Шлуночкова екстрасистолія у дітей

Екстрасистолія – це позапланове, передчасне серцебиття. Це найпоширеніший тип серцевої аритмії, що зустрічається у всіх вікових групах, а також спостерігається у практично здорових людей. У дитячому віці екстрасистолічна аритмія становить 75% усіх аритмій.

Спільною рисою всіх типів екстрасистолій є їх передчасне виникнення. Інтервал сполучення (R~R) перед екстрасистолою коротший за інтервал RR синусового ритму. Тільки запис ЕКГ стравоходу може забезпечити точну місцеву діагностику екстрасистолії.

Шлуночкова екстрасистолія – це передчасне збудження щодо основного ритму, що походить від міокарда шлуночків. Шлуночкова екстрасистолія порушує правильність серцевого ритму внаслідок передчасних скорочень шлуночків, постекстрасистолічних пауз та пов'язаної з цим асинхронності збудження міокарда. Шлуночкова екстрасистолія часто гемодинамічно неефективна або супроводжується зниженням серцевого викиду. Прогноз шлуночкової екстрасистолії залежить від наявності або відсутності органічної патології серця, електрофізіологічних характеристик екстрасистолії (частоти, ступеня передчасності, локалізації), а також від здатності шлуночкової екстрасистолії негативно впливати на кровообіг – гемодинамічної ефективності шлуночкової екстрасистолії.

Епідеміологія

Частота шлуночкових екстрасистол залежить від методу їх виявлення. За допомогою ЕКГ поодинокі шлуночкові екстрасистоли виявляються у 0,8% новонароджених та 2,2% підлітків, а за допомогою холтерівського моніторингу - у 18% новонароджених та 50% підлітків без органічних захворювань серця.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини шлуночкової екстрасистолії у дітей

Причини екстрасистолії різні, але в переважній більшості випадків це нейрогенні порушення екстракардіального походження. Під впливом парасимпатичної системи змінюється проникність мембран, рівень внутрішньо- та позаклітинного калію та натрію, змінюється інтенсивність трансмембранних іонних струмів, що призводить до порушень збудливості, автоматизму, провідності з виникненням екстрасистолії. Важливим передекспозиційним фактором у генезі екстрасистолічної аритмії часто є міграція ритму між синусовим та атріовентрикулярним вузлами – наслідок ваготонії, рідше інтоксикації при органічній патології серця.

Екстрасистолія може бути результатом підвищеного автоматизму деяких клітин провідної системи поза синусовим вузлом.

Діагностичні електрокардіографічні критерії не завжди достатні для розрізнення вузлової та передсердної екстрасистолії, тому лікар має право використовувати загальний термін «надшлуночкові екстрасистолії».

Інший тип екстрасистолії – шлуночкова – довгий час вважався найпоширенішим типом порушення ритму у дітей. Але нещодавно було встановлено, що багато екстрасистол, які раніше вважалися шлуночковими, насправді є надшлуночковими з аберантним комплексом QRS. У здорових дітей частіше зустрічаються поодинокі, однофокусні, зазвичай правошлуночкові екстрасистолі. В основі цієї екстрасистолії лежить вегетативна дистонія.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми та діагностика шлуночкової екстрасистолії

У більшості випадків ідіопатична шлуночкова екстрасистолія протікає безсимптомно. Близько 15% дітей старшого віку з частою шлуночковою екстрасистолією описують «перебої» або «пропуски», «пропуски» в серцевому ритмі. До інших симптомів належать астеновегетативні скарги, що відображають порушення функції симпатичного або парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи (швидка стомлюваність, порушення сну, головні болі, раптові напади слабкості, запаморочення, погана переносимість транспорту, кардіалгія). При шлуночковій екстрасистолії, що розвивається на тлі органічної патології серця, тяжкість клінічних симптомів залежить від основного захворювання. Електрокардіографічними критеріями шлуночкової екстрасистолії є наявність передчасних скорочень шлуночків з деформованим широким комплексом QRS (більше 60 мс у дітей до 1 року, більше 90 мс у дітей від 1 року до 3 років, більше 100 мс у дітей 3-10 років, більше 120 мс у дітей старше 10 років), що різко відрізняється за морфологією від основного синусового ритму. Зубці P відсутні або інвертовані та реєструються після шлуночкового комплексу, сегмент ST та зубець G дискордантні з екстрасистолічним комплексом QRS, можливі комплекси злиття. Шлуночкові комплекси можуть бути майже не розширені або розширені незначно при шлуночковій екстрасистолії від основи високої задньонижньої гілки лівої ніжки пучка Гіса або за участю макро-реентрі вздовж ніжок пучка Гіса.

