Травма очного яблука

Закрита травма очного яблука часто визначається як тупа травма. Корнеосклеральной оболонки очного яблука залишаються інтактними, проте можуть бути внутріочні пошкодження.

Відкрита травма очного яблука має на увазі наявність проникаючої рани рогівки пли склери.

Контузія очного яблука - закрите пошкодження в результаті тупої травми. Пошкодження може локалізуватися в місці додатка ранить предмета або й віддаленому сегменті.

Розрив очного яблука - проникаюча рана, обумовлена тупою травмою. Очне яблуко розривається в найбільш слабкою точці, яка може бути не на місці впливу.

Поранення очного яблука - рана, викликана гострим предметом в місці впливу.

Поверхнева рана очного яблука - наскрізне поранення, викликане гострим предметом.

Проникаюче поранення очного яблука - одинична рана, зазвичай викликається гострим предметом, без рани виходу. Така рана може супроводжуватися наявністю стороннього тіла.

Перфорація (наскрізне поранення) складається з двох полнослойних ран, одна з яких - вхід, інша - вихід. Зазвичай викликається ранить предметом з високою швидкістю впливу.

[1],

Тупа травма очного яблука

Найчастішими причинами тупої травми є удари тенісними м'ячами, гумками від багажних візків, пробками від шампанського. Найбільш важкою вважається тупа травма з передньо-задньої компресією і одночасним розширенням в екваторіальному напрямку, обумовленим короткочасним, але значним збільшенням внутрішньоочного тиску. Хоча подібний вплив, перш за все, пом'якшується иридо-кришталикової діафрагмою і склоподібним тілом, ураження може бути в віддаленому місці, наприклад в задньому полюсі. Ступінь внутрішньоочного пошкодження залежить від тяжкості травми і з невідомих причин в значній мірі сконцентрована як в передньому, так і в задньому відділі. Крім наявних інтраокулярних ушкоджень тупа травма небезпечна віддаленими ускладненнями, тому обов'язково необхідно спостереження в динаміці.

[2], [3], [4]

Пошкодження очного яблука в передньому сегменті

1. Ерозія рогівки є порушенням епітеліального шару, офарблює флуорссценном. Якщо вона розташована в проекції зіниці, зір може значно знизитися. Це досить хворобливий стан зазвичай лікують циклоплегія для забезпечення комфорту і призначенням антибактеріальної мазі. Хоча в минулому стандартним лікуванням було використання пов'язки, в даний час очевидно, що без пов'язки рогівка заживає швидше і безболісно.
2. Набряк рогівки може розвинутися вдруге при локальної або дифузійної дисфункції рогівкового ендотелію. Він зазвичай поєднується зі складками десцеметовой мембрани і потовщенням строми, які вирішуються спонтанно.
3. Гіфема (крововилив в передню камеру) - часте ускладнення. Джерелом крововиливу є судини райдужки або циліарного тіла. Еритроцити осідають вниз, формуючи рівень рідини, величина якого повинна бути виміряна і зареєстрована. Зазвичай травматична гифема безпечна і короткочасна, по вимагає щоденного спостереження, поки не вирішиться спонтанно. Безпосереднім ризиком є вторинне кровотеча, зазвичай більш виражене, ніж первинна гифема, яке може виникнути в будь-який час протягом тижня після початкової травми (частіше протягом перших 24 годин). Основна мета лікування - профілактика вторинного крововиливу, контроль підвищення внутрішньоочного тиску і запобігання можливих ускладнень. Перорально призначають транексановую кислоту в дозі 25 мг / кг 3 рази на день і антибіотики. Є різні думки, але безсумнівна необхідність підтримки мідріазу за допомогою атропіну, щоб запобігти подальшому кровотеча. Госпіталізація бажана на кілька днів для контролю внутрішньоочного тиску, при підвищенні якого призначають лікування, що сприяє запобіганню вторинної имбибиции рогівки кров'ю. При травматичному увеіте призначають місце стероїди і мидриатики.
4. Райдужна оболонка може мати структурні і / або функціональні порушення.
   • зіницю. Важка контузія часто супроводжується тимчасовим міодом, обумовленим відкладенням пігменту па передній капсулі кришталика (кільце Vossius), яке відповідає розміру вузької зіниці. Пошкодження сфінктера райдужки призводить до травматичного мідріазом, який є постійним: зіниця на світло реагує мляво або не реагує, знижена або відсутня акомодація;
   • ірідодіаліз - відрив райдужки від циліарного тіла біля кореня. При цьому зіницю зазвичай має D-подібну форму, а діаліз виглядає як темна двоопуклої область біля лімба. Ірідодіаліз може бути безсимптомним, якщо дефект закритий верхньою повікою; якщо він розташований в просвіті очної щілини, супроводжується монокулярной диплопией і ефектом сліпучого світла, іноді потрібно хірургічне відновлення дефекту. Травматична анірідія (ірідодіаліз на 360) зустрічається вкрай рідко;
   • цилиарное тіло може реагувати на важку тупу травму тимчасовим припиненням секреції водянистої вологи (циліарного шок), що призводить до гіпотонії. Розриви, які доходять до середини циліарного тіла (рецесія кута), пов'язані з ризиком розвитку вторинної глаукоми.
5. кришталик
   • катаракта є частим наслідком тупої травми. Передбачуваний механізм включає як травматичне пошкодження самих волокон кришталика, так і розрив капсули кришталика з проникненням рідини всередину, гидратацией волокон кришталика і як наслідок - його помутніння. Помутніння під передньою капсулою кришталика в формі кільця може розташовуватися в проекції кільця Vossius. Часто помутніння розвивається під задньою капсулою в кортикальних шарах вздовж задніх швів ( «розсточная» катаракта), яка може згодом зникати, залишатиметься стабільною або прогресувати з віком. Хірургічне лікування необхідно при вираженому помутнінні;
   • підвивих кришталика може бути наслідком розриву підтримує зв'язкового апарату. Полвивіхнутий кришталик зазвичай зміщується в напрямку непошкодженою цинновой зв'язки; якщо кришталик зміщується назад, передня камера поглиблюється в місці розриву цинновой зв'язки. Край сублюксірованного кришталика може бути видно при мідріаз, а райдужка тремтить при русі очей (Ірідоденез). Сублюксація викликає в проекції зіниці часткову афакією, що може привести до монокулярной диплопии; на додаток до цього через зсув кришталика може з'явитися кришталикових астигматизм;
   • дислокація при розриві подокон війкового паска на 360 рідкісна, і кришталик при цьому може бути зміщений в склоподібне тіло або в передню камеру.
6. Розрив очного яблука виникає в результаті важкої тупої травми. Розрив зазвичай локалізується в передньому відділі, в проекції шлеммова каналу, з випаданням інтраокулярних структур, наприклад кришталика, райдужки, циліарного тіла і склоподібного тіла. Іноді розрив буває в задньому відділі (прихований) з невеликими видимими ушкодженнями переднього одягла. Клінічно прихований розрив слід підозрювати при асиметрії глибини передньої камери і зниженні внутрішньоочного тиску в травмованому оці. Принципи ушивання склеральний розривів описані далі.

