Щеплення від пневмококової інфекції

Пневмококи спричиняють найпоширенішу бактеріальну інфекцію у людей, за оцінками ВООЗ, вона спричиняє 1,2 мільйона смертей на рік, понад 40% смертей у дітей віком 0-5 років – позалікарняна пневмонія в Росії 1,5 мільйона на рік, пневмококи спричиняють 76% з них у дорослих і до 90% у дітей до 5 років, включаючи ускладнені плевритом та деструкцією. Вакцинація проти пневмококової інфекції значно знизила захворюваність на пневмококову інфекцію.

Хоча статистика щодо пневмококової інфекції не ведеться, при рівні захворюваності на пневмонію 10-12 на 1000 дітей віком 0-5 років та 85% S. pneumoniae у структурі їх збудників, отримуємо показник близько 1100 на 100 000 дітей, тобто 100 тисяч пневмококових пневмоній у дітей віком 0-5 років на рік. Показник пневмококової бактеріємії (10% від кількості пневмоній) становить близько 100 на 100 000 або 9 000 випадків на рік. Ці показники дуже близькі до показників у Європі та США.

Особливо важко протікає пневмококовий менінгіт, частота якого, за даними А.Є. Платонова, становить приблизно 8 на 100 000 дітей віком до 5 років.

Пневмокок є причиною 30-35% гострих середніх отитів, від яких страждає майже кожна дитина. Вони протікають особливо важко, схильні до перфорації барабанної перетинки та розвитку отогенних внутрішньочерепних ускладнень; найчастіше потребують тимпаностомії та викликають рецидиви отиту.

Пневмококова вакцинація: вакцини

Пневмококові вакцини поділяються на полісахаридні та білково-кон'юговані; останні є імуногенними, починаючи з перших місяців життя, тоді як перші не є імуногенними для дітей віком до 2 років.

Полісахаридні пневмококові вакцини. У Росії зареєстровано Pneumo23 (Sanofi Pasteur) – суміш очищених капсульних полісахаридів 23 пневмококових серотипів, до яких належать 90% штамів, виділених з крові, та більшість штамів, виявлених у Росії. Реєструється аналогічна вакцина Pneumovax® 23 (Merckx Sharp and Dohme, США). Вакцину вводять одноразово.

Пневмококові вакцини зареєстровані в Росії

Вакцина	Склад
Pneumo23 - 23-валентна полісахаридна вакцина - Sanofi Pasteur, Франція	Полісахариди (по 25 мкг кожного) серотипів 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, PA, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F; консервант фенол 1,25 мг. Одноразове щеплення підшкірно або внутрішньом'язово - 1 доза 0,5 мл з 2-річного віку. Ревакцинація - не раніше ніж через 3 роки. Зберігати при температурі 2-8°, термін придатності - 2 роки.
Пневмовакс® 23 – 23-валентна полісахаридна вакцина – Merck Sharp & Dohme (подано на реєстрацію)
Превенар - 7-валентна кон'югована вакцина - Вайет, США	Білково-кон'юговані полісахариди серотипів 4, 6B, 9V, 14, 19F, 18C, 23F, вводяться разом з триразовою вакцинацією АКДС + ревакцинація

Міністерство охорони здоров'я та соціального розвитку рекомендує Pneumo23 людям старше 65 років, а також для:

• особи з хронічними захворюваннями серця (включаючи серцеву недостатність, кардіоміопатію), легень (включаючи ХОЗЛ, емфізему, бронхіальну астму з частими гострими респіраторними інфекціями), печінки (включаючи цироз печінки ) та нирок (хронічна ниркова недостатність, нефротичний синдром);
• пацієнти з діабетом;
• особи старше 2 років з функціональною або анатомічною аспленією, ринореєю спинномозкової рідини, кохлеарною імплантацією, дефіцитом компонентів комплементу;
• пацієнти з онкогематологічними захворюваннями, ВІЛ-інфекцією, нейтропенією, реципієнти трансплантатів, які отримують імуносупресивну терапію;
• окремі особи в групах, особливо перед вступом (дитячі садки, армія);
• часто хворіючі діти, в тому числі інфіковані туберкульозом.

