Травми шийного відділу хребта: причини, симптоми, діагностика, лікування

Травми шийного відділу хребта становлять приблизно 19% усіх травм хребта. Але порівняно з травмами грудних хребців вони трапляються у співвідношенні 1:2, а поперекового – 1:4. Інвалідність та смертність від травм шийного відділу хребта все ще високі. Смертність від цих травм становить 44,3-35,5%.

Найчастіше травмуються шийні хребці V та VI. На цей рівень припадає 27-28% усіх травм шийних хребців.

Серед травм хребта особливе місце займають вивихи, переломи-вивихи та переломи шийного відділу хребта. Це пояснюється тим, що травми шийного відділу хребта досить часто поєднуються з травмами проксимального відділу спинного мозку, який безпосередньо переходить у стовбур мозку.

Часто у постраждалих цієї категорії, які успішно пройшли гострий період травми, згодом розвиваються вторинні зміщення або збільшення первинної, раніше невирішеної деформації. Спостереження показують, що у багатьох постраждалих, навіть за умови своєчасного вправлення вивиху чи перелому-вивиху, своєчасного та правильного лікування проникаючого перелому, згодом досить часто розвиваються ускладнення, які пояснюються ураженням міжхребцевих дисків та задньо-зовнішніх міжхребцевих синовіальних суглобів. Навіть прості забої голови без видимих пошкоджень шийного відділу хребта дуже часто тягнуть за собою виникнення важких дегенеративних змін у шийних міжхребцевих дисках.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини травм шийного відділу хребта

Найчастіше травми шийного відділу хребта трапляються внаслідок непрямого насильства.

Основними механізмами насильства, що спричиняють пошкодження передньої частини хребта, є розгинання, згинання, згинально-обертальне згинання та стиснення.

Важливість та роль сили розгинання у виникненні травми шийного відділу хребта донедавна недооцінювалися.

Згинальні та згинально-ротаційні механізми насильства тягнуть за собою виникнення вивихів, підвивихів, переломів вивихів та переломів. Компресійний тип насильства спричиняє виникнення розтрощених компресійних переломів тіл хребців з пошкодженням сусідніх міжхребцевих дисків.

Вивихи та переломи, як і травлення, супроводжуються розривом зв'язкового апарату та вважаються нестабільними.

Осколково-ускользкі компресійні переломи, хоча й класифікуються як стабільні травми, часто викликають парез і параліч через зміщення заднього фрагмента пошкодженого тіла хребця у бік спинномозкового каналу.

Відомо, що при травмах шийного відділу хребта іноді достатньо одного незграбного повороту шиї та голови, щоб спричинити раптову смерть. Зазначені особливості травм шийного відділу хребта змушують якомога швидше усувати наявні зміщення та надійно іммобілізувати пошкоджену ділянку хребта. Мабуть, цих міркувань дотримуються ті, хто є прихильниками ранньої внутрішньої хірургічної фіксації пошкодженої ділянки шийних хребців.

Надання допомоги постраждалим з травмами шийного відділу хребта вимагає певних особливих умов. Вкрай бажано, щоб ця допомога була терміновою. Необхідно, щоб її надавала команда спеціалістів, що складається з хірурга-травматолога, який володіє технікою хірургічних втручань на хребті та його вмісті, анестезіолога, невролога та нейрохірурга.

Якщо потрібне хірургічне втручання при травмах шийного відділу хребта, найкращим методом знеболення є ендотрахеальна анестезія. Страх пошкодження спинного мозку під час інтубації є перебільшеним та необґрунтованим. За умови обережності та надійної фіксації голови інтубацію легко виконати та вона безпечна для потерпілого.

Втрата свідомості потерпілого, розслаблення м'язів та свобода маніпуляцій для хірурга дозволяють повноцінно провести необхідне втручання, а контрольоване дихання – впоратися з можливими порушеннями дихання в цих випадках.

При лікуванні травм шийного відділу хребта використовуються як неоперативні, так і оперативні методи лікування. Захоплення лише консервативними або, навпаки, лише оперативними методами лікування є неправильним. Мистецтво хірурга-травматолога полягає в умінні вибрати єдино правильний метод лікування з існуючих, який буде корисним для потерпілого.

