Трахома

Трахома – специфічне, контактно-передається хронічне інфекційне, зазвичай двостороннє, запалення кон'юнктиви ока, що виражається її дифузною інфільтрацією з утворенням фолікулів (зерен), їх дегенерацією, розпадом та подальшим рубцюванням.

Епідеміологія

Наразі трахома вражає близько 400 мільйонів людей у світі, і від 4 до 5 мільйонів людей втратили зір через трахому. Вона зустрічається переважно в Африці, на Близькому Сході, в Азії, Центральній та Південній Америці, особливо в районах з перенаселеністю та поганими санітарними умовами.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини трахоми

Збудником трахоми є Chlamydia trachoma A, B, C, відкрита в 1907 році Провазеком і Хальберштадтером. Хламідії є облігатними внутрішньоклітинними паразитами. Трахома передається з ока в око через забруднені руки або спільні предмети (рушник). Мухи також відіграють важливу роль у передачі інфекції.

Інкубаційний період трахоми триває від 5 до 12 днів. Основною суттю захворювання кон'юнктиви при трахомі є утворення фолікулів та інфільтрація, характерною особливістю є неминучий розвиток рубців на кон'юнктиві в місці інфільтрації та фолікулів для типової трахоми. Зникнення інфільтрату та перетворення фолікулів на рубцеву тканину завершують трахому. Трахома вражає лише кон'юнктиву ока та не локалізується на інших слизових оболонках. В експериментальному дослідженні трахоми на тваринах не вдалося отримати типову трахому на кон'юнктиві навіть людиноподібних мавп.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми трахоми

Трахома має хронічний перебіг. Зазвичай починається непомітно, з ледь помітних слизисто-гнійних виділень з кон'юнктивальної порожнини, іноді супроводжується свербінням, світлобоязню, сльозотечею, псевдоптозом (через набряк повік). Процес зазвичай двосторонній, більш виражений на кон'юнктиві верхньої перехідної складки верхньої повіки.

Симптоми варіюються залежно від ступеня інфільтрації, наявності зерен і сосочків, а також супутніх ускладнень. Однак, перебіг трахоми можна розділити на 4 стадії.

Трахома характеризується поширенням процесу на рогівку. У поверхневому шарі верхнього краю (лімбі) рогівки з'являються дрібні точкові інфільтрати, до яких підходять тонкі петлі кон'юнктивальних судин. У цьому випадку у пацієнтів спостерігається сльозотеча, світлобоязнь, блефароспазм. Початкові ознаки трахоми рогівки можуть проявлятися вже на самих ранніх стадіях, що має велике значення в діагностиці. Часто, особливо при ранньому лікуванні, ураження рогівки трахомою може обмежитися цим. Потім інфільтрати розсмоктуються, очі заспокоюються, але мережа тонких поверхневих судин залишається на все життя.

У більш важких випадках може з'явитися низка нових інфільтратів, але нижче місця, де розрослися судини. Інфільтрати можуть поширюватися вниз по краю рогівки, зливатися один з одним, утворюючи таким чином дифузне поверхневе помутніння рогівки, яке пронизане судинами. Епітелій рогівки над помутнінням стає нерівним і шорстким. Таке поверхневе судинне запалення рогівки називається паннусом (від грецького pannus - "завіса").

Зазвичай паннус, спускаючись вниз по рогівці, досягає її центру та різко обривається, але може поширюватися далі на всю рогівку. Ступінь інфільтрації рогівки та розвиток судин у ній при панусі дуже різні. Розрізняють 2 форми паннусу: тонкий паннус, при якому спостерігається незначна та ледь виражена васкуляризована інфільтрація рогівки; судинний паннус, при якому рогівка, через значну інфільтрацію та велику кількість новоутворених судин, набуває вигляду м'ясистих розростань і тому також називається «саркоматозним паннусом».

Трахоматозний паннус виникає на будь-якій стадії трахоми, незалежно від тяжкості та поширеності процесу в кон'юнктиві. Трахоматозний паннус може виникати через уражену кон'юнктиву повік з ротовою оболонкою або в результаті поширення процесу з кон'юнктиви очного яблука на рогівку. Трахоматозний паннус, залежно від його поширеності, характеру та ступеня змін рогівки, знижує зір. Паннус має високу схильність до рецидивування. Пошкодження рогівки є майже постійним супутником трахоми та служить важливою диференціально-діагностичною ознакою, особливо на початковій стадії, коли немає ознак рубцювання. Тому при підозрі на трахому верхню частину лімба слід дуже ретельно дослідити за допомогою лупи.

Як уже зазначалося, у більшості випадків трахома починається непомітно та розвивається поступово та повільно. Часто пацієнти, не відчуваючи особливих страждань, довго не звертаються за медичною допомогою, не знаючи, чим їм загрожує хвороба в майбутньому. Водночас хворі є джерелом інфекції для оточуючих. Часто такі пацієнти звертаються за допомогою лише тоді, коли у них з'являються гнійні виділення з очей або коли вони починають втрачати зір.

