Системні порушення при хворобах печінки

Захворювання печінки часто проявляються загальними симптомами та порушеннями.

Порушення кровообігу

Артеріальна гіпотензія з прогресуючою печінковою недостатністю може сприяти дисфункції нирок. Патогенез гіпердинамічного кровообігу (збільшення серцевого викиду та частоти серцевих скорочень) та артеріальної гіпотензії, що розвиваються при прогресуючій печінковій недостатності або цирозі печінки, до кінця не вивчений. Однак ці порушення можуть бути спричинені периферичною артеріальною вазодилатацією. Специфічні порушення кровообігу в печінці (наприклад, синдром Бадда-Кіарі).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ендокринні розлади

Непереносимість глюкози, гіперінсулінізм, інсулінорезистентність та гіперглюкагонемія є поширеними у пацієнтів з цирозом; підвищений рівень інсуліну відображає зниження швидкості розпаду інсуліну в печінці, а не збільшення секреції, тоді як протилежне більш типово для гіперглюкагонемії. Зміни параметрів функції щитовидної залози відображають порушення метаболізму гормонів щитовидної залози в печінці та порушення зв'язування гормонів з білками плазми, а не порушення функції самої щитовидної залози.

Хронічне захворювання печінки часто спричиняє порушення менструального циклу та фертильності. Чоловіки з цирозом, особливо ті, хто страждає на алкоголізм, часто мають гіпогонадизм (включаючи атрофію яєчок, еректильну дисфункцію, зниження сперматогенезу) та фемінізацію (гінекомастію, ефімінозність). Біохімічні механізми цих змін недостатньо вивчені. Резерв гонадотропінів у гіпоталамо-гіпофізарній системі часто знижений. Рівень тестостерону в крові знижується головним чином через зниження синтезу, але також через збільшення периферичного перетворення на естрогени. Рівень естрогенів, крім естрадіолу, зазвичай підвищений, але зв'язок між естрогенемією та фемінізацією є складним. Ці порушення більш виражені при алкогольному захворюванні печінки, ніж при цирозі іншої етіології. Вважається, що причиною цих змін є сам алкоголь, а не захворювання печінки. Було показано, що сам алкоголь є токсичним для яєчок.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Гематологічні розлади

Анемія є поширеним явищем у пацієнтів із захворюваннями печінки. Їй сприяють кровотечі, дефіцит фолатів, гемоліз, пригнічення кровотворення, викликане алкоголем, та прямий вплив хронічного захворювання печінки. Лейкопенія та тромбоцитопенія часто пов'язані зі спленомегалією в міру прогресування портальної гіпертензії.

Характерні порушення згортання крові, механізм їх виникнення складний. Гепатоцитарна дисфункція та зниження всмоктування вітаміну К порушують синтез факторів згортання крові в печінці. Залежно від змін значень ПТ або МНО та тяжкості гепатоцитарної дисфункції може спостерігатися різна реакція на парентеральне введення фітонадіону (вітамін К 5-10 мг один раз на день протягом 2-3 днів). Тромбоцитопенія, дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові та рівень фібриногену також впливають на гемостаз у більшості пацієнтів.

Порушення ниркової функції та електролітного балансу

Порушення функції нирок та електролітного балансу є поширеними, особливо у пацієнтів з асцитом.

Гіпокаліємія може бути наслідком втрати калію з сечею через підвищений рівень альдостерону в крові, затримки іонів амонію нирками в обмін на калій, вторинного канальцевого ацидозу нирок або терапії діуретиками. Лікування включає хлорид калію та калійзберігаючі діуретики.

Гіпонатріємія є поширеним явищем, навіть якщо збережена функція нирок, що затримує натрій; гіпонатріємія зазвичай спостерігається при запущених гепатоцелюлярних захворюваннях і її важко виправити. Вона зумовлена відносним надлишком води, а не загальними втратами натрію; також важливим є виснаження калію. Обмеження рідини та додавання калію можуть бути ефективними; застосування діуретиків, які збільшують кліренс вільної води, є суперечливим. Внутрішньовенне введення фізіологічного розчину показано лише тоді, коли гіпонатріємія достатньо важка, щоб викликати пароксизми, або якщо є підозра на загальне виснаження натрію; його слід уникати пацієнтам з цирозом із затримкою рідини, оскільки це погіршує асцит і лише тимчасово підвищує рівень натрію в сироватці крові.

