Щеплення від пневмококової інфекції

Пневмококки викликають саму часту бактеріальну інфекцію людини, за оцінкою ВООЗ, вона викликає 1,2 млн. Смертей на рік, більше 40% смертей дітей 0-5 років - позалікарняних пневмоній в Росії 1,5 млн. В рік, пневмококи викликають 76% з них у дорослих і до 90% - у дітей до 5 років, в тому числі ускладнених плевритом і деструкцією. Щеплення від пневмококової інфекції дозволила істотно знизити захворюваність пневмококової інфекцією.

Хоча статистика пневмококової інфекції не ведеться, при показнику захворюваності на пневмонію 10-12 на 1000 дітей у віці 0-5 років і 85% S. Pneumoniae в структурі їх збудників, ми отримаємо показник близько 1100 на 100 000 дітей, тобто 100 тис. Пневмококових пневмоній у дітей 0-5 років в рік. Показник пневмококових бактеріємії (10% від числа пневмоній) - близько 100 на 100 000 або 9 000 випадків на рік. Ці показники дуже близькі цифрам в країнах Європи і США.

Особливою вагою відрізняється пневмококової менінгіт, частота якого, за даними А.Є. Платонова, становить близько 8 на 100 000 дітей до 5 років.

Пневмококком обумовлено 30-35% гострих середніх отитів, який переносить практично кожна дитина. Вони відрізняються особливою тяжкістю, схильністю до перфорації барабанної перетинки і розвитку отогенних внутрішньочерепних ускладнень; вони найчастіше вимагають тімпаностоміі і викликають рецидиви отиту.

Щеплення від пневмококової інфекції: вакцини

Пневмококові вакцини діляться на полісахаридні і кон'юговані з білком вакцини; останні відрізняються імуногенність, починаючи з перших місяців життя, тоді як перші у дітей до 2 років не іммуногени.

Полісахаридні пневмококові вакцини. У Росії зареєстрована Пневмо23 (санофі Пастер) - суміш очищених капсульних полісахаридів 23 серотипів пневмокока, до яких відноситься 90% штамів, що виділяються з крові і більшість штамів, які виявляються в Росії. Реєстрацію проходить аналогічна вакцина Пневмовакс® 23 (Меркс Шарп і Доум, США). Вакцина вводиться одноразово.

Пневмококові вакцини, зареєстровані в Росії

вакцина	склад
Пневмо23 - 23-валентна поліса вакцина - санофі Пастер, франція	Полісахариди (по 25 мкг) серотипів 1, 2, 3, 4, 5, 6В, 7F, 8, 9N, 9V, 10А, ПА, 12F, 14, 15В, 17F, 18С, 19F, 19А, 20, 22F, 23F , 33F; консервант фенол 1,25 мг. Щеплення одноразово п / к або в / м - 1 доза 0,5 мл з віку 2 років. Повторна вакцинація - не раніше, ніж через 3 роки. Зберігають при 2-8 °, термін придатності 2 роки.
Пневмовакс® 23 - 23-валентна поліса вакцина - Мерк Шарп і Доум (подана на реєстрацію)
Превенар - 7-валентна кон'югована вакцина - Вайет, США	Кон'юговані з білком полісахариди серотипів 4, 6В, 9V, 14,19F, 18С, 23F, вводиться разом з АКДС тричі + ревакцинація

Мінздоровсоцрозвитку рекомендує Пневмо23 для осіб> 65 років, а також для:

• осіб з хронічними захворюваннями серця (в т.ч. З серцевою недостатністю, кардіоміопатією), легких (в тому числі ХОЗЛ, емфіземою, бронхіальною астмою при частих ГРЗ), печінки (включаючи цироз печінки ) і нирок (хронічна ниркова недостатність, нефротичний синдром) ;
• хворих на цукровий діабет;
• осіб старше 2 років з функціональної або анатомічної аспленіей, лікворреей, кохлеарної імплантацією, дефіцитом компонентів комплементу;
• хворих з онкогематологічними захворюваннями, ВІЛ-інфекцією, нейтропенією, реципієнтів трансплантатів, які отримують імуносупресивну терапію;
• осіб в колективах, особливо перед надходженням (дитячі садки, армія);
• часто хворіючих дітей, в тому числі інфікованих туберкульозом.