[5], [6]

Пошкодження в задньому відділі очного яблука

1. Задня відшарування скловидного тіла може бути пов'язана з крововиливом в склоподібне тіло. Клітини пігменту у вигляді «тютюнового пилу» і можуть перебувати в передніх відділах склоподібного тіла.
2. Струс сітківки має на увазі струс сенсорної частини сітківки, що призводить до її облаковідние набряку у вигляді ділянки сіруватого кольору. Струс зазвичай викликає зміни в скроневих квадрантах очного дна, іноді в макуле, тоді говорять про симптом «вишневої кісточки». Прогноз при неважких випадках хороший, зі спонтанним дозволом без ускладнень протягом 6 тижнів. Виражене пошкодження макули може поєднуватися з крововиливом в сітківку. Віддалені посттравматичні зміни: прогресуюча пігментна дистрофія і формування макулярного розриву.
3. Розрив хоріоідеї включає власне хориоидею. Мембрану Бруха і пігментний епітелій. Розрив може бути прямим або опосередкованим. Прямі розриви локалізуються в передньому відділі на стороні впливу і розташовуються паралельно «зубчастої» лінії, а непрямі локалізуються напроти місця впливу. Свіжий розрив в ряді випадків буває частково замаскований субретінальной крововиливом, який може прориватися через внутрішню мембрану з подальшим крововиливом під гіплоідную мембрану або в склоподібне тіло. Через певний час після розсмоктування крові з'являється біла вертикальна смуга оголеною склери в формі півмісяця, часто з залученням макули або з оголенням диска зорового нерва. У разі пошкодження макули прогноз по зору поганий. Рідкісне пізніше ускладнення - вторинна неоваскуляризация хоріоідеї, що може привести до крововиливу, рубцювання і погіршення зору.
4. Розриви сітківки, які можуть викликати її відшарування, діляться на 3 основних типи:
   • відрив сітківки, викликаний тракцией нееластичного склоподібного тіла уздовж його заснування. Можливий відрив підстави склоподібного тіла викликає поява симптому «ручки кошика», що включає частину війкового епітелію, «зубчастої» лінії і прилеглої до пий сітківки, під яку вклинюється прилегле склоподібне тіло. Травматичний розрив може статися в будь-якому секторі, але частіше - в верхненосовом, можливо тому, що вплив травматичного фактора частіше відбувається в ніжнетемпоральном напрямку. Хоча розриви виникають під час травми, відшарування сітківки зазвичай розвивається через кілька місяців. Процес буває уповільненим при интактном склоподібному тілі;
   • екваторіальний розрив зустрічається рідше і обумовлений прямою травмою сітківки в місці поранення склери. Іноді такі розриви можуть захоплювати більше одного сегмента (гігантські розриви);
   • макулярної розрив може статися як під час травми, так і у віддаленому періоді як результат струсу сітківки.
5. Зоровий нерв
   • оптична нейропатія - рідкісне, по серйозне ускладнення, що викликає значне зниження зору, обумовлене контузіонние травмами голови, особливо чола. Вважається, що подібний вплив передає ударну хвилю до каналу зорового нерва, пошкоджуючи його. Як правило, на початку диск зорового нерва і очне дно в цілому інтактні. Тільки об'єктивні дослідження показують з'являються зміни диска. Ні лікування стероїдами, ні хірургічна декомпресія оптичного каналу не запобігають розвитку атрофії зорового нерки протягом 3-4 тижнів;
   • відрив зорового нерва - рідкісне ускладнення і зазвичай відбувається, коли ранящий об'єкт впроваджується між очним яблуком і стінкою орбіти, зміщуючи очей. Визначальним механізмом є раптове критичне обертання пли зміщення очного яблука вперед. Розрив може бути ізольованим або в поєднанні з іншими ушкодженнями очі або орбіти. При офтальмоскопії видно поглиблення на місці головки зорового нерва, відірваного від місця її прикріплення. Лікування не показано: прогноз по зору залежить від того, чи є розрив частковим або повним.