Білково-кон'югована пневмококова вакцина Превенар застосовується з 2-місячного віку, 7 серотипів, що входять до її складу, охоплюють 87% пневмококових ізолятів від хворих дітей у США та низці інших країн, подібну ефективність вакцинації можна очікувати і в Росії (серотипний ландшафт пневмококів у Росії та США схожий). Пневмококова вакцина вводиться 3-разово разом з АКДС з ревакцинацією у 18 місяців, є дані про ефективність 2-кратної вакцинації (у 2-му півріччі) з ревакцинацією, 2-кратної вакцинації на 2-му році та одноразової вакцинації у 2-5 років. Оскільки 7-валентна вакцина не включає низку важливих серотипів (1, 3, 5, 19А), планується створення 13-валентної вакцини Превенар.

Імунітет

У осіб віком >2 років Пневмо23 формує захисний рівень антитіл до 3-4-го тижня, який зберігається до 5-8 років. Ревакцинація (одноразова доза 0,5 мл) показана при імунодефіцитах (включаючи аспленію та осіб старше 65 років) не раніше ніж через 3 роки. 2-4-кратне збільшення титрів антитіл було отримано у пацієнтів з діабетом, нирковими та ревматоїдними захворюваннями, особливо при спільному введенні Пневмо23 з Грипполом. У ВІЛ-інфікованих осіб вакцина є імуногенною, але концентрація антитіл знижується швидше, тому їх рекомендується повторно вакцинувати через 5 років (дітям до 10 років - через 3 роки). Те саме стосується дітей з нефротичним синдромом, яким зазвичай потрібна повторна вакцинація через 20-22 місяці. Наявність пневмококової інфекції в анамнезі (незалежно від достовірності діагнозу) не є протипоказанням до вакцинації.

Кон'юговані вакцини індукують типоспецифічну імунну відповідь Т-клітин та імунологічну пам'ять: подальше введення полісахаридної вакцини призводить до збільшення титру антитіл (бустування) у вакцинованих осіб. Пневмококова вакцина також створює мукозальний імунітет, зменшуючи носійство серед дітей, які зазвичай мають високу щільність мікробної популяції. Найімовірніше, це є причиною ефекту колективного імунітету.

Епідеміологічна ефективність полісахаридних вакцин проти пневмококової інфекції

Ефективність вакцини Pneumo23 для профілактики пневмонії, що сягає 80%, була продемонстрована при вакцинації дорослих віком 18-21 року в організованих колективах, включаючи військовослужбовців: протягом 2-5 місяців після вакцинації захворюваність на гострі респіраторні інфекції зменшилася в 2,2 рази, бронхіт – у 13 разів, пневмонію – у 6,1 рази. Ефективність вакцини проти бактеріємічних форм пневмококової інфекції (ускладнена пневмонія, менінгіт тощо) коливається від 56% до 81%.

Ефективність вакцини становила 93% у осіб віком до 55 років, 88% у осіб віком 55-64 роки, 80% у осіб віком 65-74 роки та 67% у осіб віком понад 75 років. Вакцинація осіб віком понад 65 років знизила ризик пневмонії на 45%, ризик інвазивної інфекції на 41%, ризик госпіталізації на 26% та ризик смерті на 41%.

Імуногенність Pneumo23 у пацієнтів з бронхолегеневими та серцево-судинними захворюваннями подібна до такої у здорових осіб (захисна ефективність становить близько 69%). Цей показник у осіб з аспленією становить 77%.