Анатомічні та функціональні особливості шийного відділу хребта

Тяжкість травми шийного відділу хребта визначається анатомічними та функціональними особливостями цієї ділянки. Надзвичайно важливі анатомічні структури зосереджені в невеликій ділянці шиї, порушення нормальної функції яких робить життєдіяльність людини неможливою.

З огляду на те, що комплекс найбільших і найважливіших судинних і нервових утворень, а також серединні утворення шиї розташовані спереду та зовні хребта, не дивно, що хірургічні доступи до нього донедавна обмежувалися задньою частиною. Не меншою мірою цьому сприяла складність будови фасції шиї. Тіла хребців і глибокі м'язи шиї покриті превертебральною (сходовою) фасцією. Крім зазначених утворень, ця фасція оточує сходові м'язи та діафрагмальний нерв.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Розриви та розриви зв'язок

Ізольовані розриви та розриви зв'язок найчастіше є результатом непрямого насильства. Вони можуть виникати при раптових, некоординованих рухах без контролю м'язів шиї. Проявляються локальним болем, обмеженням рухливості. Іноді біль може іррадіювати вздовж хребта. При підозрі на розрив або розрив зв'язок діагноз стає достовірним лише після максимально педантичного та ретельного аналізу рентгенівських знімків та виключення більш важких травм хребта. Цю обставину слід особливо підкреслити, оскільки більш важкі травми хребта часто проявляються під виглядом пошкодження зв'язок.

Лікування обмежується тимчасовим спокоєм та відносною іммобілізацією, новокаїновими блокадами (0,25-0,5% розчин новокаїну), фізіотерапією та щадними лікувальними вправами. Залежно від професії та віку потерпілого, працездатність відновлюється через 1,5-6 тижнів. Більш масивне пошкодження зв'язкового апарату зазвичай не виникає ізольовано та поєднується з більш важким пошкодженням скелета хребта. У цих випадках тактика лікування диктується пошкодженням скелета хребта, що виникло.

Розриви міжхребцевих дисків

Найчастіше розриви міжхребцевих дисків трапляються у людей середнього віку, міжхребцеві диски яких зазнали часткових вікових дегенеративних змін. Однак гострі розриви шийних міжхребцевих дисків ми спостерігали у людей віком 15-27 років. Основним механізмом насильства є непряма травма. У наших спостереженнях гострі розриви шийних міжхребцевих дисків траплялися при піднятті відносно невеликих ваг та вимушених рухах у ділянці шиї.

Симптоми гострих розривів шийних міжхребцевих дисків дуже різноманітні. Залежно від рівня розриву, локалізації розриву фіброзного кільця та ступеня випадання пульпозного ядра, клінічні прояви варіюються від локального болю під час руху, кашлю, чхання, більш сильного болю "стріляючого" характеру при вимушеному положенні голови та шиї, значного обмеження їх рухливості до тяжких корінцевих та спінальних уражень аж до тетраплегії.

У діагностиці гострих розривів міжхребцевих дисків шийного відділу хребта слід використовувати комплексне клінічне та рентгенологічне обстеження за участю ортопеда-травматолога та невролога. Уточнення детального анамнезу з особливою увагою до стану шиї є абсолютно необхідним. Окрім максимально педантичного ортопедичного обстеження, за показаннями необхідна спинномозкова пункція з дослідженням прохідності субарахноїдальних просторів та складу спинномозкової рідини. Часто простих оглядових спондилограм недостатньо. Крім того, у цих випадках слід використовувати функціональну та контрастну спондилограми.

Наскільки мінливими є симптоми гострих розривів шийних міжхребцевих дисків, настільки різноманітними та різноманітними є методи та методики їх лікування. Залежно від характеру симптомів використовуються різні комплекси лікування – від найпростішої короткочасної іммобілізації до хірургічних втручань на диску та тілах хребців. Оскільки першопричиною клінічних симптомів є розрив міжхребцевого диска, основними в будь-якому комплексі є ортопедичні маніпуляції. Тільки поєднання ортопедичних маніпуляцій з фізіотерапією та медикаментозним лікуванням дозволяє розраховувати на сприятливий терапевтичний ефект.

