Сучасні підходи до профілактики ожиріння

Ожиріння, що представляє патологічне збільшення маси тіла за рахунок надмірного накопичення жирової тканини, є самостійним хронічним захворюванням і разом з тим - найважливішим фактором ризику инсулинонезависимого цукрового діабету, артеріальної гіпертензії, атеросклерозу, жовчно-кам'яної хвороби та деяких злоякісних новоутворень. Докази причинно-наслідкового зв'язку ожиріння з серйозними метаболічними порушеннями і серцево-судинними захворюваннями визначають важливість цієї проблеми для сучасної охорони здоров'я і дозволяють говорити про ожиріння як серйозну загрозу громадському здоров'ю.

У всьому світі відзначається неухильне зростання поширеності ожиріння. При цьому показано, що основну роль в цьому відіграють фактори зовнішнього середовища, такі як надмірне споживання калорійної їжі, багатої жирами і легкозасвоюваними вуглеводами, хаотичний режим харчування з переважанням рясного харчування у вечірній і нічний час, низька фізична активність. Люди схильні до переїдання жирної висококалорійної їжі, оскільки така їжа смачніша за рахунок підвищеного вмісту жиророзчинних ароматичних молекул і не вимагає ретельного пережовування. Важливу роль відіграє і активне просування на ринку висококалорійних продуктів.

Існує велика кількість інструментальних методів, що дозволяють визначати вміст жирової тканини (біоелектричний імпеданс, двохенергетична рентгенологічна абсорбціометрія, визначення загального вмісту води в організмі), але їх використання в широкій клінічній практиці себе не виправдовує. Більш практичним і простим методом скринінгу на ожиріння є розрахунок індексу маси тіла (ІМТ), що відображає співвідношення між вагою і ростом (вага в кілограмах ділять на квадрат зростання в метрах):

• менше 18,5 - дефіцит маси тіла;
• 18,5-24,9 - нормальна маса тіла;
• 25-29,9 - надлишкова маса тіла;
• 30-34,9 - ожиріння I ступеня;
• 35,0-39,9 - ожиріння II ступеня;
• > 40 - ожиріння III ступеня.

Доведено, що навіть помірно підвищений ІМТ призводить до розвитку гіперглікемії, артеріальної гіпертензії і небезпечних ускладнень. У той же час визначення ІМТ являє собою досить просту маніпуляцію, яка забезпечує своєчасність профілактики цих станів. У загальній лікарській практиці рекомендовано визначати ІМТ у всіх пацієнтів з подальшим проведенням заходів щодо зниження або підтримання його нормального рівня.

Окружність талії (ОТ) також важлива в оцінці абдомінального ожиріння. Багато дослідників вважають, що цей показник відіграє навіть більшу роль в прогнозі серцево-судинних ускладнень і особливо цукрового діабету. Для абдомінального ожиріння характерно особливе відкладення жирової тканини у верхній частині тулуба в області живота.

Абдомінальне ожиріння відзначають при ВІД> 102 см для чоловіків і> 88 см для жінок (відповідно до більш жорсткими критеріями -> 94 см для чоловіків і> 80 см для жінок).

Попередження ожиріння відносять до заходів первинної профілактики, які проводять серед здорових людей. Ці заходи найбільш ефективні, коли спрямовані на все населення в цілому. Основу їх складають принципи здорового харчування. Медичним працівникам в цих заходах належить лідируюча і координуюча роль.

[1], [2], [3]

Первинна профілактика ожиріння

Первинну профілактику ожиріння необхідно проводити при генетичної і сімейної схильності, при схильності до розвитку захворювань, супутніх ожирінню (цукрового діабету 2-го типу, артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця), при наявності факторів ризику метаболічного синдрому, при ІМТ> 25 кг / м ², особливо у жінок.

Вторинна профілактика ожиріння

Вторинна профілактика також вимагає активної участі сімейних лікарів. Залучення ними дієтологів, нутриціології, ендокринологів має сприяти ранньому виявленню ожиріння і попередження його наслідків і ускладнень.

