Системні порушення при хворобах печінки

Захворювання печінки часто виявляються загальними симптомами і порушеннями.

Ціркулятроние порушення

Артеріальна гіпотензія при прогресуванні печінкової недостатності може сприяти порушенню функції нирок. Патогенез гипердинамического кровообігу (збільшення хвилинного обсягу серця і частоти серцевих скорочень) і гіпотензії, які розвиваються при прогресуванні печінкової недостатності або цирозі печінки, до кінця не ясний. Однак ці порушення можуть бути викликані периферичної артеріальної вазодилатацией. Специфічні порушення кровообігу в печінці (наприклад, синдром Бадда-Кіарі).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Ендокринні порушення

Непереносимість глюкози, гиперинсулинизм, резистентність до інсуліну і гіперглюкагонемія часто спостерігаються у пацієнтів з цирозом печінки; підвищення рівня інсуліну відображає швидше зниження темпів його розпаду в печінці, ніж підвищення секреції, тоді як зворотне більш характерно для гіперглюкагонеміі. Зміни показників функції щитовидної залози швидше відображають порушення обміну гормонів щитовидної залози в печінці і порушення зв'язування гормонів з білками плазми крові, ніж порушення функції самої щитовидної залози.

Хронічні захворювання печінки зазвичай викликають порушення менструального циклу і фертильності. У чоловіків з цирозом печінки, особливо які страждають на алкоголізм, часто спостерігаються гипогонадизм (включаючи атрофію яєчок, еректильну дисфункцію, зниження сперматогенезу) і фемінізація (гінекомастія, жіночність). Біохімічні механізми цих змін не цілком зрозумілі. Резерв гонадотропіну гіпоталамо-гіпофізарної системи часто знижений. Рівень циркулюючого в крові тестостерону знижений головним чином через зменшення синтезу, але також і через збільшену периферичної конверсії в естрогени. Рівень естрогенів, крім естрадіолу, зазвичай підвищений, але взаємозв'язок між естрогенеміей і фемінізації досить складна. Ці порушення більш виражені при алкогольної хвороби печінки, ніж при цирозі іншої етіології. Передбачається, що причиною цих змін є безпосередньо алкоголь, а не захворювання печінки. Доведено, що сам алкоголь токсичний щодо яєчок.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Гематологічні порушення

Анемія характерна для пацієнтів із захворюваннями печінки. Цьому сприяють кровотечі, дефіцит фолієвої кислоти, гемоліз, пригнічення гемопоезу алкоголем і прямий вплив хронічного захворювання печінки. Лейкопенія і тромбоцитопенія часто поєднуються зі спленомегалією при прогресуванні портальної гіпертензії.

Характерні порушення коагуляції, механізм їх виникнення складний. Гепатоцеллюлярная дисфункція і знижена абсорбція вітаміну К порушують синтез в печінці факторів згортання. Залежно від змін показників ПВ або MHO і вираженості гепатоцелюлярної дисфункції може бути різна реакція на парентеральневведення фітонадіона (вітамін K 5-10 мг один раз на добу протягом 2-3 днів. Тромбоцитопенія, діссемі-лося раніше внутрішньосудинне згортання і рівень фібриногену також впливають на гемостаз у більшості пацієнтів.

Ниркові і електролітні порушення

Часто виникають ниркові і електролітні порушення, особливо у пацієнтів з асцитом.

Гіпокаліємія може бути результатом втрати калію з сечею через підвищення в крові альдостерону, затримки нирками іонів амонію в обмін на калій, вторинного ниркового тубулярного ацидозу або терапії діуретиками. Лікування включає призначення препаратів калію хлориду і калійзберігаючихдіуретиків.

Гипонатриемия звичайна навіть при збереженні Na-утримує функції нирки; як правило, гіпонатріємія спостерігається при прогресуючих гепатоцелюлярних порушеннях і важко коригується. Більшою мірою це пов'язано з відносним надлишком води, ніж із загальними втратами натрію; має значення і зниження вмісту калію. Можуть бути ефективними обмеження рідини і прийом препаратів калію; використання діуретиків, що збільшують кліренс вільної води, є спірним. Внутрішньовенне введення сольових розчинів показано тільки при вираженій гіпонатріємії, що викликає пароксизми, або якщо є підозра на повне виснаження натрію; цього слід уникати у пацієнтів з цирозом печінки з затримкою рідини, так як це погіршує перебіг асциту і тільки тимчасово підвищує рівень натрію в сироватці крові.

