Тромботична тромбоцитопенічна пурпура та гемолітико-уремічний синдром

Тромботична тромбоцитопенічна пурпура та гемолітико-уремічний синдром – це гострі, фульмінантні захворювання, що характеризуються тромбоцитопенією та мікроангіопатичною гемолітичною анемією. Інші прояви включають лихоманку, зміну свідомості та ниркову недостатність. Діагностика вимагає характерних лабораторних відхилень, включаючи гемолітичну анемію з негативним тестом Кумбса. Лікування полягає в плазмаферезі.

При тромботичній тромбоцитопенічній пурпурі (ТТП) та гемолітично-уремічному синдромі (ГУС) руйнування тромбоцитів відбувається без імунних механізмів. Вільні нитки фібрину відкладаються в численних дрібних судинах, спричиняючи пошкодження тромбоцитів та еритроцитів. Тромбоцити також руйнуються в дрібних тромбах. М'які тромбоцитарно-фібринові тромби (без гранулоцитарної інфільтрації стінки судин, характерної для васкуліту) розвиваються в багатьох органах, локалізуючись переважно в артеріокапілярних з'єднаннях, і описуються як мікроангіопатії. ТТП та ГУС відрізняються лише ступенем розвитку ниркової недостатності. Діагностика та лікування у дорослих однакові. Тому у дорослих ТТП та ГУС можна об'єднати.

Наступні патологічні стани можуть спричинити ТГП та ГУС: вроджений та набутий дефіцит плазмового ферменту ADAMTS13, який розщеплює фактор фон Віллебранда (vWF) і таким чином усуває аномально великі мультимери vWF, що викликають тромби тромбоцитів; геморагічний коліт, що виникає внаслідок активності бактерій, що продукують токсин Shiga (наприклад, штами Escherichia coli 0157:H7 та Shigella dysenteriae); вагітність (при якій цей стан часто важко відрізнити від тяжкої прееклампсії або еклампсії); та деякі препарати (наприклад, хінін, циклоспорин, мітоміцин С). Багато випадків є ідіопатичними.

Симптоми тромботичної тромбоцитопенічної пурпури та гемолітико-уремічного синдрому

У багатьох органах розвиваються лихоманка та ішемія різного ступеня тяжкості. Ці прояви включають сплутаність свідомості або кому, біль у животі та аритмії, спричинені пошкодженням міокарда. Різні клінічні синдроми подібні, за винятком епідемічних захворювань у дітей (типових для ГУС), пов'язаних з ентерогеморагічною кишковою паличкою E. coli 0157 та бактеріями, що продукують токсин Шига, частіших ниркових ускладнень та спонтанного одужання.

ІТП та ГУС підозрюють у пацієнтів з характерними симптомами, тромбоцитопенією та анемією. Пацієнтам проводять аналіз сечі, мазок периферичної крові, кількість ретикулоцитів, рівень ЛДГ у сироватці крові, функцію нирок, рівень білірубіну в сироватці крові (прямий та непрямий) та тест Кумбса. Діагноз підтверджується наявністю тромбоцитопенії, анемії з наявністю фрагментів еритроцитів у мазку крові (еритроцити трикутної форми та деформовані еритроцити, що типово для мікроангіопатичного гемолізу); ознаками гемолізу (падіння рівня гемоглобіну, поліхромазія, збільшення кількості ретикулоцитів, підвищення рівня ЛДГ у сироватці крові); негативним прямим тестом Кумбса. Наявність нез'ясованої тромбоцитопенії та мікроангіопатичної гемолітичної анемії є достатньою для презумптивного діагнозу. Хоча причина (наприклад, чутливість до хініну) або зв'язок (наприклад, вагітність) є ясною у деяких пацієнтів, у більшості пацієнтів ІТП-ГУС виникає спонтанно без видимої причини. ІТП-ГУС часто неможливо диференціювати, навіть за допомогою біопсії, від синдромів, що викликають ідентичні тромботичні мікроангіопатії (наприклад, прееклампсія, склеродермія, швидко прогресуюча гіпертензія, гостре відторгнення ниркового алотрансплантата).

Прогноз та лікування тромботичної тромбоцитопенічної пурпури та гемолітико-уремічного синдрому

Епідемічний ГУС у дітей, пов'язаний з ентерогеморагічною інфекцією, зазвичай проходить спонтанно, лікується симптоматичною терапією та не потребує плазмаферезу. В інших випадках ІТП-ГУС майже завжди призводить до летального результату, якщо його не лікувати. Плазмаферез ефективний майже у 85% пацієнтів. Плазмаферез проводиться щодня до зникнення ознак активності захворювання, що може тривати від кількох днів до багатьох тижнів. Також можна використовувати глюкокортикоїди та антитромбоцитарні засоби (наприклад, аспірин), але їхня ефективність сумнівна. У багатьох пацієнтів зазвичай спостерігається один епізод ІТП-ГУС. Однак рецидиви можуть виникнути через роки, і якщо є підозра на рецидив, пацієнти повинні якомога швидше пройти всі необхідні обстеження.