Шлуночкова екстрасистолія у дітей

Екстрасистола - позачергове, передчасне сердечне скорочення. Це найпоширеніший вид серцевих аритмій, що зустрічається у всіх вікових групах, а також відзначається і у практично здорових людей. У дитячому віці на частку екстрасистолічної аритмії припадає 75% всіх аритмій.

Загальною ознакою всіх різновидів екстрасистолій є їх передчасне виникнення. Інтервал зчеплення (R ~ R) перед екстрасистолою коротше інтервалу RR синусового ритму. Тільки запис пищеводной ЕКГ може дати точний топічний діагноз екстрасистолії.

Шлуночкова екстрасистолія - передчасні по відношенню до основного ритму збудження, що йдуть від міокарда шлуночків. Шлуночкова екстрасистолія порушує правильність серцевого ритму через передчасність скорочень шлуночків, посгекстрасістоліческіх пауз і пов'язаної з цим асинхронність збудження міокарда. Шлуночкова екстрасистолія нерідко бувають гемодинамически неефективні або супроводжуються зниженням серцевого викиду. Прогноз шлуночкової екстрасистолії залежить від наявності або відсутності органічної патології серця, електрофізіологічних характеристик екстрасистолії (частоти, ступеня передчасність, локалізації), а також від здатності шлуночкової екстрасистолії чинити негативний вплив на кровообіг - гемодинамической ефективності шлуночкової екстрасистолії.

Епідеміологія

Частота шлуночкової екстрасистолії залежить від способу їх виявлення. При ЕКГ поодинокі шлуночковіекстрасистоли виявляють у 0,8% новонароджених і у 2,2% підлітків, а при холтерівське моніторування - у 18% новонароджених і 50% підлітків без органічних захворювань серця.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Причини шлуночкової екстрасистолії у дітей

Причини екстрасистолії різні, але в переважній більшості випадків це нейрогенні порушення, екстракардіальні походження. Під дією парасимпатичної системи змінюються проникність мембран, рівень внутрішньо-і позаклітинного калію і натрію, змінюється інтенсивність трансмембранних іонних струмів, наслідком чого і є порушення збудливості, автоматизму, провідності з виникненням екстрасистолії. Важливим предекспозіціонним фактором в генезі екстрасистолічної аритмії нерідко є міграція ритму між синусовим і передсердно-шлуночкових вузлами - наслідок ваготонии, рідше інтоксикацією при органічної патології серця.

Екстрасистолія може бути результатом підвищеного автоматизму деяких клітин провідникової системи поза синусового вузла.

Діагностичні електрокардіографічні критерії не завжди є достатніми, щоб розрізнити вузлові і передсердні екстрасистолії, тому лікар має право користуватися загальним терміном «суправентрикулярні екстрасистоли».

Інший різновид екстрасистолії - шлуночкова - довго вважалася найбільш частим видом порушення ритму у дітей. Але останнім часом встановлено, що багато екстрасистоли, які приймались раніше за шлуночкові, насправді представляють суправентрикулярні з аберрантним комплексом QRS. У здорових дітей частіше зустрічаються поодинокі однофокусні, як правило, правошлуночкові екстрасистоли. В основі цієї екстрасистолії лежить вегетативна дистонія.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Симптоми і діагностика шлуночкової екстрасистолії

У більшості випадків ідіопатична шлуночкова екстрасистолія протікає безсимптомно. Близько 15% дітей старшого віку з частою шлуночковою екстрасистолією описують «перебої» або «провали», «пропущені удари» в серцевому ритмі. Серед інших симптомів - скарги астеновегетативного характеру, що відображають дисфункцію симпатичного або парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи (швидка стомлюваність, порушення сну, головні болі, раптові напади слабкості, запаморочення, погана переносимість транспорту, кардіалгії). При шлуночкової екстрасистолії, що розвилася на тлі органічної патології серця, вираженість клінічних симптомів залежить від основного захворювання. Електрокардіографічні критерії шлуночкової екстрасистолії - наявність передчасних скорочень шлуночків з деформованим широким комплексом QRS (більше 60 мс у дітей до 1 року, більше 90 мс у дітей від 1 року до 3 років, понад 100 мс у дітей 3-10 років, більше 120 мс у дітей старше 10 років), що різко відрізняється по морфології від основного синусового ритму. Зубці Р відсутні або інвертовані і реєструються після шлуночковогокомплексу, сегмент ST і зубець Г дискордантних Екстрасистолічна комплексу QRS, можлива наявність зливних комплексів. Шлуночкові комплекси можуть бути майже не розширені або розширені незначно при шлуночкової екстрасистолії з підстави високо розташованого задненижней розгалуження лівої ніжки пучка Гіса або за участю макро-re-entry по ніжках пучка Гіса.