Лікування травм шийного відділу хребта

Найпростіші ортопедичні маніпуляції включають розвантаження та розтягування хребта.

Розвантаження хребта здійснюється шляхом іммобілізації шийного відділу хребта простим гіпсом (наприклад, коміра Шанца) або знімними ортопедичними корсетами. Під час накладання корсета шийний відділ хребта слід трохи розгинати, а голові надати зручне для пацієнта положення. Немає потреби намагатися усунути передній згин, якщо він є звичним і зручним для пацієнта. Іноді доцільно накласти корсет з опорою на плечі та акцентом на потилицю та область підборіддя.

У низки пацієнтів може спостерігатися хороший ефект від використання напівжорсткого корсета, такого як комір Шанца, який поєднує елементи розвантаження та теплового впливу. Для виготовлення такого коміра беруть товстий еластичний картон і вирізають його за формою шиї. Його краї спереду закруглені та мають трохи меншу висоту, ніж ззаду. Картон обгортають шаром білої вати та марлі. До передніх країв коміра пришивають марлеві зав'язки. Пацієнт носить комір постійно протягом 24 годин і знімає його лише для туалету. Якщо спочатку пацієнти відчувають певний дискомфорт, то через кілька днів, звикнувши до коміра та отримавши полегшення, вони охоче використовують мм. Через 3-6 тижнів біль зазвичай минає.

Розтягування шийного відділу хребта проводиться за допомогою петлі Гліссона або в положенні лежачи на похилій площині, або в положенні сидячи. Краще виконувати періодичну розтяжку з гантелями вагою 4-6 кг протягом 3-6-12 хвилин. Час розтяжки та вага визначаються відчуттями пацієнта. Посилення болю або інші неприємні відчуття є сигналом до зменшення ваги або припинення розтяжки. Час розтяжки слід поступово збільшувати, а вагу збільшувати. Такі сеанси розтяжки повторюються щодня та тривають 3-5-15 днів залежно від досягнутого ефекту.

Медикаментозне лікування травми шийного відділу хребта полягає у введенні великих доз протиревматичних препаратів та вітамінів групи В і С: вітаміну В1 – у вигляді 5% розчину по 1 мл, вітаміну В12 – 200-500 мг внутрішньом’язово 1-2 рази на день, вітаміну В2 – 0,012 г 3-4 рази на день, вітаміну С – 0,05-0,3 г 3 рази на день per os. Нікотинова кислота може бути корисною по 0,025 г 3 рази на день.

Різні види теплових фізіотерапевтичних процедур за відсутності загальних протипоказань мають безсумнівний ефект. Хороший знеболювальний ефект відзначається при електрофорезі новокаїну.

Ефективними є внутрішньошкірні та паравертебральні новокаїнові (5-15 мл 0,5% розчину новокаїну) блокади.

Для зняття гострого болю у деяких пацієнтів дуже корисні внутрішньодискові блокади з введенням 0,5-1 мл 0,5% розчину новокаїну та 25 мг гідрокортизону. Ця маніпуляція є більш відповідальною та вимагає певної майстерності. Вона виконується наступним чином: передньолатеральну поверхню шиї на ураженій стороні двічі обробляють 5% настоянкою пода. На шкіру накладають проекцію рівня пошкодженого міжхребцевого диска. Вказівним пальцем лівої руки на відповідному рівні відсувають грудино-ключично-соскоподібний м'яз та сонні артерії назовні, одночасно проникаючи вглиб і трохи вперед. Ін'єкційну голку середнього діаметра з пологим скосом, довжиною 10-12 см, вводять вздовж пальця у напрямку ззовні всередину та спереду назад до упору в тілі або міжхребцевому диску. Як правило, одразу ввести потрібний диск не вдається. Положення голки контролюється спондилограмою. При певній вправності та терпінні можливо проникнути в потрібний диск. Перед введенням розчину необхідно повторно перевірити положення куприка голки в диску. За допомогою шприца в пошкоджений диск вводять 0,5-1 мл 0,5% розчину новокаїну та 25 мг гідрокортизону. Введення цих препаратів навіть паравертебрально поблизу пошкодженого диска дає знеболювальний ефект.

