Розриви хрестоподібних зв'язок колінного суглоба: причини, симптоми, діагностика, лікування

Код МКХ-10

S83.5. Розтягнення та розрив (задньої/передньої) хрестоподібної зв'язки колінного суглоба.

Що викликає розриви хрестоподібних зв'язок у коліні?

Передня та задня хрестоподібні зв'язки запобігають зміщенню гомілки вперед і назад. При сильному тиску на гомілку ударом, спрямованим ззаду та вперед, розривається передня хрестоподібна зв'язка, а при застосуванні сили в протилежному напрямку розривається задня хрестоподібна зв'язка. Передня хрестоподібна зв'язка страждає у багато разів частіше за задню, оскільки вона може бути пошкоджена не тільки за описаним механізмом, але й надмірним обертанням гомілки всередину.

Симптоми розриву хрестоподібної зв'язки в колінному суглобі

Потерпілий скаржиться на біль та нестабільність у колінному суглобі, що виникли після травми.

Діагностика розривів хрестоподібних зв'язок колінного суглоба

Анамнез

Анамнез вказує на відповідну травму.

Огляд та медичний огляд

Суглоб збільшений внаслідок гемартрозу та реактивного (травматичного) синовіту. Рухи в колінному суглобі обмежені через біль. Чим більше вільної рідини, що стискає нервові закінчення синовіальної оболонки, тим інтенсивніший больовий синдром.

Достовірними ознаками розриву хрестоподібних зв'язок є симптоми «передньої та задньої шухляди», які характерні відповідно для розриву однойменних зв'язок.

Симптоми перевіряються наступним чином. Пацієнт лежить на кушетці на спині, пошкоджена кінцівка згинається в колінному суглобі доти, доки підошовна поверхня стопи не опиниться на площині кушетки. Лікар сідає обличчям до потерпілого так, щоб стопа пацієнта спиралася на його стегно. Захопивши верхню третину гомілки потерпілого обома руками, обстежуючий намагається рухати її по черзі вперед і назад.

Якщо гомілка надмірно зміщена вперед, це називається позитивним симптомом «передньої шухляди»; якщо вона зміщена назад, це називається «задньою шухлядою». Рухливість гомілки слід перевіряти на обох ногах, оскільки у артистів балету та гімнастів іноді є рухомий зв'язковий апарат, який імітує розрив зв'язок.

Симптом «передньої шухляди» можна перевірити й іншим способом – за допомогою методики, запропонованої Г. П. Котельниковим (1985). Пацієнт лежить на кушетці. Здорова кінцівка зігнута в колінному суглобі під гострим кутом. Хвора нога кладеться на неї ділянкою підколінної ямки.

Пацієнта просять розслабити м’язи та злегка натиснути на дистальну частину ноги. При розриві зв’язки проксимальна частина ноги легко зміщується вперед. Цей простий метод також може бути використаний під час рентгенографії як документальне підтвердження наявності зміщення ноги вперед. Описана методика проста. Це має велике значення при проведенні планових обстежень великих груп населення.

У хронічних випадках клінічна картина розриву хрестоподібної зв'язки складається з ознак нестабільності колінного суглоба (вивих гомілки при ходьбі, неможливість присісти на одній нозі), позитивних симптомів «шухляди», швидкої стомлюваності кінцівки, статичного болю в стегні, попереку та здоровій кінцівці. Об'єктивною ознакою є атрофія м'язів пошкодженої ноги.

Туге бинтування колінного суглоба або носіння наколінного бандажа тимчасово полегшує ходьбу, надає пацієнту впевненості та зменшує кульгавість. Однак тривале використання цих пристроїв призводить до атрофії м’язів, що знижує результат хірургічного лікування.

Лабораторні та інструментальні дослідження

Рентгенологічне дослідження може виявити розрив міжмищелкового горбка.

[ 1 ], [ 2 ]

Лікування розривів хрестоподібних зв'язок колінного суглоба

Консервативне лікування розривів хрестоподібних зв'язок колінного суглоба

Консервативне лікування розривів хрестоподібних зв'язок колінного суглоба застосовується лише при неповних розривах або у випадках, коли хірургічне втручання з якихось причин неможливо провести.

Суглоб пунктують, усувають гемартроз, у порожнину вводять 0,5-1% розчин новокаїну в кількості 25-30 мл. Потім накладають циркулярну гіпсову пов'язку від пахової складки до кінчиків пальців на термін 6-8 тижнів. З 3-го по 5-й день призначають УВЧ. Показана статична гімнастика. Ходьба на милицях дозволена з 10-го по 14-й день. Після зняття гіпсової пов'язки призначають електрофорез новокаїну та хлориду кальцію на колінний суглоб, озокерит, ритмічну гальванізацію м'язів стегна, теплі ванни, ЛФК.