Топическую неінвазивну діагностику шлуночкової екстрасистолії за даними ЕКГ проводять на підставі ряду алгоритмів. Правошлуночковою екстрасистоли характеризуються морфологією шлуночковогокомплексу по типу блокади лівої ніжки пучка Гіса, лівошлуночкові - по типу блокади правої ніжки пучка Гіса. Це правило має винятки, обумовлені тим, що дані ЕКГ відображають більшою мірою субепікардіально електрофізіологічні процеси, а екстрасистоли, які виходять із зон, розташованих ендокардіальних, можуть змінювати свою морфологію. Долаючи значну відстань від ендокарда до епікарда. Найбільш несприятливі навантажувальні (сімпатозавісімие), а також ранні і сверхранние шлуночковіекстрасистолії, що накладаються на спадний коліно зубця Т, його вершину або висхідне коліно, іноді на кінець сегмента ST попереднього нормального комплексу QRS.

З огляду на той факт, що не кожен вид екстрасистолії свідчить про вегетативної дистонії, всім хворим з екстрасистолією слід проводити ЕКГ-запис в спокої і при навантаженнях з консультацією кардіолога. У клінічній практиці екстрасистолія, як правило, виявляється випадково - при огляді під час респіраторного захворювання або незабаром після нього. Мабуть, це пов'язано з гіперактивністю трофотропних апаратів в ранній період рековалесценціі, коли переважає тонус вагуса, на тлі зниження активності симпатоадреналових механізмів. Іноді діти самі активно скаржаться на «удари» в грудній клітці, відзначають порушення ритму серця, але це в більшій мірі відноситься до старшої вікової групи. В цілому скарги, пов'язані з екстрасистолією або проявами порушення гемодинаміки, відсутні. Такі прояви, як запаморочення, слабкість, відзначаються лише при екстрасистолічної аритмії на тлі важкого ураження серця з розладом загальної гемодинаміки.

Діти з екстрасистолією в структурі вегетативної дистонії скаржаться традиційного властивості - на підвищену стомлюваність, дратівливість, запаморочення, періодичний головний біль та ін. Аналіз історії життя цих дітей показує, що у 2/3 дітей з екстрасистолією відзначалася патологія пре- і перинатального періоду. Роль вогнищ хронічної інфекції, зокрема хронічного тонзиліту, в генезі екстрасистолії, як показано в останні роки, явно перебільшена. Навіть тонзилектомія не рятує дітей від цієї аритмії, що підтверджує лише предиспозиційному роль цього виду патології. За своїм фізичному розвитку діти з екстрасистолією не відрізняються від однолітків. Тому клінічна оцінка екстрасистолії повинна проводитися обов'язково комплексно, при обліку скарг, анамнезу, стану серцево-судинної, центральної і вегетативної нервової систем.

Важливою рисою екстрасистолії при вегетативної дистонії є уражень частоти екстрасистол в ортоположеніі, при фізичних навантаженнях (велоергометрія), при пробі з атропіном, що підтверджує залежність аритмії від стану парасимпатичного відділу ВНС (так звані лабільні екстрасистоли спокою). Кардіологи ділять екстрасистоли на рідкісні (до 5 в 1 хв), середньої частоти (6-15 в 1 хв), часті (більше 15 Екстрасистолічна комплексів в 1 хв). Прийнято підраховувати екстрасистоли на 100 комплексів QRS; частими вважаються які складають більше 10%. При використанні добового моніторування ритму серця відзначається чітка зв'язок частоти екстрасистол з функціональними станами дитячого організму - уражень екстрасистол в період максимальної активності, ігри; почастішання - в період відносного спокою, в глибоких стадіях сну.