При зниженні маси тіла в осіб з надлишковою масою і ожирінням зменшується задишка при фізичному навантаженні, підвищується фізична працездатність, спостерігається гіпотензивний ефект, поліпшується настрій, працездатність, сон, що в цілому підвищує якість життя хворих. Одночасно зменшуються дисліпідемії, а при наявності цукрового діабету знижується рівень цукру в крові. Таким чином, в результаті зниження маси тіла відбувається поліпшення прогнозу життя та зниження ризику розвитку серцево-судинних захворювань.

Основою методу зниження надмірної маси тіла є збалансований по калорійності раціону харчування. Необхідно пояснити пацієнту правила збалансованого харчування як по калорійності, так і за складом. Залежно від вираженості ожиріння і з урахуванням стану пацієнта і його професійної діяльності призначається гіпокалорійная дієта на 15-30% нижче фізіологічної потреби.

Пацієнтів треба навчити розрізняти низькокалорійні, помірно калорійні і висококалорійні продукти. Продукти, що рекомендуються до споживання без обмеження, повинні забезпечити відчуття насичення (нежирні сорти м'яса, риби), задовольнити потреби в солодкому (ягоди, чай з цукрозамінників), створити відчуття наповнення шлунку (овочі). Раціон харчування слід збагачувати продуктами з липолитическими властивостями (огірок, ананаси, лимон) і збільшують термогенез (зелений чай, негазована мінеральна вода, морепродукти).

В програми по зниженню маси тіла необхідно включати не тільки дієтичну корекцію, але і обов'язкові аеробні фізичні тренування, що дозволить підвищити або зберегти якість життя пацієнтів. Найбільш ефективні втручання, спрямовані на корекцію ожиріння, включають поєднання активних консультацій з корекції харчування, дієти і вправ з поведінковими стратегіями, спрямованими на те, щоб допомогти пацієнтові придбати відповідні навички.

Тривалість і інтенсивність вправ залежить від стану серцево-судинної системи. Обов'язково обстеження пацієнта, визначення толерантності до фізичних навантажень. Найбільш доступним і простим методом фізичної активності є дозована ходьба або дозований біг у помірному темпі. При цьому особливо важлива регулярність занять, що вимагає вольових зусиль і психологічного настрою.

Показано, що фізична активність призводить до помірного підвищення енерговитрат і сприяє зміні енергетичного балансу. Але іноді фізичні навантаження при безперечній користі не дають значного зниження маси тіла, що пояснюється перерозподілом вмісту жирової маси (вона зменшується) в бік зростання м'язової маси. Однак, незважаючи на невелике загальне зниження маси тіла при підвищеній фізичній активності, зменшується кількість вісцерального жиру, що надзвичайно важливо для зниження ризику розвитку супутньої патології та поліпшення прогнозу життя огрядних хворих.

В якості первинної мети пропонується зниження маси тіла на 10% протягом 6 міс, що призводить до зменшення загальної смертності на 10%. Практично в 95% випадків не вдається на тривалий час знизити масу тіла, оскільки ожиріння сприймається багатьма пацієнтами і, на жаль, лікарями, як і раніше, як косметична, а не медична проблема. Ось чому більшість огрядних пацієнтів проводять самолікування. За даними Міжнародної групи по боротьбі з ожирінням (IOTF), кожен третій пацієнт, який страждає на ожиріння, намагається самостійно знизити масу тіла, але без істотного ефекту.

І система харчування, і фізичні навантаження потребують ретельного, добре продуманому і строго індивідуальному дозуванні. Але часто, коли лікар висловлює побажання схуднути, він не вносить конкретних рекомендацій, залишаючи побажання схуднути не більше ніж побажанням. Не до кінця усвідомлюється і те, що лікування ожиріння, як, до речі, і лікування будь-якого іншого хронічного захворювання, повинно носити безперервний характер. Тобто комплекс заходів, спрямованих на активне зменшення надлишкової маси тіла, ні в якому разі не повинен закінчуватися поверненням пацієнта до звичайного для нього і його сім'ї харчування та способу життя. Він повинен плавно переходити в комплекс заходів, спрямованих на підтримку досягнутого результату.