Особливості діагностики та консервативного лікування пошкоджень зв'язок колінного суглоба.

• Симптоми, що вказують на порушення функції бічних або хрестоподібних зв'язок, неможливо визначити одразу після травми через біль. Дослідження проводиться після усунення гемартрозу та знеболення суглоба.
• Вкрай важливо провести рентгенологічне обстеження для виявлення відривних переломів та виключення пошкодження виростків стегнової та великогомілкової кісток.
• Якщо після спадання набряку гіпсова пов'язка розхиталася, її потрібно перекласти (змінити).

Хірургічне лікування розривів хрестоподібних зв'язок колінного суглоба

Хірургічне лікування розривів хрестоподібних зв'язок колінного суглоба передбачає ушивання розірваних зв'язок, але це робиться рідко через технічні труднощі виконання операції та низьку ефективність. У хронічних випадках використовуються різні види пластики. Вид іммобілізації та часові рамки такі ж, як і при консервативному лікуванні. Повне навантаження на ногу дозволяється не раніше ніж через 3 місяці після пластичної операції.

Хірургічне лікування пошкоджень хрестоподібних зв'язок колінного суглоба. І. І. Греков (1913) першим виконав пластику передньої хрестоподібної зв'язки за розробленою ним методикою. Вона полягала в наступному. Вільний трансплантат із широкої фасції стегна, взятий з пошкодженої кінцівки, проводять через канал, просвердлений у зовнішньому виростку стегнової кістки, та підшивають до розірваної зв'язки. Цей принцип хірургії пізніше використовували М. І. Ситенко, А. М. Ланда, Гей Гроувз, Сміт, Кемпбелл та інші, які внесли принципово нові елементи в техніку хірургічного втручання.

Найбільш широко використовуваним методом є метод Гей-Гроувза-Сміта.

Колінний суглоб розкривають та оглядають. Видаляють розірваний меніск. Розріз по зовнішній поверхні стегна має довжину 20 см. З широкої фасції стегна вирізають смужку довжиною 25 см та шириною 3 см, зшивають її в трубку та відрізають зверху, залишаючи живлячу ніжку знизу. У зовнішньому виростку стегнової кістки та внутрішньому виростку великогомілкової кістки просвердлюють канали, через які пропускають сформований трансплантат. Кінець трансплантата щільно підтягують та підшивають до спеціально підготовленого кісткового ложа внутрішнього виростка стегнової кістки, створюючи таким чином одночасно передню хрестоподібну зв'язку та внутрішню колатеральну зв'язку. Кінцівку фіксують гіпсовою пов'язкою зі згинанням колінного суглоба під кутом 20° на 4 тижні. Потім іммобілізацію знімають та починають реабілітаційне лікування без навантаження на кінцівку, яке дозволяється лише через 3 місяці після операції.

В останні роки для відновлення зв'язок використовуються не тільки аутотрансплантати, а й збережені фасції, сухожилля, взяті у людей і тварин, а також синтетичні матеріали: лавсан, нейлон тощо.

Для відновлення хрестоподібних зв'язок при різному ступені нестабільності колінного суглоба клінікою розроблені нові та вдосконалені хірургічні методи, які можна розділити на три групи:

• відкритий – коли колінний суглоб розкривають під час операції;
  • закритий – через невеликі розрізи інструмент проникає в порожнину суглоба, але артротомія не проводиться;
  • позасуглобовий – інструмент не входить у порожнину суглоба.

Відкриті методи операцій

Пластична операція передньої хрестоподібної зв'язки колінного суглоба з внутрішнім меніском.

У літературі відомі методи операцій з використанням меніска. Однак вони не отримали широкого застосування.

У 1983 році Г.П. Котельников розробив новий метод пластики меніска передньої хрестоподібної зв'язки, який був визнаний винаходом. Колінний суглоб розкривають внутрішнім парапателярним розрізом Пейре. Його ревізують. Якщо виявлено пошкодження меніска в ділянці заднього рогу або поздовжній розрив, його субтотально мобілізують до місця прикріплення переднього рогу. Відсічений кінець ушивають хромованими кетгутовими нитками.

Тонким шилом-направляючим діаметром 3-4 мм формують канал у стегновій кістці з напрямком від місця прикріплення передньої хрестоподібної зв'язки на стегновій кістці до латерального виростка. Тут у м'яких тканинах роблять розріз довжиною 3 см. Вихід у канал з боку суглоба розширюють на глибину 4-5 см іншим шилом, діаметр якого дорівнює розміру меніска. Нитки виводять направляючим шилом через канал на латеральному надвиростку. З їх допомогою задній ріг меніска вводять у канал, застосовують оптимальний натяг і фіксують нитки до м'яких тканин та окістя стегнової кістки. Кінцівку згинають під кутом 100-110°.