Вакцинація дітей вакциною Пнево23 у дитячих будинках знизила частоту пневмококового носійства з 40 до 15%, а серед часто хворіючих дітей – з 64 до 12%, що запобігає поширенню резистентних штамів серед груп ризику. Поряд з цим, загальна респіраторна захворюваність у часто хворіючих дітей знизилася в кілька разів. Частота гострих респіраторних інфекцій у дітей із хронічними захворюваннями легень знизилася в 1,7 раза, а частота загострень – в 1,6 раза. Позитивний ефект – зменшення тяжкості бронхіальної астми та зменшення частоти гострих респіраторних інфекцій – відзначено у 60% дітей. Поєднання Пнево23 з вакциною Акт-Хіб знижує частоту гострих респіраторних вірусних інфекцій та рецидивів отиту в 3 рази.

Таким чином, ефективність препарату Pneumo23 проявляється як специфічною дією – зниженням захворюваності та носійства пневмококів, так і неспецифічною дією, ймовірно, пов’язаною зі стимуляцією системи Т-хелперів-1. Його більш виражений ефект порівняно з бактеріальними лізатами, прийнятими перорально або в аерозолі (також включаючи пневмококові полісахариди), очевидно, пов’язаний з тим, що його вводять парентерально.

Пневмококова вакцина Пневмо23 ефективно поєднується з вакцинами проти грипу: наприклад, її введення разом з вакциною Ваксигрип дітям, інфікованим мікобактеріями туберкульозу, знизило захворюваність на гострі респіраторні інфекції, включаючи бронхіт та пневмонію, на 92,8% (у 13,9 раза); при використанні лише Пневмо23 рівень захворюваності знизився більш ніж у 7 разів. Спільне введення вакцин Пневмо23 та Ваксигрип цим контингентам рекомендовано Науково-дослідним інститутом фтизіопульмонології Московської медичної академії імені Сеченова Міністерства охорони здоров'я та соціального розвитку Російської Федерації.

Ефективність Пневмоваксу® 23 проти інвазивних інфекцій у людей групи ризику з діабетом становить 84%, ішемічною хворобою серця – 73%, серцевою недостатністю – 69%, захворюваннями легень, включаючи ХОЗЛ та астму – 65%, а у людей старше 65 років – 75%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ефективність кон'югованих вакцин проти пневмококової інфекції

Перші результати застосування вакцини Превенар показали, що вона запобігає 83% випадків менінгіту, спричиненого серотипами вакцини. Для всіх радіологічні підтверджених випадків пневмонії рівень захворюваності знизився на 20,5%, при цьому рівень госпіталізації з приводу пневмонії будь-якої етіології знизився з 11,5 до 5,5 випадків на 1000 дітей (на 52,4%), а рівень амбулаторних звернень знизився з 99,3 до 58,5 випадків на 1000 дітей (на 41,1%).

За даними CDC, масова вакцинація вакциною Превенар знизила частоту виникнення бактеріємічної пневмококової інфекції у дітей віком 0-4 роки, спричиненої пневмококами, що входять до складу вакцини, з 81,9 до 1,7 на 100 000. Водночас спостерігалося незначне збільшення бактеріємії, спричиненої серотипами, що не входять до складу вакцини (з 16,8 до 21,7), але загальна частота виникнення бактеріємії зменшилася в чотири рази – з 98,7 до 23,4 на 100 000.

Захворюваність на пневмококовий менінгіт також суттєво змінилася. У США вона знизилася з 7,7 до 2,6 у дітей віком 0-2 роки між 2000 і 2004 роками, а смертність — з 0,37 до 0,18 на 100 000, тобто за 4 роки було попереджено 1600 випадків менінгіту цієї етіології. В Іспанії захворюваність на пневмококовий менінгіт (на 100 000 дітей віком 0-5 років) завдяки вакцинації знизилася на 54% — з 6,14 у 2001 році до 2,86 у 2006 році.

Масова вакцинація дітей раннього віку створила колективний імунітет: у США бактеріємічна пневмонія стала рідше зустрічатися серед невакцинованих дітей віком 5-15 років (на 38%), серед дорослих (на 47% у віці 15-45 років, на 20% у віці 45-65 років), а також на 36% серед людей старше 65 років. Захворюваність на пневмококовий менінгіт також зменшилася на 33%, а рівень смертності серед людей старше 65 років знизився на 44%.