Прогресуюча печінкова недостатність може змінити кислотно-лужний баланс, зазвичай приводячи до метаболічного алкалозу. Концентрація сечовини крові, як правило, низька через порушеного синтезу печінкою; шлунково-кишкові кровотечі пов'язані більшою мірою з збільшенням ентеральної навантаження, ніж з погіршенням функції нирок. В останньому випадку нормальна концентрація креатиніну підтверджує нормальну ниркову функцію.

Ниркова недостатність при захворюваннях печінки може відображати рідкісні порушення, які безпосередньо зачіпають і нирки, і печінка (наприклад, отруєння чотирьоххлористим вуглецем); циркуляторні порушення зі зменшенням ниркової перфузії з видимим гострим тубулярним некрозом або без; або функціональну ниркову недостатність, часто звану Гепаторенальний синдромом. Гепаторенальний синдром проявляється прогресуючою олигурией і азотемією при відсутності структурних пошкоджень нирки; це зазвичай зустрічається у пацієнтів з фульмінантний гепатитом або прогресуючим цирозом печінки з асцитом. В механізм патогенезу, ймовірно, втягується виражена вазодилатація артеріальних судин внутрішніх органів, що призводить до зменшення ефективного артеріального кровотоку. Відбувається зниження нейрогенной або гуморальної регуляції ренокортікального кровотоку, що приводить до зниження клубочкової фільтрації. Низька концентрація натрію в сечі і незмінений сечовий осад зазвичай відрізняють його від тубулярного некрозу, але цей стан складно відрізнити від преренальної азотемии; в сумнівних випадках можна оцінити нирковий відповідь на водне навантаження. Як встановлено, ниркова недостатність в результаті гепаторенального синдрому зазвичай швидко прогресує, призводячи до летального результату (гепаторенальний синдром 1-го типу), проте деякі випадки більш сприятливі, зі стабільним перебігом ниркової недостатності (2-й тип). Трансплантація печінки є єдиним методом лікування пацієнтів з Гепаторенальний синдромом 1-го типу; трансюгулярное внутрипеченочное портосистемного шунтування (TIPS) і застосування вазоконстрикторів демонструють обнадійливі результати, але вимагають більшої кількості спостережень.

Безсимптомний перебіг при змінених результатах лабораторних досліджень

Оскільки амінотрансферази і лужна фосфатаза включені в протокол рутинного лабораторного дослідження, зміни часто спостерігаються у пацієнтів без ознак або симптомів захворювання печінки. У таких випадках лікар повинен отримати інформацію про можливе токсичний вплив на печінку, в тому числі про вживання алкоголю; рецептурних і безрецептурних лікарських препаратів, препаратів рослинного походження і домашніх засобів; про експозицію виробничим або іншим хімічною речовиною. Помірні підвищення рівнів АЛТ або ACT (<2 рази верхньої межі норми) вимагають тільки повторного дослідження; вони зустрічаються приблизно в 1/3 випадків. Якщо зміни спостерігаються в інших лабораторних тестах і вони значні або зберігаються при повторному дослідженні, необхідно подальше обстеження.

При підвищенні рівня амінотрансфераз необхідно виключити жировий гепатоз, підозри на який нерідко виникають при клінічному дослідженні. Якщо жировий гепатоз виключається, має бути проведено скринінгове обстеження на гепатити В і С. Пацієнти старше 40 років повинні бути обстежені на гемохроматоз; пацієнти молодше 30 років - на хворобу Вільсона. Більшість пацієнтів, особливо молоді або жінки середнього віку, повинні бути обстежені на аутоімунні захворювання. Певні групи пацієнтів (групи ризику) повинні бути обстежені на малярію і шистосомоз. Якщо в подібних випадках результати негативні, показано дослідження з метою виявлення недостатності a-антитрипсину. Якщо причина не встановлена, рекомендується біопсія печінки.

При безсимптомному ізольованому підвищенні рівня лужної фосфатази необхідно підтвердити печінковий походження цього явища (це підтверджують підвищені рівні 5'-нуклеотидази або гаммаглутамілтранспептідази). Якщо підтверджується наявність печінкової патології, показано інструментальне обстеження печінки, зазвичай з використанням ультрасонографії або магнітно-резонансної холангіопанкреатографії. Якщо ніяких структурних порушень не визначається, можна думати про внутрішньопечінкового холестазу і припустити токсичну дію лікарських препаратів або гепатотронних отрут. Потребують уточнення інфільтративні зміни і метастази в печінку (наприклад, рак товстої кишки).

У жінок необхідно визначення антимітохондріальні антитіл. Постійні незрозумілі підвищення показників або підозра на внутрішньопечінковий холестаз є показанням до біопсії печінки.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]