Останнім часом гіпертрофовану жирову тканину підшивають до меніска для покращення живлення, враховуючи, що він добре кровопостачається. Тривалі спостереження за пацієнтами дозволили А. Ф. Краснову провести аналогію між жировою тканиною колінного суглоба та сальником черевної порожнини. Саме ця властивість жирової тканини зараз використовується в таких операціях. Подальший хід операції такий. Ногу пацієнта обережно розгинають у колінному суглобі до кута 5-0°. Рану пошарово зашивають кетгутом. Накладають циркулярну гіпсову пов'язку від кінчиків пальців до верхньої третини стегна.

Метод аутопластики передньої хрестоподібної зв'язки сухожиллям півсухожильного м'яза. Цей метод успішно використовується в клінічній практиці. Таку операцію можна виконати, коли неможливо використовувати меніск для аутопластики.

Розріз роблять у місці прикріплення «гусячої лапки» на великогомілковій кістці (довжиною 3-4 см) або розріз Пайра розширюють. Другий розріз роблять у нижній третині внутрішньої поверхні стегна, довжиною 4 см. Тут виділяють сухожилля півсухожильного м'яза та беруть його на тримач.

Спеціальним сухожильним екстрактором мобілізують сухожилля підшкірно до місця прикріплення «гусячої лапки». Черево напівсухожильного м'яза підшивають до черевця сусіднього тонкого м'яза. Сухожильну частину напівсухожильного м'яза відсікають, і сухожилля виводять через розріз на великогомілковій кістці. Від горбистості великогомілкової кістки роблять крок 1,5-2 см всередину та формують канал у великогомілковій та стегновій кістках. Кут у колінному суглобі становить 60°. У місці виходу шила на стегні роблять третій розріз м'яких тканин довжиною 3-4 см. Використовуючи хромовані нитки, якими раніше ушивали кінець сухожилля, його виводять через розріз на стегні через канали, що утворилися в епіфізах кісток. Суглоб розгинають до кута 15-20°. Сухожилля натягують і фіксують у цьому положенні окістям та м'якими тканинами стегна. Розрізи зашивають кетгутом. Кругла гіпсова пов'язка накладається від кінчиків пальців до верхньої третини стегна на 5 тижнів.

Закриті методи хірургічного втручання

Вся історія розвитку хірургії – це прагнення лікарів запропонувати найефективніші хірургічні методи лікування, що завдають мінімальної травми. Хірургічне втручання при патології колінного суглоба також повинно враховувати косметичний ефект.

Так звані закриті методи відновлення зв'язкового апарату використовувалися деякими вітчизняними та зарубіжними хірургами. Однак багато хто згодом відмовився від цих методів, посилаючись як аргумент на неповноту діагностики травм колінного суглоба та складність дотримання точних топографічних напрямків під час формування каналів. В останні роки в літературі знову з'явилися поодинокі роботи щодо використання закритої пластики зв'язок. Сам термін «закрита пластика», однак, не зовсім відповідає дійсності, оскільки під час операції робляться невеликі розрізи для введення шил. Через канали в кістках здійснюються комунікації між порожниною суглоба та зовнішнім середовищем. Тому під «закритим» хірургічним втручанням слід розуміти втручання, що виконується без артротомії.

Наразі накопичено певний досвід, запропоновано нові методи закритої зв’язкової пластики та розроблено показання до таких хірургічних втручань. Як правило, закриту зв’язкову пластику ми проводимо пацієнтам із субкомпенсованою та декомпенсованою формами посттравматичної нестабільності колінного суглоба.

Пластика передньої хрестоподібної зв'язки. Перед операцією готують трансплантат: збережене сухожилля або (за його відсутності) судинний лавсановий протез. До кінця трансплантата лавсановими або хромованими кетгутовими нитками фіксують спеціальний тризубоподібний фіксатор. Він виготовляється з танталу або нержавіючої сталі. Операція відбувається наступним чином. Ногу пацієнта згинають під кутом 120°, відступають від горбистості великогомілкової кістки всередину на 1,5-2 см і формують канал у напрямку міжмищелкової ямки стегнової кістки, сліпо закінчуючи його в епіфізі.

