсан, капрон та ін.

Для відновлення хрестоподібних зв'язок при різних ступенях нестабільності колінного суглоба в клініці розроблені нові і вдосконалені способи операцій, які можна умовно розділити на три групи:

• відкриті - коли під час операції розкривають колінний суглоб;
  • закриті - через невеликі розрізи інструмент проникає в порожнину суглоба, але артротомію не виконують;
  • позасуглобні - інструмент не потрапляє в порожнину суглоба.

Відкриті способи операцій

Пластика передньої хрестоподібної зв'язки колінного суглоба внутрішнім меніском.

У літературі відомі способи операцій із застосуванням меніска. Однак широкого поширення вони не отримали.

У 1983 р Г.П. Котельников розробив новий спосіб пластики передньої хрестоподібної зв'язки меніском, визнаний винаходом. Внутрішнім парапателлярним розрізом Пайра розкривають колінний суглоб. Ревізують його. При виявленні пошкодження меніска в області заднього рогу або поздовжнього розриву мобілізують його субтотальна до місця прикріплення переднього роги. Прошивають відсічені кінець хромованими кетгутовимі нитками.

Тонким шилом-провідником діаметром 3-4 мм в стегнової кістки формують канал з напрямком від місця прикріплення передньої хрестоподібної зв'язки у стегнової кістки до зовнішнього виростка. Тут роблять розріз м'яких тканин довжиною 3 см. Вихід в канал з боку суглоба розширюють на глибину 4-5 см іншим шилом, рівним по діаметру розміром меніска. Нитки виводять шилом-провідником через канал у зовнішнього надвиростка. З їх допомогою заводять в канал задній ріг меніска, надають оптимальний натяг, а нитки фіксують за м'які тканини і окістя стегнової кістки. Кінцівка при цьому згинають під кутом 100-110 °.

Останнім часом підшивають до меніска для поліпшення харчування гіпертрофовану жирову клітковину, враховуючи, що вона добре постачається кров'ю. Тривалі спостереження за хворими дозволили А.Ф. Краснову провести аналогію між жировою клітковиною колінного суглоба і сальником черевної порожнини. Саме це властивість жирової клітковини використовують тепер при подібних операціях. Подальший хід операції полягає в наступному. Ногу пацієнта обережно розгинають в колінному суглобі до кута 5-0 °. Пошарово вшивають рану кетгутом. Накладають гіпсову циркулярну пов'язку від кінчиків пальців до верхньої третини стегна.

Спосіб аутопластики передньої хрестоподібної зв'язки сухожиллям полусухожильной м'язи. Цей спосіб успішно застосовують в клінічній практиці. Таку операцію можна виконати при неможливості використовувати меніск для аутопластики.

Розріз проводять у місця прикріплення «гусячої лапки» на великогомілкової кістки (довжиною в 3-4 см) або ж збільшують розріз Пайра. Другий розріз роблять в нижній третині внутрішньої поверхні стегна довжиною 4 см. Тут виділяють сухожилля полусухожильной м'язи, беруть його на держалку.

Спеціальним тендовиделітелем мобілізують сухожилля підшкірно до місця прикріплення «гусячої лапки». Підшивають черевце полусухожильной м'язи до черевця поруч розташованої ніжною м'язи. Відсікають сухожильну частина полусухожильной м'язи, виводять сухожилля в розріз на великогомілкової кістки. Відступають досередини 1,5-2 см від горбистості великогомілкової кістки і формують канал в великогомілкової і стегнової кістках. Кут в колінному суглобі при цьому становить 60 °. У місця виходу шила на стегні роблять третій розріз м'яких тканин довжиною 3-4 см. За хромовані нитки, якими попередньо був прошитий кінець сухожилля, його провідником виводять в розріз на стегні через сформовані в епіфізах кісток канали. Суглоб розгинають до кута 15-20 °. Сухожилля натягують і в такому положенні фіксують за окістя і м'які тканини стегна. Розрізи вшивають кетгутом. Накладають гіпсову циркулярну пов'язку від кінчиків пальців до верхньої третини стегна на 5 тижнів.

Закриті способи операції

Вся історія розвитку хірургії - прагнення лікарів запропонувати найбільш ефективні оперативні методи лікування, що завдають при цьому мінімальну травму. Оперативне втручання при патології колінного суглоба має до того ж враховувати і косметичний ефект.

Так звані закриті способи відновлення зв'язкового апарату застосовували деякі вітчизняні та зарубіжні хірурги. Однак згодом багато хто відмовився від цих методик, висунувши в якості аргументу неповноту діагностики ушкоджень колінного суглоба і труднощі дотримання точних топографічних напрямків при формуванні каналів. В останні роки в літературі знову з'явилися поодинокі роботи про використання закритої пластики зв'язок. Сам термін «закрита пластика», правда, не зовсім відповідає дійсності, так як під час операції виконують невеликі розрізи для введення шильцем. Через канали в кістках існують повідомлення порожнини суглоба з зовнішнім середовищем. Тому під «закритим» оперативним втручанням слід розуміти втручання, яке виконує без артротоміі.

В даний час накопичений певний досвід, запропоновані нові способи закритої пластики зв'язок і вироблені показання до таких оперативних втручань. Як правило, закриту пластику зв'язок ми проводимо хворим з субкомпенсированной і декомпенсіровеннимі формами посттравматичної нестабільності колінного суглоба.

