Туберкульоз суглобів у дітей: причини, симптоми, діагностика, лікування

Туберкульозні ураження скелета у дітей та підлітків характеризуються обширним руйнуванням кісток та суглобів, що призводить до ранньої та неухильно прогресуючої інвалідності за відсутності адекватного лікування. У більшості дітей віком до 7 років анамнестичні дані свідчать про появу перших ознак захворювання в перші 3 роки життя, але діагноз у цьому віці встановлювався лише у половині випадків.

Патогенез уражень кісток та суглобів зазвичай пов'язаний з лімфогематогенним поширенням мікобактерій у різні органи під час первинної інфекції. Подібним є патогенез кісткових ускладнень вакцинації БЦЖ, коли в результаті природного поширення мікобактерій штаму БЦЖ з місця їх парентерального введення утворюються або ізольовані туберкульозні вогнища в кістках (остеомієліт БЦЖ), або розвиваються множинні специфічні ураження в різних органах та системах (сепсис БЦЖ).

Симптоми та діагностика туберкульозу суглобів у дітей

Діагностика кістково-суглобового туберкульозу у дітей проводиться паралельно у двох напрямках:

• визначення активності та поширеності туберкульозної інфекції;
• визначення поширеності місцевих уражень та їх ускладнень.

У спеціалізованих протитуберкульозних закладах оцінюється активність та поширеність туберкульозної інфекції у дитини з кістково-суглобовим туберкульозом: встановлюється факт інфікування МБТ, клінічна форма внутрішньогрудного туберкульозу, ступінь чутливості до туберкуліну, виявляються ураження інших органів.

Діагностика локальних уражень кісток і суглобів проводиться на основі клінічних та рентгенологічних методів обстеження.

• Клінічно оцінюється зовнішній вигляд ураженої ділянки скелета, наявність абсцесів, фістул, ступінь деформацій, контрактур, ступінь обмеження функцій органів та патологічні неврологічні симптоми.
• Основним методом променевої оцінки є стандартна рентгенографія ураженого відділу скелета у двох проекціях. Для уточнення діагнозу використовуються спеціальні методи – рентгенівська томографія, КТ, МРТ. Кожен із зазначених методів застосовується за показаннями залежно від локалізації процесу та поставлених діагностичних завдань.

За наявності абсцесів, фістул, матеріалу від раніше проведених операцій або біопсій проводиться бактеріологічне, цитологічне та/або гістологічне дослідження.

У клінічній картині туберкульозного остеїту провідними скаргами є помірно виражений тимчасовий біль у кінцівці або суглобі, помірний набряк, кульгавість (при пошкодженні кісток нижніх кінцівок), що згодом супроводжується обмеженням рухливості ураженої кінцівки, реактивним артритом. Загальний стан дітей зазвичай не страждає, симптоми інтоксикації виявляються або в множинних кісткових вогнищах, або за наявності активного внутрішньогрудного туберкульозного процесу. Рентгенологічне дослідження виявляє великі деструктивні порожнини, зазвичай локалізовані в епіметафізах довгих трубчастих кісток, що сполучаються між собою через дефект ростового хряща та часто супроводжуються періостальною реакцією. При оститі дрібних трубчастих кісток зазвичай уражається їх діафіз, що рентгенологічно проявляється його набряком та масивним руйнуванням (spina ventosa tuberculosa). Рентгенологічні зміни, виявлені при туберкульозному оститі, часто викликають помилкову діагностику хронічного остеомієліту або пухлини та призводять до неадекватних хірургічних втручань, що призводять до утворення фістул. Правильний діагноз ставиться або на основі поєднання клінічних, рентгенологічних, лабораторних даних та туберкулінових проб, або на основі результатів гістологічного дослідження операційного матеріалу.

Диференціальна діагностика туберкульозу суглобів у дітей

Диференціальна діагностика при різних ураженнях кісток і суглобів має свої характерні особливості.