Кон'югована з білком пневмококової вакцина Превенар застосовується з віку 2 міс, що входять до неї 7 серотипів охоплюють 87% ізолятів пневмококів від хворих дітей в США і ряді інших країн, подібну ефективність вакцинації можна очікувати і в Росії (серотиповой пейзаж пневмококів в Росії і США подібний) . Пневмококковая вакцина вводиться 3-кратно разом з АКДС з ревакцинацією в 18 місяців, є дані про ефективність 2-кратної вакцинації (у 2-му півріччі) з ревакцинацією, 2-кратної вакцинації на 2-му році і одноразової - в 2-5 років . Оскільки 7-валентна вакцина не включає ряд важливих серотипів (1, 3, 5, 19А), планується створення 13-валентної Превенар.

Імунітет

Пневмо23 у осіб> 2 років формує захисні рівні антитіл до 3-4-му тижні, які зберігаються до 5-8 років. Ревакцинація (одноразово 0,5 мл) показана при імунодефіцитах (в т.ч. З аспленіей і лицям старше 65 років) не раніше, ніж через 3 роки. Зростання титрів антитіл в 2-4 рази був отриманий у хворих на діабет, нирковими та ревматоїдний хворобами, особливо при введенні Пневмо23 разом з Гриппол. У ВІЛ + осіб вакцина імуногенною, але концентрація антитіл знижується швидше, так що їм показана повторна вакцинація через 5 років (у дітей у віці до 10 років - через 3 роки). Те ж ставиться до дітей з нефротичним синдромом, у яких зазвичай потрібна повторна вакцинація через 20-22 міс. Перенесена пневмококової інфекція (незалежно від достовірності діагнозу) не є протипоказанням до вакцинації.

Кон'юговані вакцини індукують тіпоспеціфічний Т-клітинну імунну відповідь і імунологічну пам'ять: при наступному введенні полисахаридной вакцини у вакцинованих спостерігається зростання титрів антитіл (бустірованіе). Пневмококковая вакцина також створює імунітет слизових, що зменшує носійство серед дітей, що мають зазвичай високу щільність мікробної популяції. З цим, найімовірніше, пов'язаний ефект колективного імунітету.

Епідеміологічна ефективність полісахаридних вакцин від пневмококової інфекції

Ефективність Пневмо23 для профілактики пневмоній, що досягає 80%, була показана при вакцинації дорослих у віці 18-21 м в організованих колективах, в т.ч. Військових: протягом 2-5 місяців після щеплення захворюваність на ГРЗ знизилася в 2,2 рази, бронхітами - в 13 разів, пневмоніями - в 6,1 рази. Ефективність вакцини проти бактеріеміческого форм пневмококової інфекції (ускладнені пневмонії, менінгіт та ін.) Становить від 56% до 81%.

Ефективність вакцини у віці молодше 55 років склала 93%, у віці 55-64 року - 88%, у віці 65-74 роки - 80%, у віці старше 75 років - 67%. Вакцинацією осіб старше 65 років був на 45% знижений ризик пневмонії, на 41% - ризик інвазивної інфекції, на 26% - ризик госпіталізації і на 41% - смерті.

Імуногенність Пневмо23 у пацієнтів з бронхо-легеневими і серцево-судинними захворюваннями схожа з такою у здорових (захисна ефективність - близько 69%). Цей показник у осіб з аспленіей становить 77%.