У вегетативної нервової системи, що оцінюється на підставі традиційних критеріїв, у дітей з екстрасистолією відзначається переважання парасимпатичного відділу - ваготония - або є дистонія з превалюванням ваготоніческіх ознак (мармуровість шкіри, підвищене потовиділення, розлитої, червоний, підноситься дермографизм і ін.). Ці діти часто страждають вестибулопатія, підвищеної метеозалежність і метеотропностью. У них є інші вісцеровегетатівние прояви - нічний енурез, дискінезії жовчовивідних шляхів, явища гастродуоденіту.

Вегетативна реактивність у більшості випадків підвищена - гіперсімпатікотоніческая. Діти з вегетативною дистонією і екстрасистолією, як правило, мають недостатнє вегетативне забезпечення діяльності (гіпердіастоліческій, асімпатіко-тонічний варіанти кліноортопроби реєструються у 2/3 дітей). Проведення велоергометріческой навантаження підтверджує неадекватність реакцій серцево-судинної системи, що проявляється почастішанням пульсу при недостатньому підвищенні артеріального тиску (у здорових пропорційно почастішання ЧСС збільшується систолічний артеріальний тиск), у хворих знижена фізична працездатність і толерантність до навантаження. Ці дані підтверджують функціональну недостатність ерготропних апаратів вегетативної нервової системи, яка виявляється дезадаптивною реакціями симпатичного відділу.

Дослідження ЦНС дітей з екстрасистолією виявляє негрубую резидуальную симптоматику у вигляді окремих мікроорганічних знаків. Їх поєднання з гіпертензійного-гідроцефальний синдромом, діагностуються по краніограмми і ехоенцефалоскопіческі, свідчить про резидуальном характер органічної церебральної недостатності, що є результатом несприятливого перебігу вагітності, пологів. Аналіз стану неспецифічних систем головного мозку дітей з екстрасистолією, що проводиться поліграфічним методом в різних функціональних станах, показує дисфункцію структур лімбіко-ретикулярного комплексу, яка виявляється недостатністю активують і переважанням дезактивуючих (інгібіторних) апаратів. Церебральні зміни більше виражені при правошлуночкової екстрасистолах з аберрантним комплексом QRS. Локальної епілептичної активності на електроенцефалограмі у хворих з екстрасистолією не відзначено.

У психологічному аспекті ця категорія хворих була в значній мірі схожа з дітьми, що мають артеріальна гіпотензія. Разом з тим значно м'якше виражені тривожні і депресивні розлади при екстрасистолії, менше іпохондрична фіксація на стан власного здоров'я. Слід зазначити, що, незважаючи на емоційну лабільність і високий рівень нейротизму, діти з екстрасистолією добре вчилися в школі, кількість інтерперсональних конфліктів у них було значно менше, ніж при інших видах аритмій.

Класифікація шлуночкової екстрасистолії

Шлуночковіекстрасистолії поділяють в залежності від локалізації на правошлуночкові (найбільш часто у дітей з вивідного відділу) і лівошлуночкові. За частотою виникнення шлуночкової екстрасистолії поділяють наступним чином: менше 30 за годину, 30-100 на годину, 100-600 на годину, більше 600 на годину (або до 5 за хвилину), 5-10 за хвилину, більше 10 за хвилину; або до 15 000 за 24 год і більше 15 000 за 24 год. Шлуночкові екстрасистоли з частотою виникнення більше 5 за хвилину (за даними ЕКГ) або понад 300 на годину (за даними холтерівського моніторування) вважають частими. Критичними з точки зору оцінки ймовірності розвитку вторинних аритмогенних змін в міокарді у дітей прийнято вважати шлуночкова екстрасистолія з частотою реєстрації за даними холтерівського моніторування більш 15 000 за добу.