Обов'язкові заходи щодо профілактики ожиріння

1. Регулярна оцінка маси тіла всіх пацієнтів, визначення об'єму талії. Якщо ці показники в межах норми або знижуються, слід проінформувати пацієнта і схвалити його поведінку.
2. Оцінка характеру харчування і харчових звичок, прогностично значущих для розвитку ожиріння, яку бажано проводити всім пацієнтам незалежно від величини ІМТ.
3. Інформування пацієнтів про шкоду надмірної маси тіла, особливо про ризик розвитку серцево-судинних захворювань.
4. Пацієнтам з ІМТ вище 30 необхідно рекомендувати зниження маси тіла до 27 і нижче як довгострокову мету. При цьому зниження маси тіла має становити не більше 0,5-1 кг в тиждень. Якщо зміни харчування недостатньо ефективні, рекомендується введення низькокалорійної дієти.
5. Постійне спостереження і підтримка пацієнта під час лікування ожиріння. Бажано щотижня або хоча б раз на два тижні повторно вимірювати ІМТ, перевіряти щоденник харчування, висловлювати пацієнтові схвалення і заохочення, спостерігати за збільшенням рухової активності і фізичних навантажень.

Перелік тем для обговорення з пацієнтами з метою успішного зміни харчової поведінки

1. Ведення харчового щоденника.
2. Зниження маси тіла - зміна стилю життя на довгий термін.
3. Зміна харчових звичок.
4. Роль фізичної активності в лікуванні ожиріння і способи її підвищення.
5. Аналіз ситуацій, що провокують переїдання, і пошук шляхів їх усунення.
6. Чому так важливо планувати меню на день.
7. Як правильно читати етикетки на продуктах.
8. Вплив стресу і негативних емоцій на апетит.
9. Їжа як спосіб боротьби з негативними емоціями, пошук альтернативних шляхів для боротьби з ними.
10. Уміння володіти почуттями та емоціями.

Для вторинної профілактики і лікування ожиріння перспективна медикаментозна терапія. Лікування ожиріння є не менш складне завдання, ніж лікування будь-якого іншого хронічного захворювання. Успіх при цьому багато в чому визначається завзятістю в досягненні мети не тільки самого хворого, але й лікаря. Основне завдання - це поступова зміна неправильного способу життя пацієнта, виправлення порушеного харчового стеореотіпа, зниження домінуючої ролі харчової мотивації, ліквідація неправильних зв'язків між емоційним дискомфортом і прийомом їжі.

Вторинна профілактика ожиріння: медикаментозні засоби

Медикаментозна терапія показана при ІМТ> 30 кг / м2, якщо ефективність зміни способу життя протягом 3 міс. Недостатня, а також при ІМТ> 27 кг / м2 в поєднанні з факторами ризику (цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, дисліпідемія), якщо протягом 3 міс. Відсутній позитивний вплив зміни стилю життя на масу тіла пацієнтів. Фармакотерапія дозволяє підвищити прихильність до немедикаментозного лікування, досягати більш ефективного зниження маси тіла і втримати знижену масу тіла протягом тривалого періоду. Схуднення вирішує цілий ряд проблем, наявних у огрядного хворого, в тому числі зменшує потребу в застосуванні лікарських засобів, антигіпертензивних, гіполіпідемічних і протидіабетичних.

Основні вимоги до лікарських препаратів, які використовуються для лікування ожиріння наступні: препарат повинен бути раніше вивчений в експерименті, мати відомий склад і механізм дії, бути ефективним при пероральному прийомі і безпечним при тривалому застосуванні без ефекту звикання. Необхідно знати як позитивні, так і негативні властивості препаратів, що призначаються для зниження маси тіла, і джерелом такої інформації повинні бути не рекламні проспекти, а багатоцентрові рандомізовані дослідження.

Для зниження маси тіла використовують лікарські препарати, що впливають на всмоктування в кишечнику жирів (орлістат) і діючі через ЦНС. Однак після закінчення прийому цих препаратів маса тіла повертається до вихідної, якщо не дотримуватися низькокалорійну дієту.

