Тромботична мікроангіопатія та ураження нирок

Гемолітико-уремічний синдром (ГУС) та тромботична тромбоцитопенічна пурпура (ТТП) – це захворювання зі схожими клінічними проявами, в основі яких лежить тромботична мікроангіопатія. Термін «тромботична мікроангіопатія» визначає клінічний та морфологічний синдром, що проявляється мікроангіопатичною гемолітичною анемією та тромбоцитопенією, що розвивається внаслідок оклюзії кровоносних судин мікроциркуляторного русла (артеріол, капілярів) різних органів, включаючи нирки, тромбами, що містять агреговані тромбоцити та фібрин.

Причини тромботичної мікроангіопатії

Тромботична тромбоцитопенічна пурпура була вперше описана в 1925 році Е. Мошовіцем у 16-річної дівчини з лихоманкою, гемолітичною анемією, петехіальним висипом, геміпарезом та ураженням нирок, спричиненим «гіаліновими тромбами термінальних артеріол та капілярів». У 1955 році С. Гассер та ін. опублікували свої спостереження за тромбоцитопенією, гемолітичною анемією за Кумбсом та нирковою недостатністю у 5 дітей, назвавши цей симптомокомплекс «гемолітично-уремічним синдромом». Термін «тромбозна мікроангіопатія» був введений В. С. Сіммерсом у 1952 році для заміни терміна «тромботична тромбоцитопенічна пурпура». Однак сьогодні його використовують не як назву захворювання, а для визначення особливого типу пошкодження мікросудин (переважно артеріол та капілярів), що представлено набряком та/або відшаруванням ендотеліальних клітин від базальної мембрани, розширенням субендотеліального простору з накопиченням у ньому пухкого мембраноподібного матеріалу, утворенням внутрішньосудинних тромбоцитарних тромбів за відсутності ознак запалення судинної стінки.

Гемолітико-уремічний синдром та тромботична тромбоцитопенічна пурпура є найпоширенішими формами тромботичної мікроангіопатії. Їх розмежування ґрунтується на відмінностях у переважній локалізації мікроангіопатичного процесу та віці пацієнтів. Гемолітико-уремічний синдром вважається інфекційним захворюванням дітей, що проявляється переважно ураженням нирок, тромботична тромбоцитопенічна пурпура – це унікальна системна форма тромботичної мікроангіопатії, що розвивається у дорослих та протікає з переважним ураженням центральної нервової системи.

Однак чітка диференціація цих захворювань ускладнюється тим, що гемолітико-уремічний синдром може розвиватися у дорослих пацієнтів (з неврологічними проявами), а у пацієнтів з тромботичною тромбоцитопенічною пурпурою описана тяжка гостра ниркова недостатність. У випадках, коли важко диференціювати гемолітико-уремічний синдром та тромботичну тромбоцитопенічну пурпуру, може використовуватися термін ГУС/ТГП.

Причини тромботичної мікроангіопатії різноманітні. Розрізняють інфекційні форми гемолітико-уремічного синдрому та ті, що не пов'язані з інфекцією, спорадичні. Більшість випадків інфекційного гемолітико-уремічного синдрому (90% у дітей та близько 50% у дорослих) мають кишковий продром – типовий, пов'язаний з діареєю або постдіарейним гемолітико-уремічним синдромом. Найпоширенішим збудником цієї форми гемолітико-уремічного синдрому є кишкова паличка (E. coli), яка продукує веротоксин (також відомий як шига-подібний токсин за його структурну та функціональну схожість з токсином Shigella dysenteriae типу I, який також викликає гемолітико-уремічний синдром). Майже 90% пацієнтів з діареєю + гемолітико-уремічним синдромом в економічно розвинених країнах інфіковані E. coli серотипу 0157:H, але відомо щонайменше ще 10 серотипів цього збудника, пов'язаних з розвитком тромботичної мікроангіопатії. У країнах, що розвиваються, поряд з E. coli, збудником часто є Shigella dysenteriae типу I.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми тромботичної мікроангіопатії

Типовому постдіарейному гемолітико-уремічному синдрому передує продромальний період, який у більшості пацієнтів проявляється кривавою діареєю тривалістю від 1 до 14 днів (в середньому 7 днів). На момент госпіталізації у 50% пацієнтів діарея вже припиняється. Більшість дітей відчувають блювоту, помірну лихоманку та можуть мати інтенсивний біль у животі, що симулює картину «гострого живота». Після діарейного продромального періоду може настати безсимптомний період різної тривалості.

Гемолітико-уремічний синдром проявляється вираженою блідістю, слабкістю, млявістю, олігоанурією, хоча в деяких випадках діурез не змінюється. Може розвинутися жовтяниця або пурпура шкіри.

У більшості пацієнтів розвивається олігурична гостра ниркова недостатність, що потребує лікування гломерулонефриту у 50% випадків. Однак описані випадки з незначним порушенням функції нирок або його відсутністю.

Діагностика тромботичної мікроангіопатії

Гемолітична анемія та тромбоцитопенія є основними лабораторними маркерами тромботичної мікроангіопатії.