Топічна неінвазивна діагностика шлуночкової екстрасистолії на основі даних ЕКГ проводиться на основі низки алгоритмів. Правошлуночкові екстрасистолі характеризуються морфологією шлуночкового комплексу за типом блокади лівої ніжки пучка Гіса, лівошлуночкові екстрасистолі – за типом блокади правої ніжки пучка Гіса. Це правило має винятки, пов'язані з тим, що дані ЕКГ більшою мірою відображають субепікардіальні електрофізіологічні процеси, а екстрасистоли, що походять з ендокардіальних зон, можуть змінювати свою морфологію. Подолання значної відстані від ендокарда до епікарда. Найбільш несприятливими є навантаження (симпатозалежні), а також ранні та дуже ранні шлуночкові екстрасистоли, що накладаються на низхідне коліно зубця Т, його верхівку або висхідне коліно, іноді на кінець сегмента ST попереднього нормального комплексу QRS.

Враховуючи той факт, що не кожен вид екстрасистолії свідчить про вегетативну дистонію, всім пацієнтам з екстрасистолією слід проводити ЕКГ-реєстрацію у стані спокою та під навантаженням з консультацією кардіолога. У клінічній практиці екстрасистолія зазвичай виявляється випадково – під час обстеження під час респіраторного захворювання або невдовзі після нього. Очевидно, це пов'язано з гіперактивністю трофотропних апаратів у ранньому періоді рековалесценції, коли переважає вагусний тонус, на тлі зниження активності симпатоадреналових механізмів. Іноді самі діти активно скаржаться на «удари» в грудях, відзначають порушення серцевого ритму, але це більшою мірою стосується старшої вікової групи. Загалом скарги, пов'язані з екстрасистолією або проявами гемодинамічних порушень, відсутні. Такі прояви, як запаморочення, слабкість, відзначаються лише при екстрасистолічній аритмії на тлі тяжкого ураження серця з розладом загальної гемодинаміки.

Діти з екстрасистолією в структурі вегетативної дистонії пред'являють скарги традиційного характеру - підвищену стомлюваність, дратівливість, запаморочення, періодичний головний біль тощо. Аналіз анамнезу життя цих дітей показує, що 2/3 дітей з екстрасистолією мали патологію пре- та перинатального періоду. Роль вогнищ хронічної інфекції, зокрема хронічного тонзиліту, у генезі екстрасистолії, як показано в останні роки, явно перебільшена. Навіть тонзилектомія не позбавляє дітей від цієї аритмії, що підтверджує лише предиспозиційну роль цього виду патології. За своїм фізичним розвитком діти з екстрасистолією не відрізняються від своїх однолітків. Тому клінічна оцінка екстрасистолії повинна проводитися комплексно, враховуючи скарги, анамнез, стан серцево-судинної, центральної та вегетативної нервової систем.

Важливою особливістю екстрасистолії при вегетативній дистонії є зменшення частоти екстрасистол в ортостатичному положенні, під час фізичного навантаження (велоергометрія), під час проби з атропіном, що підтверджує залежність аритмії від стану парасимпатичного відділу ВНС (так звані лабільні екстрасистоли спокою). Кардіологи поділяють екстрасистолії на рідкісні (до 5 за 1 хв), середньої частоти (6-15 за 1 хв), часті (більше 15 екстрасистолічних комплексів за 1 хв). Прийнято рахувати екстрасистоли на 100 комплексів QRS; частими вважаються ті, що складають понад 10%. При використанні добового моніторингу серцевого ритму відзначається чіткий зв'язок між частотою екстрасистол та функціональними станами організму дитини - зменшення частоти екстрасистол у період максимальної активності, гри; збільшення частоти - у період відносного спокою, у глибоких стадіях сну.

