Тромботична микроангиопатия і ураження нирок

Гемолітико-уремічний синдром (ГУС) і тромботичних тромбоцитопенічна пурпура (ТТП) - захворювання з подібною клінічною картиною, в основі яких лежить тромботична мікроангіопатія. Терміном "тромботическая микроангиопатия" визначають клініко-морфологічний синдром, що виявляється мікроангіопатичною гемолітична анемія і тромбоцитопенія, що розвивається внаслідок оклюзії тромбами, що містять агреговані тромбоцити і фібрин, судин мікроциркуляторного русла (артеріол, капілярів) різних органів, в тому числі нирок.

Причини тромботической микроангиопатии

Тромботичних тромбоцитопенічна пурпура була вперше описана в 1925 р Е. Moschowitz у 16 - річної дівчини з лихоманкою, гемолітична анемія, петехиальной висипом, гемипарезом і ураженням нирок, обумовленим «гіаліновими тромбами термінальних артеріол і капілярів». У 1955 р С. Gasser і співавт. Опублікували своє спостереження тромбоцитопенії, Кумбс-негативною гемолітичної анемії і ниркової недостатності у 5 дітей, назвавши цей симптомокомплекс "гемолітико-уремічний синдром". Термін тромботическая микроангиопатия був введений WS Symmers в 1952 р для заміни терміна "тромботичних тромбоцитопенічна пурпура". Однак сьогодні він використовується не як назва хвороби, а для визначення особливого типу ураження мікросудин (головним чином, артеріол і капілярів), представленого набряком і / або відшаруванням ендотеліальних клітин від базальної мембрани, розширенням субендотеліального простору з накопиченням в ньому пухкого мембраноподобная матеріалу, утворенням внутрішньосудинних тромбоцитарних тромбів при відсутності ознак запалення судинної стінки.

Гемолітико-уремічний синдром і тромботична тромбоцитопенічна пурпура - найбільш часто зустрічаються форми тромботической микроангиопатии. В основі їх розмежування лежать відмінності в переважної локалізації мікроангіопатичною процесу і віком хворих. Гемолітико-уремічний синдром розглядається як має інфекційну природу захворювання дітей, що виявляється, головним чином, ураженням нирок, тромботична тромбоцитопенічна пурпура - як своєрідна системна форма тромботической микроангиопатии, розвивається у дорослих і протікає з переважним ураженням ЦНС.

Однак чітке диференціювання цих захворювань ускладнено тим, що розвиток гемолітико-уремічного синдрому можливо у дорослих пацієнтів (при цьому можуть відзначатися неврологічні прояви), а у хворих тромботической тромбоцитопенической пурпурой описана важка гостра ниркова недостатність. У випадках, коли розмежувати гемолітико-уремічний синдром і тромботичну тромбоцитопенічна пурпура важко, допустимо використання терміну ГУС / ТГП.

Причина тромботической микроангиопатии різноманітна. Виділяють інфекційні форми гемолітико-уремічного синдрому і не пов'язані з інфекцією, спорадичні. Більшість випадків інфекційного гемолітико-уремічного синдрому (90% у дітей і близько 50% у дорослих) має кишкову продрому - типовий, асоційований з діареєю або постдіарейний гемолітико-уремічний синдром. Найбільш частим збудником при цій формі гемолітико-уремічного синдрому є Е. Coli, що продукує веротоксин (відомий ще і як shiga-подібний токсин за його структурне і функціональне схожість з токсином Shigella dysenteriae I типу, також викликає гемолітико-уремічний синдром). Майже у 90% пацієнтів з діареєю + гемолітико-уремічний синдром в економічно розвинених країнах виділяють Е. Coli серотипу 0157: Н, проте відомо ще не менше 10 серотипів цього збудника, асоційованого з розвитком тромботической микроангиопатии. У країнах, що розвиваються поряд з Е. Coli збудником хвороби нерідко буває Shigella dysenteriae I типу.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Симптоми тромботической микроангиопатии

Типового постдіарейному гемолітико-уремічного синдрому передує продрома, що виявляється у більшості хворих кривавої діареєю тривалістю від 1 до 14 діб (в середньому 7 діб). До моменту надходження в стаціонар у 50% пацієнтів діарея вже припиняється. У більшості дітей відзначаються блювота, помірна лихоманка, можливі інтенсивні біль у животі, що імітують картину «гострого живота». Слідом за діарейний продромой може наступити безсимптомний період різної тривалості.

Гемолітико-уремічний синдром проявляється різкою блідістю, слабкістю, загальмованістю, олігоануріей, хоча в ряді випадків діурез не змінюється. Можливий розвиток  жовтяниці  або шкірної пурпури.

У більшості хворих розвивається олігуріческая гостра ниркова недостатність, в 50% випадків вимагає лікування гломерулонефриту. Однак описані спостереження з невеликим порушенням функції нирок або без нього.

Діагностика тромботической микроангиопатии

Гемолітична анемія і тромбоцитопенія - основні лабораторні маркери тромботической микроангиопатии.