Пацієнти, які звертаються за допомогою на самому початку захворювання, коли можна побачити початкові форми трахоми, описані вище, скаржаться на відчуття стороннього тіла в оці, жар, печіння, появу слизових виділень вранці та склеєних вій.

Натомість деякі пацієнти, незважаючи на наявність ознак цвітіння трахоми та навіть запущеного рубцевого процесу, не відчувають жодних неприємних відчуттів. Цих пацієнтів виявляють під час профілактичних оглядів певних груп населення, особливо школярів, оскільки трахома у дітей зазвичай протікає набагато легше, ніж у дорослих. Питання про можливість гострого початку трахоми, коли захворювання починається з гострих запальних явищ за наявності світлобоязні, сльозотечі, різкого болю та великої кількості гнійного виділення, є спірним; потім усі ці гострі явища зникають, а на перший план виходять фолікули та інфільтрація, тобто ознаки першої стадії трахоми. Далі захворювання протікає у своїй звичайній хронічній формі. Ряд вчених категорично заперечує можливість гострої трахоми, вважаючи, що в цих випадках до звичайної трахоми приєднується якась супутня інфекція (бацили Коха-Вількса, дуже поширені при трахомі, пневмококи тощо).

Стадії

Перша стадія трахоми в початковій фазі має виражену інфільтрацію слизової оболонки повік та розвиток фолікулів лише в перехідних складках: при розвиненій формі дифузна інфільтрація та фолікули поширюються на хрящ, особливо на верхню повіку. Всі явища поступово наростають, але ознаки рубцювання повністю відсутні. Перша стадія трахоми може існувати місяцями, роками.

Друга стадія трахоми – це подальший розвиток зрілих соковитих фолікулів, схожих на несвіжу малину; панус та інфільтрати в рогівці; поява окремих рубців на кон'юнктиві внаслідок некрозу фолікулів. Однак на цій стадії явища гіпертрофії переважають над явищами рубцювання; хворі на цій стадії є найбільш небезпечними як джерело нових інфекцій, оскільки перезрілі фолікули легко покриваються, а їх вміст витікає. З поступовим зменшенням запалення (гіперемія, інфільтрація фолікулів) та збільшенням рубцювання процес трахоматозного утворення переходить у третю стадію.

Третя стадія трахоми – поширене рубцювання кон’юнктиви з поєднанням залишкової запальної інфільтрації та фолікулів. У рубцево зміненій кон’юнктиві ще видно окремі ділянки почервоніння та інфільтрації. Третя стадія трахоми триває тривалий час і часто може супроводжуватися загостреннями запального процесу та ускладненнями. На цій стадії наслідки трахоми вже дають про себе знати.

Четверта стадія трахоми – це остаточне рубцювання кон'юнктиви без запальних процесів: гіперемії та видимої інфільтрації. Кон'юнктива має вигляд білуватої, сухожильної поверхні, оскільки вона повністю або частково заміщена рубцевою тканиною у вигляді сітки та дрібних штрихів. Четверта (рубцювання) стадія трахоми визначає клінічне одужання (але наявність глибокої інфільтрації не завжди легко виключити). Ця стадія трахоми не є заразною, на відміну від перших трьох, які можуть тривати роками.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ускладнення і наслідки

Наслідки трахоми різноманітні. Заміщення інфільтратів та фолікулів сполучною тканиною призводить до рубцевого переродження кон'юнктиви, внаслідок чого перехідні складки вкорочуються; склепіння зменшуються або руйнуються, що обмежує рух очного яблука. При відтягуванні повіки, особливо нижньої, можна помітити, як кон'юнктива розтягується у вигляді вертикальних складок (симблефарон).

Рубцева зміна товщини хряща та кон'юнктиви призводить до скорочення і, як наслідок, до жолобоподібного викривлення хряща, що згодом викликає виворот повік. При цьому війковий край повіки, звернений до рогівки, постійно подразнює та травмує її.

Поряд з інверсією, а іноді й самостійно, виникає трихіаз – неправильне положення вій. Вії – всі або частина їх – при морганні спрямовані до очного яблука, натираючи рогівку, викликаючи подразнення. Розвиток трихіазу пов’язаний з поширенням трахоми на край повіки, коли запальний інфільтрат заміщується сполучною тканиною, а рубці порушують правильне положення волосяних фолікулів. Рубцеве утворення краю повік також призводить до закриття вивідних проток мейболічних залоз, їх кістозного розтягнення та потовщення хряща.

При поширеному рубцюванні кон'юнктиви відбувається відмирання її залозистого апарату, закриття вивідних протоків слізних залоз, зменшення або припинення зволоження кон'юнктиви та рогівки, зниження їх чутливості, різке порушення обмінних процесів. В результаті на кон'юнктиві з'являються окремі матово-білі сухі бляшки; такі ж бляшки утворюються на рогівці, її епітелій потовщується, зроговіє та набуває характеру епідермісу. Рогівка стає каламутною, непрозорою, а зір різко знижується. Такий стан називається глибоким паренхіматозним ксерозом.