У вегетативній нервовій системі, оціненій на основі традиційних критеріїв, у дітей з екстрасистолією спостерігається переважання парасимпатичного відділу – ваготонія – або дистонія з переважанням ваготонічних ознак (мармуровість шкіри, підвищене потовиділення, дифузний, почервонілий, підвищений дермографізм тощо). Ці діти часто страждають від вестибулопатії, підвищеної метеочутливості та метеотропізму. У них спостерігаються інші вісцеровегетативні прояви – нічний енурез, дискінезія жовчовивідних шляхів, гастродуоденіт.

Вегетативна реактивність у більшості випадків підвищена – гіперсимпатикотонічна. У дітей з вегетативною дистонією та екстрасистолією, як правило, недостатнє вегетативне забезпечення активності (гіпердіастолічний, асимпатикотонічний варіанти кліноортотесту реєструються у 2/3 дітей). Проведення велоергометричного навантаження підтверджує недостатність реакцій серцево-судинної системи, що проявляється збільшенням частоти пульсу при недостатньому підвищенні артеріального тиску (у здорових людей систолічний артеріальний тиск зростає пропорційно збільшенню частоти серцевих скорочень), у хворих знижена фізична працездатність та толерантність до стресу. Ці дані підтверджують функціональну недостатність ерготропних апаратів вегетативної нервової системи, що проявляється дезадаптивними реакціями симпатичного відділу.

Дослідження центральної нервової системи дітей з екстрасистолією виявляє легкі залишкові симптоми у вигляді окремих мікроорганічних ознак. Їх поєднання з гіпертензійно-гідроцефальним синдромом, діагностованим за допомогою краніограм та ехоенцефалоскопії, вказує на залишковий характер органічної церебральної недостатності, що виникла внаслідок несприятливого перебігу вагітності та пологів. Аналіз стану неспецифічних систем мозку дітей з екстрасистолією, проведений поліграфічним методом у різних функціональних станах, показує порушення функції структур лімбіко-ретикулярного комплексу, що проявляється недостатністю активуючих та переважанням деактивуючих (гальмівних) апаратів. Церебральні зміни більш виражені при правошлуночкових екстрасистолах з аберантним комплексом QRS. Локальна епілептична активність на електроенцефалограмі у пацієнтів з екстрасистолією не відзначалася.

У психологічному аспекті ця категорія пацієнтів була значною мірою схожою на дітей з артеріальною гіпотензією. Водночас тривожні та депресивні розлади при екстрасистолії були виражені значно м'якше, іпохондрична фіксація на стані власного здоров'я була меншою. Слід зазначити, що, незважаючи на емоційну лабільність та високий рівень невротизму, діти з екстрасистолією добре навчалися в школі, кількість міжособистісних конфліктів у них була значно меншою, ніж при інших видах аритмії.

Класифікація шлуночкової екстрасистолії

Шлуночкові екстрасистоли поділяються залежно від їх локалізації на правошлуночкові (найчастіше з вихідного тракту у дітей) та лівошлуночкові. За частотою виникнення шлуночкові екстрасистоли поділяються наступним чином: менше 30 за годину, 30-100 за годину, 100-600 за годину, більше 600 за годину (або до 5 за хвилину), 5-10 за хвилину, більше 10 за хвилину; або до 15 000 за 24 години та більше 15 000 за 24 години. Шлуночкові екстрасистоли з частотою виникнення більше 5 за хвилину (за даними ЕКГ) або більше 300 за годину (за даними холтерівського моніторингу) вважаються частими. Шлуночкова екстрасистолія з частотою реєстрації понад 15 000 на добу за даними холтерівського моніторингу вважається критичною з точки зору оцінки ймовірності розвитку вторинних аритмогенних змін міокарда у дітей.

