Тимпанопластика

У випадках пошкодження барабанної перетинки (membrana tympani) та порушення функції звукопровідної системи середнього вуха, розташованої в барабанній порожнині (cavitas tympani), які не піддаються консервативному лікуванню, їх усувають хірургічним шляхом – тимпанопластикою, що належить до операцій, що покращують слух. [ 1 ], [ 2 ]

Показання

Показаннями до цієї складної хірургічної процедури є: [ 3 ]

• Хронічний гнійний середній отит та його форми (запалення слизової оболонки середньої та нижньої частини барабанної порожнини - мезотимпаніт, а також запалення верхнього поверху барабанної порожнини з поширенням на кісткові структури середнього вуха - епітимпаніт) з порушенням цілісності барабанної перетинки; [ 4 ]
• Холестеатома середнього вуха значних розмірів, яка часто має деструктивний вплив на мембрану та ланцюг слухових кісточок; [ 5 ], [ 6 ]
• Зміщення та порушення рухливості ланцюжка кісточок середнього вуха внаслідок травми або провідної форми отосклерозу. При отосклерозі тимпанопластика виконується з оссикулопластикою (відновлення положення кісточок середнього вуха) або їх протезуванням (стапедопластика). [ 7 ]

Тимпанопластика та мірінгопластика. Якщо не відбувається спонтанного загоєння перфорації барабанної перетинки, відновлення її цілісності – за відсутності порушень звукопровідної системи середнього вуха – проводиться шляхом мірінгопластики (від новолатинського myringa – барабанна перетинка; термін був введений у медичний лексикон наприкінці XVI століття відомим італійським анатомом і хірургом Ієронімом Фабриціусом). А це тимпанопластика барабанної перетинки 1 типу (див. нижче про види цієї операції). [ 8 ]

Підготовка

Під час підготовки до операції пацієнтам проводять аналізи крові (загальний, біохімічний, коагуляція та RW); аудіометрію слуху та тимпанометрію; [ 9 ] комп'ютерну томографію вуха та скроневої кістки; та ЕКГ.

Принаймні за тиждень до запланованої операції припиніть прийом антикоагулянтів (препаратів, що знижують згортання крові) та НПЗЗ.

Вибір анестезії при цьому виді хірургічного втручання – загальна анестезія або місцева анестезія зі стандартною седацією – залежить від обсягу втручання та його складності. У більшості випадків використовується загальна ендотрахеальна анестезія, тобто анестезія.

Техніка тимпанопластики

Підхід та конкретна техніка операцій з відновлення барабанної перетинки та звукопровідної системи залежать від розміру та місця перфорації, причини патології, наявності та ступеня пошкодження структур середнього вуха, анатомічних особливостей зовнішнього слухового проходу тощо [ 10 ]

Деякі операції можна виконувати через слуховий прохід – трансмеатальний доступ (що дозволяє проводити менш інвазивне ендоскопічне втручання), але частіше, для забезпечення кращого доступу до середнього вуха та соскоподібного відростка, потрібен розріз перед вухом, який називається ендоваулярним доступом, або позаду вуха, який називається ретроаурикулярним доступом. [ 11 ]

Для таких операцій використовуються спеціальні мікрохірургічні інструменти та операційні бінокулярні мікроскопи, для свердління кісток – алмазні бори.

Аутологічна тканина використовується як трансплантаційний матеріал для закриття перфорацій барабанної перетинки: фасція скроневого м'яза (отримується через невеликий розріз приблизно на 2-3 мм позаду верхньої частини вушної борозни), надвиросток вушної раковини або тимпаномеатальний клапоть - хірургічно створений клапоть тканини, що складається з сегмента шкіри слухового проходу та прикріпленої барабанної перетинки, які піднімаються в порожнину середнього вуха. Також можуть використовуватися алотрансплантати. [ 12 ], [ 13 ]

Аутологічні трансплантати для закриття дефекту барабанної перетинки зазвичай розміщуються методом підкладки з додатковою фіксацією на кістковому слуховому проході або методом накладання, розміщуючи трансплантат між фіброзним шаром перетинки та піднятим епідермісом її зовнішнього шару. [ 14 ]