Вакцинація дітей вакциною Пнево23 в будинках дитини призвела до зниження частоти носійства пневмококів з 40 до 15%, а серед часто хворіючих дітей - з 64 до 12%, що запобігає поширенню стійких штамів серед груп ризику. Поряд з цим у часто хворіючих дітей в кілька разів знизилася загальна респіраторну захворюваність. Частота ГРЗ у дітей з хронічними захворюваннями легенів знижувалася в 1,7 рази, а частота загострень - в 1,6 рази. Позитивний ефект - зниження тяжкості бронхіальної астми та зменшення частоти ГРЗ відзначений у 60% дітей. Комбінація Пневмо23 з вакциною Акт-ХІБ зменшує частоту ГРВІ та рецидивів отиту в 3 рази.

Ефективність Пневмо23, таким чином, виявляється як специфічною дією - зниженням пневмококової захворюваності та носійства, так і неспецифічним, ймовірно, пов'язаних зі стимуляцією Т-хелперів-1 системи. Більш виражений її ефект в порівнянні з прийнятими всередину або в аерозолі бактеріальними лізата (також включають пневмококові полісахариди), по-видимому, пов'язаний з тим, що вона вводиться парентерально.

Пневмококковая вакцина Пневмо23 ефективно поєднується з грипом та вакцинами: так, її введення разом з вакциною Ваксигрип дітям, інфікованим мікобактеріями туберкульозу, знизило частоту ГРЗ, включаючи бронхіти і пневмонії, на 92,8% (в 13,9 рази); при застосуванні тільки Пневмо23 захворюваність знизилася більш ніж в 7 разів. Одночасне введення вакцин Пневмо23 і Ваксигрип цим контингентам рекомендовано НДІ фтизиопульмонологии ММА ім. Сеченова МОЗ і СР РФ.

Ефективність Пневмовакс® 23 щодо інвазивних інфекцій у осіб груп ризику з діабетом - 84%, ІХС - 73%, серцевою недостатністю - 69%, хворобами легень, включаючи ХОЗЛ і астму - 65%., У осіб старше 65 років - 75%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Ефективність кон'югованих вакцин від пневмококової інфекції

Уже перші результати застосування вакцини Превенар показали, що вона запобігає 83% менінгітів, викликаних вакцинними серотіпамі. Відносно всіх рентгенологічно підтверджених пневмоній зниження захворюваності склало 20,5%, причому щодо пневмонії будь-якої етіології частота госпіталізацій знизилася з 11,5 до 5,5 випадків на 1000 дітей (на 52,4%), а частота амбулаторних відвідувань лікаря - з 99,3 до 58,5 випадків на 1000 дітей (на 41,1%).

За даними CDC, масова вакцинація Превенар знизила частоту бактеріеміческого форм пневмококової інфекції у дітей 0-4 років, викликаної входять до складу вакцини пневмококами, з 81,9 до 1,7 на 100 000. При цьому відбулося деяке почастішання бактеріємії, викликаних не входять в вакцину серотіпамі (з 16,8 до 21,7), але загальне число бактериемии знизилося в 4 рази - з 98,7 до 23,4 на 100 000.

Суттєвих змін зазнала і захворюваність пневмококові менінгітом. У США у дітей 0-2 років вона знизилася з 2000 по 2004 рр. З 7,7 до 2,6, а смертність - з 0,37 до 0,18 на 100 000, тобто за 4 роки було попереджено 1600 випадків менінгіту цієї етіології. В Іспанії захворюваність пневмококові менінгітом (на 100 000 дітей 0-5 років) знизилася завдяки вакцинації на 54% - з 6,14 в 2001 році до 2,86 у 2006 р ..

Масова вакцинація дітей раннього віку сформувала колективний імунітет: в США бактеріеміческого пневмонії стали рідше спостерігатися і у не вакцинованих дітей 5-15 років (на 38%), і у дорослих (на 47% у віці 15-45 років, на 20% у 45 -65 літніх), і на 36% - у осіб старше 65 років. Знизилася і захворюваність пневмококові менінгітом на 33%, а смертність осіб старше 65 років - на 44%.