Сам шило видаляють, а трансплантат вводять через трубку, що залишилася в каналах великогомілкової та стегнової кісток, за допомогою спеціального напрямного, тризубцем вперед. Трубку виймають із суглоба та витягують трансплантат. Зубці тризубця розкривають та закріплюють до губчастої кістки стінок каналу. Ногу пацієнта розгинають до кута 15-20°, трансплантат фіксують до окістя великогомілкової кістки хромованим кетгутом або лавсановими нитками. Рану зашивають. Виконують контрольний рентген. Накладають циркулярну гіпсову пов'язку від кінчиків пальців до верхньої третини стегна на 5-6 тижнів.

Пластика передньої хрестоподібної зв'язки аутотендоном. Окрім описаного методу, для відновлення передньої хрестоподібної зв'язки використовується пластика зв'язки аутотендоном півсухожилля напівсухожильного м'яза, зберігаючи місце її прикріплення в області «гусячої лапки» на великогомілковій кістці. Хірургічна техніка така ж, як і для хрестоподібної зв'язки за Г.П. Котельниковим. при відкритому методі пластики передньої хрестоподібної зв'язки. Артротомія, звичайно, не проводиться. Термін іммобілізації становить 5 тижнів.

Позасуглобові хірургічні методи

Варіантом закритих методів відновлення зв'язок колінного суглоба є позасуглобова пластична операція. При її виконанні хірургічний інструмент взагалі не проникає в порожнину суглоба. Показання до таких операцій наступні.

• Попередні хірургічні втручання на колінному суглобі, коли повторні артротомії вкрай небажані, оскільки вони прискорюють розвиток артрозу.
• Нестабільність у суглобі на тлі деформуючого гонартрозу II-III стадії. У таких випадках артротомія посилює деструктивно-дистрофічний процес.
• Розриви зв'язок колінного суглоба без пошкодження інших внутрішньосуглобових структур. Для уточнення діагнозу спочатку проводиться комплексне обстеження суглоба за допомогою артроскопії.

Пластична хірургія передньої хрестоподібної та колатеральних зв'язок. Кісткові канали формуються з невеликих розрізів (2-4 см) під медіальним та латеральним надвиростками та над горбистістю великогомілкової кістки. Аутотрансплантат, виготовлений з широкої фасції стегна, проводиться через них субфасціально на живлячій ніжці. Після натягу трансплантата при зігнутій під кутом 90° великогомілковій кістці його фіксують біля входу та виходу з окістя. Накладають циркулярну гіпсову пов'язку зі зігнутим під кутом 140° коліном на 5 тижнів.

Метод динамічної пластики передньої хрестоподібної зв'язки. При розривах передньої хрестоподібної зв'язки хороший ефект дає операція, метою якої є створення активно діючої позасуглобової зв'язки, що забезпечує динамічну конгруентність у суглобі. Операцію призначають пацієнтам із субкомпенсованою та декомпенсованою формами нестабільності колінного суглоба.

Через два розрізи по 1 см у великогомілковій кістці роблять поперечний канал діаметром 4-5 мм, на 1 см вище її горбистості. Через нього проводять трансплантат (смужку широкої фасції стегна або збереженого сухожилля), фіксуючи його в місцях входу та виходу хромовим кетгутом.

На стегні роблять два інші розрізи по 4 см у проекції сухожилля напівсухожилля зсередини та сухожилля двоголового м’яза плеча ззовні. Кінці трансплантата проводять через утворені з обох боків тунелі, підшкірно екстракапсулярно в розрізи. Ногу пацієнта згинають у колінному суглобі під кутом 90°, трансплантат натягують та фіксують до напівсухожилкового та двоголового м’язів хромовим кетгутом. Рани зашивають. Накладають циркулярну гіпсову пов’язку від кінчиків пальців до верхньої третини стегна (нога пацієнта згинається у колінному суглобі під кутом 140°).

Цей метод динамічної пластичної хірургії дозволяє використовувати силу м'язів-згиначів гомілки для активного утримання її проксимального відділу від зміщення вперед під час ходьби. У фазі згинання гомілки, коли м'язи-згиначі напружені, U-подібний трансплантат розтягується, оскільки один з його відділів фіксується інтимно, внутрішньокістково (фасціо- або тенодез), а два інші кінці з'єднані з м'язами-згиначами ззовні та зсередини. Ці точки фіксації зміщуються адекватно роботі м'язів. Передній вивих гомілки (передня нестабільність) найчастіше виникає у фазі згинання суглоба, але активно діюча зв'язка утримує її, і на кожному етапі руху зв'язка отримує оптимальний натяг і забезпечує динамічну конгруентність суглобових поверхонь. Новоутворена зв'язка діє фізіологічно, не порушуючи біомеханіки рухів у суглобі.

Приблизний термін непрацездатності

При консервативному лікуванні працездатність відновлюється через 2,5-3 місяці. Після хірургічного лікування роботу можна відновити через 3,5-4 місяці.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]