Тимпанопластика за Вульштейном передбачає вибір типу хірургічного втручання, який максимально використовує функціонуючі структури звукопровідного апарату середнього вуха, а у разі їх часткової або повної втрати – реконструкцію слухових кісточок (молоточка, наковальні та стременця) та барабанної перетинки з використанням різних матеріалів. Для заміщення слухових кісточок зараз використовуються різні види отологічних протезів. [ 15 ]

У середині 1950-х років німецький отохірург Горст Людвіг Вульштейн (1906-1987), якого вважають засновником сучасної мікрохірургії вуха, запропонував основні види тимпанопластики, які постійно вдосконалюються фахівцями хірургічної отіатрії. [ 16 ]

Тимпанопластика 1 типу – мірингопластика з трансмеатальним доступом – показана за відсутності пошкодження ланцюжка слухових кісточок. Операція відтворює майже природний розмір і форму порожнини середнього вуха.

Тимпанопластика 2 типу виконується у випадках перфорації барабанної перетинки з ерозією кісткової кістки; мембранний трансплантат зростається з ковадлом або залишками кістки.

Тимпанопластика 3-го типу застосовується, коли порушена цілісність барабанної перетинки та зруйновані дві слухові кісточки – при цьому залишається неушкоджене та рухоме стремінце, до якого фіксується трансплантат. Вона дещо скорочує ланцюг слухових кісточок, але усуває його переривання.

Тимпанопластика 4 типу може бути виконана, якщо все або частина стремена уражена руйнуванням слухових кісточок; дефект барабанної перетинки закривається збереженою напруженою частиною (pars tensa) або вільним клаптем, який з'єднаний з ніжкою стремена біля краю відкритого овального вікна равлика.

Тимпанопластика 5-го типу передбачає не лише розміщення мембранного трансплантата та з’єднання слухових кісточок з передньою лабіринтовою драбиною, але й створення нового овального вікна, що відділяє лабіринт від середнього вуха. Однак цей тип операції доцільний лише у випадках анкілозу (нерухомості) стременця.

При хронічному гнійному середньому отиті, а також у разі мастоїдиту, що розвивається на тлі його загострення для видалення гнійного ексудату із середнього вуха (або клітин соскоподібного відростка) може бути проведена сануюча операція з тимпанопластикою. Це так звана окрема аттикоантротомія з тимпанопластикою 1 типу - мірінгопластика, під час якої розкривається надбазальний простір (епітимпанум або аттик) з видаленням його зовнішньої стінки, а також розкривається соскоподібна порожнина (антрум соскоподібного відростка).

Після завершення всіх видів тимпанопластики всі розрізи пошарово зашиваються, а шкіра внутрішньошкірно зашивається розсмоктуваним хромованим кетгутом. На місце розрізу також може бути накладена стерильна пластир. У слуховий прохід поміщають губчасті післяопераційні тампони Merozel, просочені суспензією (антибіотик ципрофлоксацин + кортикостероїд дексаметазон). Потім на 24 години накладається щільна компресійна пов'язка.

Протипоказання до проведення

Фахівці називають протипоказання до тимпанопластики: [ 17 ]

• Оторея (наявність активних виділень із середнього вуха);
• Гострий зовнішній або середній отит;
• Відсутність слуху на іншому вусі;
• Обструкція євстахієвих (слухових) труб будь-якої етіології;
• Дисфункція равлика;
• Пошкодження слухового нерва;
• Наявність запального процесу будь-якої локалізації;
• Неконтрольований алергічний риніт;
• Загострення хронічних захворювань;
• Кровотеча.

Ці операції не проводяться дітям віком до трьох років.

Наслідки після процедури

Майже після будь-якого хірургічного втручання пацієнти відчувають біль різної інтенсивності, і лікарі рекомендують лікувати біль після тимпанопластики простими знеболювальними засобами, такими як парацетамол або ібупрофен.