Перебіг хронічного трахоматозу може ускладнюватися гострими запальними процесами в кон'юнктиві, рогівці та слізних органах.

Гострий інфекційний кон'юнктивіт є поширеним ускладненням трахоми та викликається такими мікроорганізмами, як паличка Коха-Вікса, пневмокок та гонокок.

Інфекції, що накладаються на трахоматозний процес, посилюють його перебіг і змінюють картину трахоми, створюючи труднощі в її діагностиці. Ускладнення трахоми гострим кон'юнктивітом сприяє поширенню трахоми та становить велику небезпеку для рогівки.

Важким ускладненням трахоми є виразки рогівки. У деяких випадках це типова виразка трахоми, в інших випадках виразка розвивається на деякій відстані від неї на будь-якій ділянці рогівки. Виразки можуть поширюватися в ширину та глибину та іноді призводять до перфорації рогівки на місці виразки, згодом утворюючи щільну непрозору лейкому, що викликає різке зниження зору та часто сліпоту. Розвитку виразок сприяє тертя вій об рогівку та виворіт повік, що часто трапляється при трахомі.

Часто при трахомі виникає хронічне запалення слізного мішка, внаслідок чого порушується відтік слізної рідини з кон'юнктивального мішка в носову порожнину та розвивається панічний кон'юнктивіт. Це негативно впливає на перебіг трахоми.

Перебіг трахоми тривалий. Він триває місяцями, роками, іноді все життя. Загальний стан організму та його реактивність мають першочергове значення в перебігу трахоми. Трахома стає більш стійкою та важко піддається лікуванню у тих, хто страждає на такі загальні захворювання, як туберкульоз, скрофульоз, малярія та глистяні інвазії. Загальні захворювання, знижуючи реактивність організму, посилюють перебіг трахоми.

У дітей трахома протікає легше та менш помітно. Саме у дітей частіше спостерігаються випадки спонтанного загоєння без особливо важких змін кон'юнктиви.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Діагностика трахоми

Діагноз трахоми ґрунтується на характерній клінічній картині та даних лабораторних досліджень, таких як переважання поліморфноядерних лейкоцитів у зіскрібках кон'юнктиви, виявлення внутрішньоносових включень (тілець Провазека-Гальберштадтера) в епітеліальних клітинах зіскрібків кон'юнктиви та виявлення хламідійних частинок у зіскрібках кон'юнктиви методом імунофлуоресценції з використанням моноклональних антитіл.

[ 21 ]

Лікування трахоми

Хіміотерапія полягає у тривалому місцевому та загальному застосуванні антибіотиків і сульфаніламідів, які діють на збудника трахоми та ліквідують супутню бактеріальну флору. При трахомі використовуються два методи лікування: безперервний та періодичний.

Безперервне лікування трахоми включає введення місцевих антибіотичних мазей (1% тетрациклінова, 0,5% еритроміцинова мазь) 3 рази на день протягом 2 місяців та сульфаніламідів (5% етазольна мазь, 10% розчин сульфацилу натрію) 3 рази на день протягом 1,5 місяців.

При інтермітуючому лікуванні трахоми рекомендується використовувати антибіотики пролонгованої дії (дибіоміцин, дитетрациклін, диметилхлортетрапіклін) у вигляді 1% мазі 2 рази 5 днів поспіль щомісяця протягом 6 місяців. Антибіотики та сульфаніламіди призначають перорально при тяжких формах трахоми протягом 1 тижня (тетрациклін, еритроміцин 250 мг 4 рази на день, доксициклін 1,5 мг/кг 1 раз на день). Рідко, не більше 2-3 разів протягом курсу лікування антибіотиками та сульфаніламідами, проводять видавлювання фолікулів. Видавлюють трахоматозні зерна. Для видавлювання використовують пінцет Беллармінова. При рясних виділеннях та виразці рогівки видавлювання готують як перед операцією. Хірург одягає окуляри, щоб виділення з очей пацієнта не потрапляли йому в очі. Проводиться анестезія - дворазове закапування 0,5% розчину дикаїну або 1 мл 1% розчину новокаїну в кон'юнктивальну порожнину. Після зціджування очі промивають розчином перманганату калію (1:5000) та наносять антибіотичну мазь. Такий вид лікування трахоми називається комбінованим. Він є найефективнішим.

Успіх лікування трахоми залежить від раннього розпізнавання захворювання, своєчасного початку та активності лікування з урахуванням загального стану та індивідуальних особливостей пацієнта з трахомою.

Основні завдання, з якими стикається лікар під час лікування трахоми, полягають у наступному:

• зробити інфекційну трахому з виділеннями неінфекційною;
• якомога швидше перевести активну стадію трахоми в регресивну;
• обмежити процес рубцювання;
• запобігають розвитку ускладнень, особливо на рогівці;
• підвищити захисні сили організму.

Трахома поширюється там, де низька санітарна культура населення; поширенню хвороби сприяють також несприятливі соціально-економічні умови. Тому в комплексі профілактичних заходів боротьби з трахомою важливе значення має активна санітарно-просвітницька робота.