Орлістат може привести до помірного зниження ваги, яке може зберігатися протягом щонайменше 2 років при продовженні прийому препарату. Однак дані по ефективності і безпеки тривалого (більше 2 років) застосування препаратів відсутні, у зв'язку з чим рекомендується використовувати фармакологічне лікування ожиріння тільки як частина програми, що включає дії, спрямовані на зміну способу життя.

Хірургічні втручання

Доведено ефективність хірургічних втручань, таких як вертикальна гастропластика стрічкою, регульована пластика шлунка стрічкою, що дозволяє домогтися значного зниження ваги (від 28 кг до 40 кг) у пацієнтів з ожирінням III ступеня. Подібні втручання слід використовувати тільки у пацієнтів з ожирінням III ступеня, а також при ожирінні II ступеня при наявності щонайменше одного захворювання, пов'язаного з ожирінням.

Труднощі полягають не стільки в зниженні маси тіла, скільки в підтримці досягнутого результату протягом тривалого часу. Нерідко, добившись успіху в зниженні маси тіла, через деякий час пацієнти знову набирають вагу, причому іноді це повторюється неодноразово.

Рекомендації ВООЗ щодо профілактики ожиріння включають ведення щоденника здорового способу життя для людей з факторами ризику. У щоденнику рекомендується фіксувати динаміку зміни основних показників (АТ, ІМТ, ОТ, рівень глюкози і холестерину крові), повсякденне фізичну активність, характер харчування. Ведення щоденника дисциплінує і сприяє модифікації способу життя з метою попередження ожиріння.

Багато лікарів судять про ефективність того чи іншого методу лікування тільки за кількістю скинутих кілограмів за якийсь відрізок часу і вважають метод тим більш ефективним, ніж більше кілограмів за тиждень (два тижні, місяць, три місяці і т. Д.) Він дозволяє скинути.

Однак про ефективність того чи іншого методу лікування ожиріння має сенс говорити тільки в тому випадку, якщо він максимально зберігає якість життя і переноситься більшістю пацієнтів, якщо навіть тривале його застосування не супроводжується погіршенням здоров'я, а його по-щоденну відтворення не викликає великих незручностей і труднощів .

Усвідомлення того, що ожиріння, мабуть, як ніяке інше захворювання, має яскраво виражений сімейний характер, відкриває перед медициною нові можливості щодо його профілактики та лікування, а також з профілактики та лікування захворювань, причинно пов'язаних з ожирінням. Дійсно, заходи, спрямовані на лікування ожиріння у одних членів сім'ї, одночасно будуть заходами профілактики наростання надлишкової маси тіла у інших членів сім'ї. Обумовлено це тим, що методи лікування ожиріння базуються на тих же принципах, що і заходи його профілактики. У зв'язку з цим медичного персоналу в роботі з хворими на ожиріння і з членами їх сімей необхідно враховувати наступні моменти:

• наявність ожиріння у одних членів сім'ї значно підвищує ймовірність його розвитку у інших членів сім'ї;
• лікування ожиріння є необхідним компонентом лікування захворювань, причинно з ним пов'язаних (артеріальна гіпертонія, ішемічна хвороба серця, цукровий діабет);
• як для лікування ожиріння, так і для його профілактики необхідно, щоб харчування було раціональним, а спосіб життя посильно більш активним;
• заходи, спрямовані як на лікування ожиріння, так і на його профілактику, в тому чи іншому вигляді повинні стосуватися всіх членів сім'ї і носити безперервний характер.

Ожиріння не можна вилікувати без участі, активної співпраці і взаєморозуміння між лікарем і пацієнтом, тому для досягнення хорошого ефекту просто необхідно, щоб пацієнти правильно розуміли лікаря, логіку і обгрунтованість тих чи інших рекомендацій.

Таким чином, сьогодні очевидно, що тільки помірне і поетапне зниження маси тіла, усунення чинників ризику і / або компенсація пов'язаних з ожирінням захворювань, індивідуалізація профілактики і терапії на тлі комплексного підходу, що включає нефармакологические і фармакологічні методи, дозволять добитися довгострокових результатів і запобігти рецидивам.

Проф. А. Н. Корж. Сучасні підходи до профілактики ожиріння // Міжнародний медичний журнал - №3 - 2012