Ці ж засоби допоможуть, якщо у вас болить вухо після тимпанопластики, і це може тривати один-два тижні; також може бути легкий біль у скроні або під час жування.

Протягом перших двох тижнів після операції у вас можуть спостерігатися невеликі кров'янисті або водянисті виділення з вуха та набряк в області вуха.

Шум у вухах після тимпанопластики (через закупорку середнього або зовнішнього вуха) може відчуватися навіть у пацієнтів, які не скаржилися на нього до операції. Це також стосується тих, у кого закладеність вуха після тимпанопластики. У міру загоєння вуха це зникне самостійно.

Крім того, пацієнти можуть відчувати оніміння у верхній частині вуха, але воно минає приблизно через три місяці після операції. [ 18 ]

Ускладнення після процедури

Серед можливих ускладнень цього хірургічного втручання зазначаються: [ 19 ]

• Відторгнення мембранного трансплантата та/або отологічного протеза;
• Утворення спайок між трансплантатом і мисом равлики;
• Притуплення переднього тимпаномеатального кута внаслідок утворення надмірної фіброзної тканини, що знижує передавальну функцію середнього вуха;
• Погіршення слуху, що прогресує до втрати слуху;
• Пошкодження лицевого нерва або його парасимпатичної гілки (барабанної струни), що призводить до паралічу мімічних м'язів – з порушенням смаку;
• Пошкодження структур лабіринту (внутрішнього вуха), що викликає запаморочення після тимпанопластики;

Озноб і лихоманка після тимпанопластики, а також гнійні виділення з вуха є ознаками інфекційного запалення.

Сильний головний біль після тимпанопластики, температура вище +38℃, нудота та блювання, а також скутість шиї та біль в очах при погляді на світло свідчать про запалення мозкової оболонки – бактеріальний менінгіт (який може розвинутися в перші 10-14 днів після операції).

Догляд після процедури

Під час загоєння вухо має бути захищене бинтами, що заповнюють слуховий прохід, і лише лікар може дозволити їх зняття. Пов'язки на зовнішніх швах повинні залишатися на місці протягом семи-десяти днів.

Правильний догляд за вухами після тимпанопластики дуже важливий. По-перше, вухо потрібно тримати сухим: тампон, що покриває зовнішній слуховий прохід, можна міняти за потреби, спочатку три-чотири рази на день. Протягом двох-трьох тижнів після операції двічі на день на тампон у слуховому проході закапують краплі (Цілоксан, Ципродекс або інші антибактеріальні краплі, призначені лікарем) (по 5 крапель кожної).

Тампон видаляють з каналу через два тижні після операції, а краплі продовжують закапувати двічі на день ще протягом двох тижнів.

Також призначають пероральні антибіотики: Амоксицилін (Аугментин) або Цефалексин (Цефазолін) – по одній таблетці двічі на день протягом 10 днів.

Щоб зменшити тиск на опероване вухо та набряк, рекомендується відпочивати сидячи або напівлежачи під кутом 45°.

Чого не можна робити після тимпанопластики? Не можна: сильно сякатися, чхати із закритим ротом і кашляти; приймати ванну, плавати або пірнати в басейнах і природних водоймах.

Протягом щонайменше шести місяців після тимпанопластики виключаються підвищені фізичні навантаження та заняття спортом. Категорично заборонено вживати алкоголь після тимпанопластики.

Подорожі літаком після тимпанопластики слід відкласти щонайменше на три-чотири місяці (і за погодженням з лікарем).

Пацієнтів цікавить, як мити волосся після тимпанопластики. Оскільки потрапляння води у вухо категорично неприпустимо, під час прийняття душу або миття волосся зовнішній слуховий прохід слід закривати ватним тампоном, змащеним вазеліном.

Але найбільше пацієнтів цікавить, як довго після тимпанопластики покращиться їхній слух. За словами отохірургів, терміни та ступінь покращення слуху залежать від багатьох факторів, включаючи причини, що призвели до необхідності операції, тип операції, наявність ускладнень тощо. Найшвидше покращення слуху майже до нормального спостерігається після мірингопластики, яка є тимпанопластикою 1 типу.