Пневмококова вакцина захищає від 80% пневмококових штамів із проміжною стійкістю та 100% з високою стійкістю до пеніциліну.

При 57% зниженні захворюваності на отит, спричинений вакцинними серотипами, загальний вплив вакцинації був значно нижчим (6-9%) через збереження захворюваності, спричиненої іншими збудниками, та збільшення частоти отитів, спричинених іншими пневмококовими серотипами (на 33%). Більш виражене зниження спостерігалося при рецидивуючому отиті (на 16%) та тяжких формах, що потребують тимпаностомії (на 25%). Носійство вакцинних серотипів зменшилося вдвічі, але їхнє місце зайняли інші серотипи, тому загальний ефект був не таким значним.

Пневмококова вакцина Превенар також успішно поєднується з вакциною проти грипу, і така комбінація (восени Інфлювак + Превенар двічі з інтервалом 4-8 тижнів) у дітей віком 18-72 місяців призвела (порівняно з контрольною групою, яка отримувала HBV) до зниження частоти фебрильних респіраторних епізодів протягом епідемічного сезону на 25%, тоді як лише Інфлювак – на 13%. Водночас зниження підтверджених випадків грипу в групі Інфлювак + Превенар та лише Інфлювак було подібним (51 та 52%), рівень зниження частоти середнього отиту суттєво не відрізнявся (57 та 71%). Поза сезоном грипу відмінності між дослідними групами та контрольною були незначними.

Хоча вартість кон'югованої вакцини є значною, масова вакцинація у Сполучених Штатах принесла значні економічні вигоди. Загальні розрахункові прямі витрати на охорону здоров'я, пов'язані з госпіталізацією та амбулаторними візитами з приводу пневмонії будь-якої причини у дітей раннього віку, зменшилися із середньорічного значення 688,2 мільйона доларів США протягом 1997–1999 років до 376,7 мільйона доларів США у 2004 році (зменшення на 45,3%, або приблизно 310 мільйонів доларів США). Враховуючи зниження захворюваності в усіх вікових групах завдяки вакцинації дітей, економічні вигоди оцінюються як значні.

Згідно з розрахунками ВООЗ, якщо всіх дітей у 72 країнах, що розвиваються, вакцинувати 7-валентною кон'югованою вакциною, то щорічно можна було б запобігти 407 000 смертей. З огляду на високу ефективність цієї вакцини, ВООЗ вважає її включення до Національних календарів імунопрофілактики пріоритетним завданням.

Протипоказання до вакцинації проти пневмококової інфекції

Специфічних протипоказань для жодної з вакцин немає, окрім реакцій на попередню дозу вакцини. Пневмококову вакцину Pneumo23 вводять щонайменше за 10 днів до початку імуносупресивної терапії через можливість зниження рівня антитіл при її пізньому початку. Вакцинація вагітних жінок можлива лише у 3-му триместрі та не рекомендується, якщо в цьому немає крайньої необхідності.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Реакції на вакцинацію після вакцинації проти пневмококової інфекції

Місцева реакція на введення Пневмо23 можлива у 5% вакцинованих, зазвичай слабка (почервоніння, болючість) протягом 48 годин. Вакцинацію проти пневмококової інфекції можна проводити цілий рік та поєднувати в один день з будь-якими іншими вакцинами (крім БЦЖ). Ускладнення трапляються рідко: висип, біль у суглобах. У пацієнтів з ремісією тромбоцитопенічної пурпури в рідкісних випадках описані рецидиви через 2-14 днів після вакцинації протягом 2 тижнів. Дуже рідко описані анафілактичні реакції.

Пневмококова вакцина Превенар добре переноситься дітьми; досвід понад 20 мільйонів щеплень не виявив жодних серйозних ускладнень. Однак вакцина часто викликає місцеві реакції у вигляді почервоніння та набряку, підвищення температури до 38°, дратівливості, порушень сну; приблизно у 5% дітей температура підвищується понад 39°.