Пластика передньої хрестоподібної зв'язки. Перед початком операції готують трансплантат: консервоване сухожилля або (при його відсутності) судинний лавсановий протез. До кінця трансплантата фіксують лавсановими або хромованими кетгутовимі нитками спеціальний фіксатор, який має вигляд тризуба. Його виготовляють з танталу або нержавіючої сталі. Операція полягає в наступному. Ногу пацієнта згинають під кутом 120 °, відступають від горбистості великогомілкової кістки досередини на 1,5-2 см і формують канал у напрямку до межмищелковому поглибленню стегна, сліпо закінчуючи його в епіфізі.

Видаляють саме шило, а через що залишилася в каналах великогомілкової і стегнової кістки трубку спеціальним провідником заводять трансплантат тризубом вперед. Виймають трубку з суглоба і натягують трансплантат. Зуби тризуба розкривають і закріплюють за губчасту кістку стінок каналу. Ногу пацієнта розгинають до кута 15-20 °, фіксують трансплантат за окістя великогомілкової кістки хромованим кетгутом або лавсанові нитками. Вшивають рану. Виконують контрольну рентгенографію. Накладають гіпсову циркулярну пов'язку від кінчиків пальців до верхньої третини стегна на 5-6 тижнів.

Пластика передньої хрестоподібної зв'язки аутосухожіліем. Для відновлення передньої хрестоподібної зв'язки поряд з описаним способом застосовують пластику зв'язки аутосухожіліем полусухожильной м'язи зі збереженням місця його прикріплення в області «гусячої лапки» на великогомілкової кістки. Техніка операції така ж, як і хрестоподібної зв'язки по Г.П. Котельникова. При способі пластики передньої хрестоподібної зв'язки, виконуваної відкрито. Артротомію, природно, не виробляють. Тривалість іммобілізації становить 5 тижнів.

Позасуглобових способи операцій

Варіант закритих способів відновлення зв'язок колінного суглоба - позасуглобових пластика. При її виконанні хірургічний інструмент взагалі не проникає в порожнину суглоба. Показання до таких операцій наступні.

• Попередні оперативні втручання на колінному суглобі, коли повторні артротоміі вкрай небажані, так як вони прискорюють розвиток артрозу.
• Нестабільність в суглобі на тлі деформуючого гонартроза II-III стадії. У таких випадках артротомія посилює деструктивно-дистрофічний процес.
• Розриви зв'язок колінного суглоба без пошкодження інших внутрішньосуглобових утворень. Для уточнення діагнозу попередньо проводять комплексне обстеження суглоба із застосуванням артроскопії.

Пластика передньої хрестоподібної і колатеральної зв'язок. З невеликих розрізів (2-4 см) нижче медіального і латерального надвиростків і вище горбистості великогомілкової кістки формують кісткові канали. Через них субфасціальних простягають аутотрансплантат з широкої фасції стегна на живильної ніжці. Після натягу трансплантата при зігнутою до 90 ° гомілки його фіксують на вході і виході до окістя. Циркулярну гіпсову пов'язку при згинанні в колінному складі під кутом 140 ° накладають на 5 тижнів.

Спосіб дінамігеской пластики передньої хрестоподібної зв'язки. При розривах передньої хрестоподібної зв'язки хороший ефект дає операція, мета якої - створити активно діючу внесуставной зв'язку, що забезпечує динамічну конгруентність в суглобі. Операцію призначають хворим з субкомпенсированной і декопенсованими формами нестабільності колінного суглоба.

Через два розрізи по 1 см роблять поперечний канал в великогомілкової кістки діаметром 4-5 мм на 1 см вище її горбистості. Проводять через нього трансплантат (смужку з широкої фасції стегна або консервоване сухожилля), фіксують його у місця входу і виходу хромованим кетгутом.

Два інших розрізу по 4 см роблять на стегні в проекції сухожилля полусухожильной м'язи зсередини, двоголового - зовні. Кінці трансплантата проводять через тунелі, сформовані з обох сторін, підшкірно внекапсулярно в розрізи. Згинають ногу пацієнта в колінному суглобі під кутом 90 °, натягують трансплантат і фіксують його до полусухожильной і двоголового м'язів хромованим кетгутом. Вшивають рани. Накладають гіпсову циркулярну пов'язку від кінчиків пальців до верхньої третини стегна (нога пацієнта зігнута під кутом 140 ° в колінному суглобі).

Такий спосіб динамічної пластики дозволяє використовувати силу м'язів-згиначів гомілки для активного утримання її проксимального відділу від зсуву вперед під час ходьби. У фазі згинання гомілки, коли напружуються м'язи-згиначі, трансплантат, який має П-подібний вигляд, натягується, так як один його відділ фіксований інтимно, внутрикостно (фасціо- або тенодез), а два інших кінця зовні і зсередини з'єднані з м'язами-сгибателями. Ці точки фіксації зміщуються адекватно роботі м'язів. Вивих гомілки кпереди (передня нестабільність) найчастіше відбувається в фазі згинання суглоба, але активно діюча зв'язка утримує її, причому на кожному етапі руху зв'язка отримує оптимальний натяг і забезпечує динамічну конгруентність суглобових поверхонь. Знову сформована зв'язка діє фізіологічно, не порушуючи біомеханіки рухів в суглобі.

Приблизний термін непрацездатності

При консервативному лікуванні працездатність відновлюється через 2,5-3 міс. Після хірургічного лікування приступити до праці дозволяють через 3,5-4 міс.

[3], [4], [5], [6]