[7]

Пошкодження очного яблука, не пов'язані з нещасним випадком

При наявності у дітей молодше 2 років ушкоджень, не пов'язаних з нещасним випадком, потрібно припустити факт фізичного насильства над дитиною (синдром «заколисати немовля»). Цей синдром можна запідозрити при наявності характерних офтальмологічних симптомів і відсутності альтернативного їх пояснення. Діагноз необхідно обговорювати за участю педіатра (лікарні дитячого профілю повинні мати групу з вивчення фактів насильства над дітьми). Пошкодження можуть бути викликані сильним укачиванием, але ретельна експертиза може виявити також ознаки травматичних впливів. Вважається, що пошкодження мозку є результатом гіпоксії і ішемії внаслідок апное частіше, ніж при стисненні або ударі.

1. Виявляються часто дратівливістю, сонливістю і блювотою, яку спочатку неточно діагностують як гастроентерит або іншу інфекцію, тому не фіксують наявність пошкодження.
2. Системні порушення: субдуральна гематома і пошкодження голови від переломів черепа до забиття м'яких тканин. Багато з залишилися в живих пацієнтів мають неврологічну патологію.
3. Очні порушення численні і варіабельні.

Ретинальном крововилив (одностороннє або двостороннє) є найчастішим ознакою. Крововилив зазвичай зачіпає різні шари сітківки і найбільш очевидно в задньому полюсі, хоча часто поширюється і на периферію.

• Періокулярного синці і субкон'юнктивальний крововилив.
• Низькі зорові функції і аферентні зрачковие дефекти.
• Втрата зору відбувається приблизно у 20% постраждалих в результаті, як правило, пошкодження мозку.

[8], [9], [10]

Проникаюча травма очного яблука

Проникаючі поранення зустрічаються в 3 рази частіше у чоловіків, ніж у жінок, причому в молодому віці. Найбільш поширені причини - напад, нещасні випадки в побуті, спортивна травма. Тяжкість пошкодження визначається розміром ранить об'єкта, його швидкістю під час впливу і матеріалом об'єкта. Гострі предмети, наприклад ножі, викликають добре адаптуються рани очного яблука. Однак ступінь тяжкості травми, викликаної чужорідним тілом, визначається його кінетичної енергією. Наприклад, нуля з пневматичної рушниці великого розміру, хоча і переміщається відносно повільно, має високу кінетичну енергію і може таким чином заподіяти значні інтраокулярні пошкодження. Навпаки, стрімкий фрагмент шрапнелі має низьку масу і тому викличе добре адаптується розрив з меншою кількістю внутрішньоочних ушкоджень, ніж кулі з пневматичного пістолета.

Вкрай важливо враховувати фактор впровадження інфекції при проникаючих пораненнях. Ендофтальміт або панофтальмит часто більш серйозні, ніж первісне поранення, і навіть можуть призвести до втрати ока.

Тракційна відшарування сітківки

Тракційна відшарування сітківки може бути вторинною після випадання склоподібного тіла в рану і гемофтальма, який стимулює фибробластическую проліферацію в напрямку защемленого склоподібного тіла. Подальше скорочення таких мембран веде до натягнення і скручування периферичних відділів сітківки в місці фіксації склоподібного тіла і в підсумку - до тракционной відшарування сітківки.