За морфології виділяють мономорфні шлуночковіекстрасистолії (одна морфологія шлуночковогокомплексу) і поліморфні (більше однієї морфології шлуночкового комплексу); по щільності екстрасистолії - одиночні шлуночковіекстрасистолії і спарені (парні); за періодичністю - спорадичні і регулярні; за часом виникнення і ступеня передчасність - ранні, пізні і інтерпольовані. З урахуванням циркадний представленості шлуночковіекстрасистолії класифікують на денну, нічну і змішану.

[13], [14], [15], [16]

Лікування шлуночкової екстрасистолії у дітей

Питання лікування екстрасистолії до теперішнього часу розроблені вкрай недостатньо, в них багато спірного, мабуть, через різну оцінки ступеня органічної зацікавленості серця при екстрасистолії. Дітям частіше не доводиться призначати антиаритмічнихзасобів. Терапія повинна бути комплексною, тривалої. Питання медикаментозного лікування екстрасистолії досить докладно викладені в спеціальних інструкціях по кардіології дитячого віку. Необхідно основне лікування проводити за правилами терапії відповідної форми вегетативної дистонії з використанням всього арсеналу немедикаментозних засобів (голкорефлексотерапія, фізіотерапія та ін.), Психотропних і загальнозміцнюючих препаратів, психотерапії.

Діти з шлуночковіекстрасистолії, як правило, не потребують невідкладної терапії. Діти з рідкісною шлуночковою екстрасистолією за відсутності даних за органічне ураження серця, порушення центральної гемодинаміки не потребують лікування. Їм необхідно динамічне спостереження не рідше 1 разу на рік, а при наявності клінічних симптомів рекомендовано проведення холтерівського моніторування 1 раз в рік. Інтервенційне лікування не показано.

При частій ідіопатичною шлуночкової екстрасистолії необхідно контролювати стан центральної гемодинаміки, зміна якої в вигляді зниження фракції викиду і наростання дилатації порожнин серця, вважають показанням до інтервенційному лікуванню.

Медикаментозне лікування вагозавісімих шлуночкових екстрасистолій включає корекцію нейровегетативних порушень. При виявленні ознак діастолічної дисфункції міокарда за даними ЕхоКГ, порушень процесу реполяризації за даними ЕКГ або стрес-тестів рекомендована метаболічна і антиоксидантний терапія. Дітям з шлуночковіекстрасистолії на тлі захворювань серця показано лікування основного захворювання, корекція метаболічних порушень в міокарді, гіпокаліємії і гіпомагніємії.

Показання до інтервенційному лікування (радіочастотної катетерной абляції) або антиаритмічної терапії (при неможливості проведення радіочастотної катетерной абляції) у дітей з шлуночковіекстрасистолії - часта (більше 15 000 шлуночкових екстрасистолій на добу) екстрасистолія, що супроводжується розвитком аритмогенной дисфункції. У дітей важливо застосовувати максимально щадний протокол радіочастотних впливів. В найближчому післяопераційному періоді рекомендують проведення контрольного ехокардіографічного дослідження, холтерівського моніторування. Перевага в призначенні антиаритмічної терапії віддають бета-блокаторів, вони знижують ризик виникнення шлуночкових тахікардії та фібриляції шлуночків, що не погіршують функцію міокарда при недостатності кровообігу. Підбір антиаритмічнихпрепаратів проводять під контролем даних ЕКГ і холтерівського моніторування з урахуванням доз насичення і циркадного характеру аритмії. Максимум терапевтичної дії препарату доцільно розраховувати з урахуванням того, в які періоди доби максимально виражена шлуночкова екстрасистолія. Виняток становлять препарати тривалої дії і аміодарон. При наявності в анамнезі вказівок на можливий зв'язок аритмії з інфекційним захворюванням одноразово проводять курс лікування НПЗП. У разі приєднання симптомів недостатності кровообігу призначають інгібітори АПФ.

Прогноз у дітей з шлуночковіекстрасистолії на тлі органічної патології серця залежить від ефективності лікування основного захворювання і ступеня контролю аритмії. Критерії сприятливого прогнозу: мономорфная шлуночкова екстрасистолія, переважна при фізичному навантаженні, гемодинамічно стабільна (ефективна), що не асоційована з органічною патологією серця.