Анемія  розвивається в терміни від 1 до 3 тижнів від початку хвороби, у більшості хворих значно виражена і в 75% випадків вимагає гемотрансфузій. У пацієнтів з гемолітико-уремічний синдром середній рівень гемоглобіну становить 70-90 г / л, хоча можливо його швидке зниження до 30 г / л. Тяжкість анемії не корелює зі ступенем гострої ниркової недостатності. Високий ретикулоцитоз, підвищення рівня некон'югованого білірубіну, зниження гаптоглобина крові свідчать про наявність гемолізу. Найбільш чутливим маркером гемолізу, прямо корелює з його виразністю, є підвищення рівня ЛДГ. Однак при тромботической микроангиопатии підвищення активності ЛДГ обумовлено не тільки звільненням ферменту з еритроцитів, а й ішемічним пошкодженням органів. Мікроангіопатичною природа гемолізу при ГУС / ТТП підтверджується негативною реакцією Кумбса і виявленням в мазку периферичної крові деформованих, змінених еритроцитів (шізоціти).

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Лікування тромботической микроангиопатии

Лікування тромботической микроангиопатии включає використання свіжозамороженої плазми, метою якого є запобігання або обмеження внутрішньосудинного тромбоутворення і тканинного ушкодження, і підтримуючої терапії, спрямованої на усунення або обмеження вираженості основних клінічних проявів. Однак співвідношення цих видів лікування при гемолітико-уремічний синдром і тромботической тромбоцитопенічна пурпура різному.

Основу лікування постдіарейного гемолітико-уремічного синдрому становить підтримуюча терапія: корекція водно-електролітних порушень, анемії, ниркової недостатності. При виражених проявах геморагічного коліту у дітей необхідно парентеральне харчування.

Прогноз

Ризик розвитку типового гемолітико-уремічного синдрому після перенесеної Е.Cоli-інфекції багаторазово зростає при використанні протидіарейних ліків і антибактеріальних препаратів, кривавому проносі, лихоманці, блювоті і високому лейкоцитозі, особливо у маленьких дітей (до 2 років) і людей похилого віку.

Постдіарейний гемолітико-уремічний синдром має сприятливий прогноз: в 90% випадків настає повне одужання. Смертність під час гострого епізоду становить 3-5% (різке зниження смертності, яка складала в 60-х роках минулого століття 50%, відбулося в результаті значного прогресу в лікуванні гострої ниркової недостатності, анемії, артеріальної гіпертензії, електролітних порушень, досягнутого за останні 40 років ). Майже у 5% хворих, які пережили гостру стадію хвороби, розвиваються хронічна ниркова недостатність або важкі екстраренальні прояви, а у 40% тривало зберігається зниження СКФ.

Анурія тривалістю понад 10 днів, необхідність гемодіалізу під час гострої стадії хвороби, протеїнурія, що зберігається протягом року після купірування гострого епізоду, асоційовані з ризиком розвитку хронічної ниркової недостатності в майбутньому. Морфологічними факторами ризику несприятливого прогнозу щодо функції нирок є вогнищевий кортикальний некроз, ураження більше 50% клубочків таартеріолярной тип ураження.

Виділяють 2 варіанти перебігу атопічного гемолітико-уремічного синдрому

Перший характеризується вираженою шлунково-кишкової продромой, ануріческой гострої ниркової недостатності і злоякісної артеріальною гіпертензією. У гострий період відзначають високу смертність в результаті важкого ураження шлунково-кишкового тракту і центральної нервової системи. Відновлення функції нирок можливо менш ніж у 50% хворих. Для другого варіанту характерні прогресуюче погіршення функції нирок і неврологічна симптоматика, що нагадує тромботичну тромбоцитопенічна пурпура. Ця форма може бути спадковою, зазвичай рецидивує, неухильно приводячи до хронічної ниркової недостатності або смерті.

Гостра тромботичних тромбоцитопенічна пурпура на початку 60-х років була практично фатальним захворюванням зі смертністю 90%. Однак в даний час завдяки ранній діагностиці, розробці нових терапевтичних підходів (лікування свіжозамороженої плазмою), сучасним методам інтенсивної терапії смертність знизилася до 15-30%.

Рецидивуючі епізоди тромботической тромбоцитопенічна пурпура повторюються з інтервалами в 4 тижні і більше після повного одужання. Їх необхідно відрізняти від продовження гострого епізоду після занадто швидкого припинення введення свіжозамороженої плазми, що викликає нову хвилю тромбоцитопенії і гемолізу. В даний час частота рецидивів збільшилася до 30%, що пов'язують зі зниженням смертності під час першого гострого епізоду в результаті поліпшення лікування. Рецидиви можливі через кілька місяців або навіть років від початку хвороби. Хоча загострення відповідає на лікування, як і перший епізод, довготривалий прогноз при рецидивуючій формі тромботической тромбоцитопенічна пурпура, як правило, несприятливий.

При гострій тромботической тромбоцитопенічна пурпура своєчасне лікування свіжозамороженої плазмою дозволяє уникнути розвитку термінальної ниркової недостатності в майбутньому.

[13], [14], [15], [16]