Після того, як пройдуть гострі симптоми травми та буде усунено м’язовий спазм, дуже корисним буде курс масажу. Лікувальну гімнастику слід проводити з особливою обережністю під наглядом досвідченого спеціаліста. Некваліфікована лікувальна гімнастика може завдати шкоди пацієнту.

Перераховані ортопедичні, медикаментозні та фізіотерапевтичні методи лікування не слід використовувати ізольовано. Правильний індивідуальний підбір необхідних лікувальних комплексів для пацієнта в більшості випадків дозволяє досягти позитивного ефекту.

Якщо консервативні методи лікування неефективні, необхідне хірургічне втручання.

Головною метою проведеного хірургічного лікування є усунення наслідків розриву диска та запобігання подальшим ускладненням, тобто декомпресія елементів спинного мозку, запобігання розвитку або прогресуванню дегенеративних явищ у пошкодженому диску та створення стабільності на рівні пошкодження. Оскільки гострий розрив міжхребцевого диска часто відбувається на тлі вже існуючих дегенеративних змін у диску, проведене хірургічне лікування переростає в лікування шийного міжхребцевого остеохондрозу, ускладненого гострим розривом міжхребцевого диска. Оскільки показання та хірургічна тактика при гострих розривах міжхребцевих дисків та шийному міжхребцевому остеохондрозі з випаданням речовини диска або його протрузією абсолютно ідентичні.

Серед хірургічних методів лікування шийного міжхребцевого остеохондрозу найбільш поширеними та визнаними є втручання, спрямовані на усунення лише одного з ускладнень міжхребцевого остеохондрозу – компресії елементів спинного мозку. Основним елементом втручання є видалення частини випавшего пульпозного ядра розірваного диска та усунення спричиненої ним компресії.

Втручання проводиться під місцевою анестезією або загальним наркозом. Деякі автори вважають ендотрахеальну анестезію небезпечною через можливість гострого здавлення спинного мозку під час гіперекстензії шийного відділу хребта та подальшого випадання мас пульпозного ядра. Наш досвід хірургічних втручань на шийному відділі хребта при його травмах та захворюваннях дозволяє висловити думку, що страх перед застосуванням ендотрахеальної анестезії є перебільшеним. Технічно правильно виконана інтубація з відповідною іммобілізацією шийного відділу хребта не становить жодної небезпеки для пацієнта.

Суть паліативного хірургічного втручання полягає в тому, що остисті відростки та дуги шийних хребців оголюються на необхідному рівні за допомогою заднього серединного хірургічного доступу. Виконується ламінектомія. Аллан і Роджерс (1961) рекомендують видаляти дуги всіх хребців, інші автори обмежують ламінектомію 2-3 дугами. Тверда мозкова оболонка препарується. Після препарування зубоподібних зв'язок спинний мозок стає відносно рухомим. Спинний мозок обережно відсувають шпателем. Оглядають передню стінку хребетного каналу, покриту переднім листком дурального мішка. При достатній ретракції спинного мозку випала частина диска може бути видна оком. Найчастіше це роблять за допомогою тонкого ґудзикоподібного зонда, введеного між корінцями. При виявленні випадання пульпозного ядра розірваного диска, передній листок дурального мішка препарують над ним і видаляють випадаючі маси за допомогою невеликої кісткової ложки або кюретки. Деякі автори рекомендують виконувати задню радіокатамію для кращого доступу до задніх відділів міжхребцевого диска.

Окрім трансдурального шляху, існує також екстрадуральний шлях, коли відпала частина розірваного диска видаляється без розкриття дурального мішка.

Позитивною стороною заднього хірургічного доступу з ламінектомією є можливість широкої ревізії вмісту спинномозкового каналу, розташованого в дорсальній половині вмісту дурального мішка, можливість зміни хірургічного плану, якщо діагноз не підтверджено. Однак цей метод має ряд серйозних недоліків. До них належать: а) паліативний характер хірургічного втручання; б) безпосередній контакт зі спинним мозком та маніпуляції поблизу спинного мозку; в) недостатній простір для маніпуляцій; г) неможливість обстеження передньої стінки спинномозкового каналу; г) необхідність ламінектомії.