Пневмококковая вакцина захищає від 80% штамів пневмокока з проміжною і 100% з високою стійкістю до пеніциліну.

При зниженні на 57% захворюваності отитами, викликаними вакцинними серотіпамі, загальний вплив вакцинації виявилося значно нижчим (6-9%) за рахунок збереження захворюваності, викликаної іншими збудниками і збільшення частоти отитів, викликаних іншими серотипами пневмокока (на 33%). Більш виражено зниження рецидивних отитів (на 16%) і важких форм, що вимагають тімпаностоміі (на 25%). Носійство вакцинних серотипів скоротилося вдвічі, але їх місце займають інші серотипи, так що загальний ефект виявляється не таким значним.

Пневмококковая вакцина Превенар також вдало поєднується з грипозної, причому така комбінація (восени Інфлувак + Превенар дворазово з інтервалом 4-8 тижнів.) У дітей 18-72 місяців Привела (в порівнянні з контрольною, що отримала ВГВ) до зниження частоти фебрильних респіраторних епізодів під час епідсезону на 25%, тоді як тільки Інфлувак - на 13%. При цьому зниження підтверджених випадків грипу в групі Інфлувак + Превенар і тільки Інфлувак було подібним (51 і 52%), достовірно не відрізнявся рівень зниження частоти середнього отиту (57 і 71%). Поза грипозного сезону Відмінностей між досвідченими групами та контрольної були недостовірними.

Хоча вартість кон'югованої вакцини значна, масова вакцинація в CШA дає помітний економічний ефект. Загальні розрахункові показники прямих витрат системи охорони здоров'я, пов'язаних з госпіталізаціями і амбулаторними відвідинами з приводу пневмонії будь-якої етіології для дітей молодшого віку знизилися з середніх щорічних значень $ 688,2 мільйона в період з 1997 по 1999 роки до $ 376,7 мільйонів у 2004 році (зниження на 45,3%, тобто приблизно на $ 310 мільйонів). З урахуванням зниження захворюваність люди різного віку під впливом вакцинації дітей, економічний ефект оцінюється як значний.

За розрахунками ВООЗ, в разі вакцинації 7-валентної кон'югованій вакциною всіх дітей в 72 країнах, що розвиваються можливо запобігти 407 000 смертей щорічно. З урахуванням високої ефективності цієї вакцини ВООЗ вважає пріоритетним її включення в Національні календарі імунопрофілактики.

Протипоказання до проведення щеплення від пневмококової інфекції

Спеціальних протипоказань немає для обох вакцин немає, крім реакцій на попередню дозу вакцини. Пневмококковая вакцина Пневмо23 вводиться не менше ніж за 10 днів до початку імуносупресивної терапії через можливість зниження рівня антитіл при більш пізньому початку. Вакцинація вагітних можлива тільки в 3-му триместрі і без крайньої необхідності не рекомендується.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Прищепні реакції після щеплення від пневмококової інфекції

На введення Пневмо23 у 5% щеплених можлива місцева реакція, зазвичай слабка (почервоніння, болючість) до 48 годин. Вакцинація проти пневмококової інфекції може проводитися цілий рік і поєднуватися в один день з будь-якими іншими вакцинами (крім БЦЖ). Ускладнення рідкісні: висип, біль в суглобах. У хворих з ремісією тромбоцитопенічна пурпура в рідкісних випадках описані рецидиви через 2-14 днів після вакцинації тривалістю до 2 тижнів. Описано дуже рідкісні анафілактичніреакції.

Пневмококковая вакцина Превенар добре переноситься дітьми, досвід більше 20 млн. Вакцинацій не виявив серйозних ускладнень. Однак вакцина нерідко дає місцеві реакції у вигляді почервоніння і набряку, підвищення температури до 38 °, дратівливість, розлади сну; близько 5% дітей дають температуру понад 39 °.