Диференціальна діагностика туберкульозного оститу проводиться з вогнищевими формами хронічного гематогенного остеомієліту, пухлинами кісток (остеоїдні остеоми, хондробластоми, гігантоклітинні пухлини), моностотичною формою фіброзної дисплазії, фіброзним кортикальним дефектом.

• Вогнищевий хронічний гематогенний остеомієліт зазвичай виявляється у дітей шкільного віку; початок захворювання супроводжується температурною реакцією, лабораторними змінами (лейкоцитоз, підвищення ШОЕ). У дітей раннього віку хронічний остеомієліт зустрічається вкрай рідко.
• Подібність клінічної картини деяких пухлин кісток з туберкульозним остеїтом зумовлена больовим синдромом та реактивним синовітом. Пухлини частіше зустрічаються у дітей шкільного віку та характеризуються постійним болем. Хондробластоми характеризуються епіфізарною локалізацією пухлини, вогнище деструкції має нечіткі контури та щільні включення. Остеоїд-остеома на рентгенограмах та КТ виглядає як локалізоване вогнище розрідження діаметром до 1-2 см на тлі остеосклерозу та гіперостозу. Гігантоклітинні пухлини характеризуються підлітковим віком, метафізарною локалізацією вогнища, його поліциклічною структурою та набряком кістки.
• Диспластичні процеси в кістці (моностотична форма фіброзної дисплазії, фіброкортикальний дефект) зазвичай супроводжуються мінімальними суб'єктивними скаргами та часто виявляються випадково під час рентгенологічного дослідження.
• Диференціальна діагностика ревматоїдного артриту та ворсинчастого синовіту з первинним туберкульозним синовітом проводиться на підставі бактеріологічного, біохімічного та цитологічного дослідження синовіальної рідини, а також гістологічного дослідження біоптату синовіальної оболонки. У разі пошкодження кульшового суглоба диференціальна діагностика проводиться також з хворобою Пертеса.

Диференціальна діагностика туберкульозу хребта у дітей проводиться з неспецифічними запальними ураженнями, вродженими вадами розвитку хребців, дегенеративними та пухлинними процесами. Вони характеризуються низьким рівнем специфічної алергізації за даними туберкулінових проб, серологічної та імунологічної діагностики.

• Хронічний гематогенний остеомієліт хребта зазвичай діагностується в підлітковому віці, при наявності в анамнезі гострого початку захворювання з вираженим больовим синдромом та температурною реакцією. Лабораторні дослідження виявляють помірний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ та диспротеїнемію. Рентгенографія виявляє менш глибоке контактне руйнування тіл II-III хребців з остеосклерозом уражених тіл, ніж при туберкульозі.
• При неспецифічних запальних процесах у хребті МРТ переважно виявляє зміни в міжхребцевому диску (деформація та зникнення пульпозного ядра, набряк або дегенерація диска) зі збільшенням сигналу від тіл контактних хребців.
• Серед вад розвитку туберкульозний спондиліт зазвичай диференціюють від вродженого кіфозу I типу, спричиненого порушеннями формування тіл хребців. Аномалії характеризуються відсутністю анамнестичних, клінічних та лабораторних ознак запалення, а рентгенологічне дослідження виявляє порушення форми хребців зі збереженням їх чітких контурів, структури та відсутністю реакції м’яких тканин.
• Серед дегенеративних захворювань хребта у дітей туберкульозний спондиліт найчастіше диференціюють від ювенільного остеохондрозу, який зазвичай виявляється в підлітковому віці. Дегенеративні процеси характеризуються відсутністю анамнестичних, клінічних та лабораторних ознак запалення. На рентгенограмах, як правило, на значній довжині хребта виявляються розхитування замикальних пластинок тіл хребців, зміни їх конфігурації, хрящові вузли та вузли Шморля.
• Серед пухлинних та пухлиноподібних захворювань туберкульозний спондиліт найчастіше диференціюють від уражень хребта при гістіоцитозі клітин Лангерганса, гемангіомі, остеоїд-остеомі, гігантоклітинних пухлинах. Підозра на пухлинний процес завжди вимагає цитологічного або гістологічного підтвердження.