Дуже серйозним недоліком є необхідність ламінектомії. Під час ламінектомії видаляються задні опорні структури хребців у ділянці пошкодженого міжхребцевого диска. Через існуючу неповноцінність міжхребцевого диска втрачається його функція як органу, що стабілізує шийні хребці один відносно одного. З ортопедичної точки зору це абсолютно неприйнятно. Ламінектомія призводить до повної втрати стабільності хребта, що чревате дуже серйозними ускладненнями. Тому ми вважаємо, що описане паліативне втручання, як таке, що не відповідає ортопедичним вимогам, має використовуватися за вимушеними показаннями. У тих випадках, коли хірург змушений вдатися до паліативної хірургії та змушений провести ламінектомію, він повинен забезпечити надійну стабілізацію лампектомованої ділянки хребта. Лікар повинен пам'ятати про ортопедичну профілактику можливих ускладнень у майбутньому.

Безперечні переваги забезпечують хірургічні втручання, що виконуються через передній хірургічний доступ. До таких хірургічних втручань належить тотальна дискектомія з корпородезом.

Тотальна дискектомія з корпородезом. Тотальна дискектомія з подальшим корпородезом має всі переваги радикальної хірургії. Вона відповідає всім ортопедичним та нейрохірургічним рекомендаціям щодо лікування пошкодженого міжхребцевого диска, оскільки забезпечує радикальне видалення всього пошкодженого диска, відновлення висоти міжхребцевого простору та надійну стабілізацію пошкодженої ділянки хребта, а також декомпресію корінця при його стисканні. Найважливішою перевагою цього хірургічного втручання є збереження задніх опорних структур хребців та запобігання всім можливим ускладненням, спричиненим ламінектомією.

Головною умовою можливості проведення цього хірургічного втручання є точне визначення рівня пошкодження.

Рівень ураження визначається на основі клінічних даних, загальної та функціональної спондилограм, а також, за показаннями, пневмомієлографії.

У деяких випадках доцільно вдатися до контрастної дискографії, коли є потреба деталізувати стан пошкодженого диска. Контрастна дискографія виконується аналогічно описаній вище шийній внутрішньодисковій блокаді.

У більшості випадків локалізувати пошкоджений диск вдається на основі клінічних та рентгенологічних даних.

Передопераційна підготовка включає звичайні загальні гігієнічні заходи. Проводиться відповідна медикаментозна підготовка. Безпосередньо перед початком операції необхідно стежити за спорожненням сечового міхура та кишечника. Голову ретельно голять.

Знеболення – ендотрахеальна анестезія.

Пацієнта укладають на спину. Під лопатки підкладають товсту клейончасту подушку заввишки 10-12 см; подушку розташовують вздовж хребта між лопатками. Голова пацієнта злегка нахилена назад, підборіддя повернуте праворуч під кутом 15-20° і трохи вперед.

Першим етапом втручання є застосування скелетного витягування до кісток склепіння черепа. Витягування підтримує задане положення голови. Шийному відділу хребта надають положення деякої гіперекстензії.

Скелетне витягування кісток склепіння черепа виконується за допомогою спеціальних затискачів. Кінці затискача, занурені в товщу тім'яних кісток, являють собою циліндр діаметром 4 мм і висотою 3 мм. Щоб запобігти проникненню кінця затискача в порожнину черепа та пошкодженню внутрішньої склоподібної пластинки, на зовнішньому краї циліндра, зануреного в кістку, є обмежувач. Техніка накладання затискача така. На нижньому схилі тім'яного горбка гострим скальпелем роблять розріз кістки. Напрямок розрізу повинен відповідати довгій осі хребта - напрямку витягування. Поперечний розріз згодом може викликати некроз м'яких тканин під тиском обмежувача затискача. Краї рани розсувають гострими двозубими гачками. Проводять гемостаз. За допомогою електродриля діаметром 4 мм та обмежувача, що дозволяє свердлу проникати в товщу кістки лише на 3 мм, проробляють отвір у зовнішній компактній пластинці тім'яного горбка та прилеглій губчастій кістці. Аналогічну маніпуляцію повторюють з протилежного боку. Циліндричні кінці затискача вводять в отвори, що утворюються в тім'яній кістці. Положення кінців затискача в товщі кістки фіксують замком на протилежних кінцях затискача. Накладають шви на шкірні рани. Трос від затискача перекидають через чорний блок, закріплений на головному кінці операційного столу. До кінця троса підвішують вантаж масою 4-6 кг. Тільки після цього асистент може звільнити голову потерпілого.