Тактика

Початкова оцінка повинна бути виконана в наступному порядку:

• Визначення характеру і ступеня будь-яких загрожують життю проблем.
• Анамнез пошкодження, включаючи обставини, час і ранящий об'єкт.
• Повне дослідження обох очей і орбіт.

Спеціальні дослідження

• прості рентгенограми показані при підозрі на стороннє тіло;
• КТ переважно простий рентгенографії до діагностики і локалізації внутрішньоочних сторонніх тіл. Це дослідження також цінно при визначенні цілісності внутрішньочерепних, лицьових і внутрішньоочних структур;
• ехографія може допомогти в діагностиці внутрішньоочних сторонніх тіл, розрив очного яблука, супрахоріоідальное крововилив

ЯМР протипоказаний при наявності металевих внутрішньоочних чужорідних тіл і відшарування сітківки. Вона також допомагає при плануванні хірургічного лікування, наприклад щодо розміщення інфузіоіних портів під час вітректомії або необхідності дренування супрахоріондального крововиливи;

• електрофізіологічні дослідження необхідні для оцінки збереження сітківки. Особливо якщо після травми минув певний час і є підозра на наявність внутрішньоочного стороннього тіла.

Принципи первинної обробки

Методика первинної обробки залежить від серйозності рани і супутніх ускладненні, наприклад обмеження райдужки, спорожнення передньої камери, пошкодження внутрішньоочних структур.

1. Рогівкові рани малого розміру зі збереженою передньою камерою не вимагають ушивання, оскільки вони часто загоюються спонтанно або при покритті м'якою контактною лінзою.
2. Рогівкові рани середнього розміру зазвичай вимагають ушивання, особливо якщо передня камера - дрібна або середньої глибини. Якщо розрив зачіпає лімб, важливо оголити прилеглу склеру і продовжити ушивання рани на склери. Дрібна передня камера може відновитися самостійно, коли рогівка буде ушита. Якщо цього не відбулося, слід відновити камеру збалансованим сольовим розчином. Після операції контактна лінза може бути використана як бандаж протягом декількох днів для гарантії збереження глибокої передньої камери.
3. Рогівкові рани з випаданням райдужки. Лікування залежить від протяжності і ступеня обмеження.
   • Невелику частину райдужки, ущербною короткий час, репетирують на місце і звужують зіницю введенням в камеру ацетілхолііа.
   • Великі обмеження випала частини райдужки повинні бути посічені, особливо якщо тривалість обмеження була кілька днів або райдужка здається нежиттєздатною, так як можливий ризик розвитку ендофтальміту.
4. Рогівкові поранення з пошкодженням кришталика обробляють ушиванием рани і видаленням кришталика методом факоемульсифікації або вітреотома. Останній метод кращий, якщо є ушкодження склоподібного тіла. Первинна імплантація інтраокулярної лінзи сприяє кращим функціональним результатами і низькому відсотку подальших ускладнень.
5. Склеральний рани переднього відділу, обмежені місцями прикріплення прямих м'язів (тобто наперед від спіралі Tillaux і також «зубчастої» лінії) мають кращий прогноз, ніж поранення, розташовані ззаду. Рана склери переднього сегмента може поєднуватися з серйозними ускладненнями типу ірідоціліарной випадання і обмеження склоподібного тіла. Обмеження, якщо правильно його не оброблені, може закінчитися в подальшому вітреоретинальну тракцией і відшаруванням сітківки. Кожне втручання повинно супроводжуватися репозицією випала життєздатною увеальной тканини, резекцією випав склоподібного тіла і ушиванням рани.

Целюлозні тампони не слід використовувати для видалення склоподібного тіла через небезпеку провокації вітреальной тракції.

6. Склеральний рани заднього відділу часто поєднуються з розривами сітківки, за винятком поверхневих ран. Рану склери виявляють і вшивають, просуваючись спереду назад. Іноді виникає необхідність в профілактичних цілях впливати на ретінальнин розрив.

Під час обробки дуже важливо не надавати надмірного тиску на око і виключити тракцию для запобігання або мінімізації втрати внутрішньоочного вмісту.

Мета вторинної обробки

Якщо необхідно, вторинну обробку при травмі заднього сегмента зазвичай виконують через 10-14 днів після первинної. Це гавкає час не тільки для загоєнні ран, а й для розвитку задньої відшарування скловидного тіла, що полегшує виконання вітректоміі. Основні цілі вторинної обробки:

• Прибрати помутніння середовищ, такі як катаракта і гемофтальм, для поліпшення зору.
• Стабілізувати порушені внтреоретінальние взаємини для запобігання віддалених ускладнень типу тракційної відшарування сітківки.