Анемія розвивається протягом 1-3 тижнів від початку захворювання, значно виражена у більшості пацієнтів і потребує переливання крові у 75% випадків. У пацієнтів з гемолітико-уремічним синдромом середній рівень гемоглобіну становить 70-90 г/л, хоча може швидко знижуватися до 30 г/л. Тяжкість анемії не корелює зі ступенем гострої ниркової недостатності. Високий ретикулоцитоз, підвищення рівня некон'югованого білірубіну та зниження гаптоглобіну крові вказують на наявність гемолізу. Найбільш чутливим маркером гемолізу, що безпосередньо корелює з його тяжкістю, є підвищення рівня ЛДГ. Однак при тромботичній мікроангіопатії підвищення активності ЛДГ зумовлене не тільки вивільненням ферменту з еритроцитів, але й ішемічним пошкодженням органів. Мікроангіопатична природа гемолізу при ГУС/ТТП підтверджується негативною реакцією Кумбса та виявленням деформованих, змінених еритроцитів (шистоцитів) у мазку периферичної крові.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лікування тромботичної мікроангіопатії

Лікування тромботичної мікроангіопатії включає використання свіжозамороженої плазми, метою якої є запобігання або обмеження внутрішньосудинного тромбоутворення та пошкодження тканин, та підтримуючу терапію, спрямовану на усунення або обмеження тяжкості основних клінічних проявів. Однак співвідношення цих видів лікування при гемолітично-уремічному синдромі та тромботичній тромбоцитопенічній пурпурі різне.

Основою лікування постдіарейного гемолітико-уремічного синдрому є підтримуюча терапія: корекція водно-електролітних порушень, анемії, ниркової недостатності. У разі тяжких проявів геморагічного коліту у дітей необхідне парентеральне харчування.

Прогноз

Ризик розвитку типового гемолітико-уремічного синдрому після інфікування кишковою паличкою багаторазово зростає при застосуванні протидіарейних та антибактеріальних препаратів, кривавій діареї, лихоманці, блювоті та високому лейкоцитозі, особливо у маленьких дітей (до 2 років) та людей похилого віку.

Постдіарейний гемолітико-уремічний синдром має сприятливий прогноз: повне одужання настає у 90% випадків. Смертність під час гострого епізоду становить 3-5% (різке зниження смертності, яке становило 50% у 1960-х роках, відбулося в результаті значного прогресу в лікуванні гострої ниркової недостатності, анемії, артеріальної гіпертензії, електролітних порушень, досягнутого за останні 40 років). Майже у 5% пацієнтів, які пережили гостру стадію захворювання, розвивається хронічна ниркова недостатність або тяжкі позаниркові прояви, а у 40% спостерігається тривале зниження СКВ.

Анурія тривалістю понад 10 днів, необхідність гемодіалізу під час гострої стадії захворювання, протеїнурія, що зберігається протягом року після купірування гострого епізоду, пов'язані з ризиком розвитку хронічної ниркової недостатності в майбутньому. Морфологічними факторами ризику несприятливого прогнозу для функції нирок є вогнищевий кортикальний некроз, пошкодження понад 50% клубочків та артеріолярний тип ураження.

Існує 2 варіанти перебігу атипового гемолітико-уремічного синдрому.

Перший характеризується вираженим продромальним синдромом шлунково-кишкового тракту, ануричною гострою нирковою недостатністю та злоякісною артеріальною гіпертензією. У гострому періоді спостерігається висока смертність внаслідок тяжкого ураження шлунково-кишкового тракту та центральної нервової системи. Відновлення функції нирок можливе менш ніж у 50% пацієнтів. Другий варіант характеризується прогресуючим погіршенням функції нирок та неврологічними симптомами, що нагадують тромботичну тромбоцитопенічну пурпуру. Ця форма може бути спадковою, зазвичай рецидивує, неухильно призводячи до хронічної ниркової недостатності або смерті.

Гостра тромботична тромбоцитопенічна пурпура на початку 60-х років була практично смертельним захворюванням зі смертністю 90%. Однак наразі, завдяки ранній діагностиці, розробці нових терапевтичних підходів (лікування свіжозамороженою плазмою) та сучасним методам інтенсивної терапії, смертність знизилася до 15-30%.

Рецидивні епізоди тромботичної тромбоцитопенічної пурпури виникають з інтервалом у 4 тижні або більше після повного одужання. Їх слід відрізняти від продовження гострого епізоду після занадто швидкого припинення прийому свіжозамороженої плазми, що викликає нову хвилю тромбоцитопенії та гемолізу. Частота рецидивів зараз зросла до 30%, що пов'язано зі зниженням смертності під час першого гострого епізоду в результаті покращення лікування. Рецидиви можуть виникати через місяці або навіть роки після початку. Хоча загострення реагують на лікування так само добре, як і перший епізод, довгостроковий прогноз для рецидивуючої тромботичної тромбоцитопенічної пурпури загалом несприятливий.

При гострій тромботичній тромбоцитопенічній пурпурі своєчасне лікування свіжозамороженою плазмою допомагає запобігти розвитку термінальної ниркової недостатності в майбутньому.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]