Другий етап втручання – оголення та видалення пошкодженого диска. Для оголення пошкодженого диска можуть бути використані два типи розрізів шкіри. Якщо необхідно оголити лише один диск, може бути використаний поперечний розріз шкіри вздовж однієї з шийних складок на рівні пошкодженого диска. Такий розріз є більш косметичним. Розріз шкіри вздовж передньо-внутрішнього краю грудино-ключично-соскоподібного м’яза є зручнішим; він забезпечує кращий доступ до передніх відділів шийних хребців. Перевагу слід надавати лівосторонньому підходу.

Шкіру та підшкірну клітковину пошарово розсікають за допомогою злегка косого вертикального розрізу вздовж переднього краю лівого грудино-ключично-соскоподібного м'яза (можна використовувати й поперечний розріз). Підшкірні венозні стовбури лігують та перетинають. Розсікають підшкірний м'яз шиї. Розсувають грудино-ключично-соскоподібний та омопід'язиковий м'язи. Претрахеальна фасція, що прикриває вхід у простір між сонною артерією та серединними структурами шиї, стає видимою та доступною. Відступивши трохи всередину від сонної артерії, що визначається пальпованою пульсацією, претрахеальна фасція розсікається строго паралельно ходу сонної артерії. У просторі, обмеженому зверху верхньою щитоподібною артерією та знизу нижньою щитоподібною артерією, легко проникнути через претрахеальну клітковину до передньої поверхні тіл хребців, покритих превертебральною фасцією. Цей простір вільний від нервових стовбурів та кровоносних артеріальних судин. За необхідності верхню та нижню щитоподібні артерії або будь-яку з них можна лігувати та розсікати без пошкодження. Превертебральна фасція виглядає як тонка, прозора, блискуча пластинка. Вона розсікається поздовжньо вздовж хребта; при розтині слід пам'ятати про сусідню стінку стравоходу та не пошкоджувати її. Після розтину превертебральної фасції серединні утворення шиї легко зміщуються праворуч, і оголюється передня поверхня тіл шийних хребців та міжхребцевих дисків. Цей хірургічний підхід легко оголює передні відділи шийних хребців від каудального відділу другого шийного хребця до першого грудного хребця включно.

Необхідно пам'ятати, що поворотний нерв лежить у борозні між стравоходом і трахеєю на їх латеральній поверхні. Петля, утворена поворотним нервом, зліва дещо довша, ніж справа. Тому перевагу слід віддавати лівосторонньому хірургічному доступу, але за необхідності можна виконати і правосторонній. Краї рани розводять широкими, глибокими гачками. Для маніпуляцій стають доступними передня поздовжня зв'язка, міжхребцеві диски та тіла шийних хребців. Під час втручання, коли краї рани розтягуються, гачки стискають сонну артерію та висхідні симпатичні волокна, тому кожні 8-10 хвилин гачки слід послаблювати на 1-2 хвилини, щоб відновити кровотік у сонній артерії. На відміну від тіл поперекових і грудних хребців, тіла шийних хребців не виступають вперед, а розташовані в заглибленні, утвореному м'язами, що покривають передню поверхню поперечних відростків та передньолатеральну поверхню тіл шийних хребців. Під цими м'язами розташовані висхідні симпатичні волокна, пошкодження яких загрожує ускладненнями (симптом Горнера).

За необхідності розширення доступу можна розсікти грудино-ключично-соскоподібний м'яз поперечно. Ми ніколи не стикалися з практичною потребою в цьому.