За морфологією розрізняють мономорфні шлуночкові екстрасистоли (одна морфологія шлуночкового комплексу) та поліморфні (більше однієї морфології шлуночкового комплексу); за щільністю екстрасистол - поодинокі шлуночкові екстрасистоли та парні (споріднені); за періодичністю - спорадичні та регулярні; за часом виникнення та ступенем передчасності - ранні, пізні та інтерпольовані. З урахуванням циркадної репрезентації шлуночкові екстрасистоли класифікують як денні, нічні та змішані.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лікування шлуночкової екстрасистолії у дітей

Питання лікування екстрасистолії на сьогоднішній день недостатньо розроблені, вони містять багато суперечливих моментів, очевидно, через різні оцінки ступеня органічного ураження серця при екстрасистолії. Дітям зазвичай не потрібно призначати антиаритмічні препарати. Терапія повинна бути комплексною та тривалою. Питання медикаментозного лікування екстрасистолії досить детально описані в спеціальних рекомендаціях з дитячої кардіології. Основне лікування необхідно проводити за правилами терапії відповідної форми вегетативної дистонії з використанням усього арсеналу немедикаментозних засобів (голкорефлексотерапія, фізіотерапія тощо), психотропних та загальнозміцнюючих препаратів, психотерапії.

Діти зі шлуночковими екстрасистоліями, як правило, не потребують невідкладної терапії. Діти з рідкісними шлуночковими екстрасистоліями за відсутності даних про органічні захворювання серця, порушення центральної гемодинаміки лікування не потребують. Вони потребують динамічного спостереження не рідше одного разу на рік, а за наявності клінічних симптомів рекомендується холтерівський моніторинг один раз на рік. Інтервенційне лікування не показано.

При частій ідіопатичній шлуночковій екстрасистолії необхідно контролювати стан центральної гемодинаміки, зміна якої у вигляді зниження фракції викиду та збільшення розширення порожнин серця вважається показанням до інтервенційного лікування.

Медикаментозне лікування вагусзалежних шлуночкових екстрасистолій включає корекцію нейровегетативних порушень. Якщо за даними ехокардіографії виявлено ознаки діастолічної дисфункції міокарда, порушення процесу реполяризації за даними ЕКГ або стрес-тестів, рекомендується метаболічна та антиоксидантна терапія. Дітям зі шлуночковими екстрасистоліями на тлі захворювань серця показано лікування основного захворювання, корекція метаболічних порушень у міокарді, гіпокаліємії та гіпомагніємії.

Показанням до інтервенційного лікування (радіочастотної катетерної абляції) або антиаритмічної терапії (якщо радіочастотна катетерна абляція неможлива) у дітей зі шлуночковими екстрасистоліями є часта (більше 15 000 шлуночкових екстрасистол на добу) екстрасистолія, що супроводжується розвитком аритмогенної дисфункції. Важливо використовувати максимально щадний протокол радіочастотного впливу у дітей. У найближчому післяопераційному періоді рекомендується проводити контрольне ехокардіографічне дослідження, холтерівське моніторинг. Перевага при призначенні антиаритмічної терапії надається бета-адреноблокаторам, вони знижують ризик шлуночкової тахікардії та фібриляції шлуночків, не погіршують функцію міокарда при недостатності кровообігу. Підбір антиаритмічних препаратів здійснюється під контролем даних ЕКГ та холтерівського моніторингу з урахуванням доз насичення та циркадного характеру аритмії. Доцільно розраховувати максимальний терапевтичний ефект препарату з урахуванням періодів доби, в які шлуночкова екстрасистолія найбільш виражена. Винятком є препарати тривалої дії та аміодарон. За наявності в анамнезі вказівок на можливий зв'язок аритмії з інфекційним захворюванням призначається одноразовий курс лікування НПЗЗ. У разі приєднання симптомів недостатності кровообігу призначають інгібітори АПФ.

Прогноз у дітей зі шлуночковими екстрасистоліями на тлі органічного захворювання серця залежить від ефективності лікування основного захворювання та ступеня контролю аритмії. Критерії сприятливого прогнозу: мономорфна шлуночкова екстрасистолія, пригнічена фізичним навантаженням, гемодинамічно стабільна (ефективна), не пов'язана з органічним захворюванням серця.