Прогресуюча печінкова недостатність може змінити кислотно-лужний баланс, що зазвичай призводить до метаболічного алкалозу. Концентрація сечовини в крові зазвичай низька через порушення печінкового синтезу; шлунково-кишкова кровотеча пов'язана зі збільшенням кишкового навантаження, а не з погіршенням функції нирок. В останньому випадку нормальна концентрація креатиніну підтверджує нормальну функцію нирок.

Ниркова недостатність при захворюваннях печінки може відображати рідкісні захворювання, які безпосередньо впливають як на нирки, так і на печінку (наприклад, отруєння чотирихлористим вуглецем); недостатність кровообігу зі зниженням ниркової перфузії, з видимим гострим канальцевим некрозом або без нього; або функціональну ниркову недостатність, яку часто називають гепаторенальним синдромом. Гепаторенальний синдром складається з прогресуючої олігурії та азотемії за відсутності структурного пошкодження нирок; він зазвичай виникає у пацієнтів з фульмінантним гепатитом або прогресуючим цирозом з асцитом. Механізм, ймовірно, включає виражену вазодилатацію чернечних артеріальних судин, що призводить до зниження ефективного артеріального кровотоку. Спостерігається зниження нейрогенної або гуморальної регуляції ренокортикального кровотоку, що призводить до зниження клубочкової фільтрації. Низька концентрація натрію в сечі та нормальний осад сечі зазвичай відрізняють його від канальцевого некрозу, але цей стан важко диференціювати від преренальної азотемії; у сумнівних випадках можна оцінити реакцію нирок на навантаження рідиною. Ниркова недостатність, спричинена гепаторенальним синдромом, зазвичай швидко прогресує та призводить до летального результату (гепаторенальний синдром 1 типу), але деякі випадки є більш сприятливими, зі стабільною нирковою недостатністю (2 тип). Трансплантація печінки є єдиним методом лікування пацієнтів з гепаторенальным синдромом 1 типу; трансюгулярне внутрішньопечінкове портосистемне шунтування (TIPS) та вазоконстриктори показали обнадійливі результати, але потребують подальшого спостереження.

Безсимптомний перебіг зі зміненими результатами лабораторних аналізів

Оскільки амінотрансферази та лужна фосфатаза є рутинними лабораторними тестами, відхилення часто спостерігаються у пацієнтів без ознак або симптомів захворювання печінки. У таких випадках лікар повинен отримати інформацію про можливі токсичні ефекти для печінки, включаючи вживання алкоголю; використання рецептурних та безрецептурних ліків, рослинних продуктів та домашніх засобів; а також вплив промислових або інших хімічних речовин. Помірне підвищення рівня АЛТ або АСТ (<2 рази від верхньої межі норми) вимагає лише повторного тестування; воно зустрічається приблизно в третині випадків. Якщо відхилення виявляються в інших лабораторних тестах і є значними або зберігаються при повторному тестуванні, необхідне подальше обстеження.

Якщо рівень амінотрансфераз підвищений, слід виключити жирову хворобу печінки, яку часто підозрюють при клінічному обстеженні. Якщо жирова хвороба печінки виключена, слід провести скринінг на гепатит B та C. Пацієнтам старше 40 років слід пройти обстеження на гемохроматоз; пацієнтам віком до 30 років – на хворобу Вільсона. Більшість пацієнтів, особливо молодих або жінок середнього віку, слід обстежити на аутоімунні захворювання. Певним групам пацієнтів (групам ризику) слід пройти обстеження на малярію та шистосомоз. Якщо результати в таких випадках негативні, показано тестування на дефіцит альфа-антитрипсину. Якщо причина не встановлена, рекомендується біопсія печінки.

У разі безсимптомного ізольованого підвищення лужної фосфатази необхідно підтвердити печінкове походження цього явища (це підтверджується підвищеним рівнем 5'-нуклеотидази або гамма-глутамілтранспептидази). Якщо наявність патології печінки підтверджена, показано інструментальне дослідження печінки, зазвичай за допомогою ультразвукового дослідження або магнітно-резонансної холангіопанкреатографії. Якщо структурних аномалій не виявлено, можна розглянути внутрішньопечінковий холестаз та припустити токсичну дію ліків або гепатотоксичних отрут. Інфільтративні зміни та метастази в печінку (наприклад, рак товстої кишки) потребують уточнення.

У жінок необхідне визначення антимітохондріальних антитіл. Постійне нез'ясовне підвищення показників або підозра на внутрішньопечінковий холестаз є показаннями до біопсії печінки.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]