Необхідно переконатися, що оголена саме передня поверхня шийних хребців. Пошкоджений диск легко ідентифікується за звуженим міжхребцевим проміжком, можливою наявністю остеофітів (у порівнянні зі спондилограмами). За найменших сумнівів у правильності локалізації необхідного рівня слід використовувати контрольну спондилографію з розміткою, для якої в підозрюваний пошкоджений диск вводять ін'єкційну голку та виготовляють профільну спондилограму.

На необхідному рівні передня поздовжня зв'язка розсікається у формі літери H та відшаровується. Передній відділ фіброзного кільця розсікається. Розтягнення шийного відділу хребта дещо збільшується - міжхребцевий простір розширюється та зяє. За допомогою невеликої гострої кісткової кюретки видаляється пошкоджений диск. Щоб створити умови для подальшого формування кісткового блоку між тілами сусідніх хребців, необхідно оголити губчасту кістку тіл сусідніх хребців. Зазвичай замикальні пластинки тіл хребців досить щільні через наявний сіохоїдальний склероз. Навіть гострою кістковою ложкою їх видалити неможливо. Для цього ми використовуємо вузькі долота. Їх слід використовувати дуже обережно. Удари молотком повинні бути м'якими та ніжними. Під час видалення замикальних пластинок слід прагнути зберегти кісткові кінцівки тіл. Їх збереження забезпечує надійне утримання трансплантата, розміщеного між тілами сусідніх хребців у міжхребцевому просторі. Замикальні пластинки видаляються на площі приблизно 1 ^см². Під час видалення диска в замикальних пластинках необхідно дотримуватися середньої лінії та не відхилятися в сторони. Не відходити назад більше ніж на 10 мм. Після видалення пошкодженого диска та замикальних пластинок з суміжних поверхонь тіл хребців утворюється міжхребцевий дефект розміром до 6 мм. Якщо передні остеофіти мають значні розміри та перешкоджають потраплянню в міжхребцевий простір, їх слід зрізати резекційним ножем або відкушувати кістковими кусачками. На цьому завершується другий етап втручання.

Третій етап втручання включає взяття губчастого аутотрансплантата та розміщення його в підготовленому ложі між хребцями замість видаленого пошкодженого диска. Трансплантат береться з гребеня крила клубової кістки.

Невеликим лінійним розрізом довжиною 4-5 см вздовж гребеня крила клубової кістки пошарово розсікають шкіру, підшкірну клітковину та поверхневу фасцію. Розсікають окістя. Тонким долотом окістя відокремлюють від гребеня з обох боків разом із прилеглою компактною кісткою. З губчастої кістки беруть кубічний трансплантат з краєм 10-15 мм. Проводять гемостаз. Окістя, фасцію та шкіру вшивають.

Розгинання шиї дещо збільшують. Трансплантат розміщують у міжхребцевому дефекті так, щоб кістковий лімб сусідніх хребців трохи нависав над ним. Після усунення надлишкового розгинання трансплантат добре утримують між тілами хребців. Передню поздовжню зв'язку вшивають. Вводять антибіотики. Рану пошарово зашивають. Накладають асептичну пов'язку.

Пацієнта укладають у ліжко з жорстким щитом. Під лопатки підкладають жорстку клейончасту подушку. Голову злегка закидають назад. Продовжують скелетне витягування за кістки склепіння черепа з вагою 4-6 кг. Екстубацію проводять після відновлення самостійного дихання. Проводять симптоматичне медикаментозне лікування. За наявності відповідних показань слід розпочати дегідратаційну терапію. Все має бути підготовлено до екстреної інтубації у разі дихальної недостатності. Стан пацієнта ретельно контролюється. Анестезіолог повинен звернути особливу увагу на дихання пацієнта.

На 6-8-й день знімають шви. Скелетне витягування припиняють. Накладають торакокраніальну пов'язку. До зняття скелетного витягування та накладання пов'язки слід ставитися як до відповідальної та серйозної процедури. Це має робити лікар. Термін іммобілізації торакокраніальною пов'язкою становить 2,5-4 місяці.