Тимпанопластика

У випадках пошкодження барабанної перетинки (membrana tympani) і порушення функції звукопровідної системи середнього вуха, розташованої в барабанній порожнині (cavitas tympani), які не піддаються консервативному лікуванню, проводять їх хірургічне відновлення - тимпанопластику, що відноситься до до слухополіпшуючих операцій. [1],[2]

Показання

Показаннями до цього складного хірургічного втручання є:[3]

• хронічний гнійний середній отит і його форми (запалення слизової оболонки середньої і нижньої частини барабанної порожнини - мезотимпаніт, а також запалення верхнього поверху барабанної порожнини з поширенням на кісткові структури середнього вуха - епітимпаніт ) з порушенням цілісності барабанної перетинки;[4]
• холестеатома середнього вуха значних розмірів, яка нерідко руйнівно діє на оболонку і ланцюжок слухових кісточок; [5],[6]
• зміщення і порушення рухливості ланцюжка кісточок середнього вуха внаслідок травми або кондуктивної форми отосклерозу . При отосклерозі проводять тимпанопластику з осикулопластикою (відновленням положення кісточок середнього вуха) або їх протезуванням (стапедопластика).[7]

Тимпанопластика і мірінгопластика. Якщо не відбувається самовільне загоєння перфорації барабанної перетинки , відновлення її цілісності - за відсутності порушень звукопровідної системи середнього вуха - проводиться шляхом мірінгопластики (від новолатинського myringa - барабанна перетинка; термін був введений в медичний лексикон наприкінці XVI століття відомим італійським анатомом і хірургом Ієронімом Фабриціусом). А це тимпанопластика барабанної перетинки 1 типу (про види цієї операції дивіться нижче).[8]

Підготовка

При підготовці до операції хворим здають аналізи крові (загальний, біохімічний, згортання і RW); аудіометрія слуху і тимпанометрія ; [9]КТ вуха і скроневої кістки; і ЕКГ.

Принаймні за тиждень до планової операції припинити прийом антикоагулянтів (препаратів, що знижують згортання крові) і НПЗП.

Вибір анестезії при цьому виді операції - загальний наркоз або місцева анестезія зі стандартною седацією - залежить від обсягу втручання і його складності. У більшості випадків використовується загальний ендотрахеальний наркоз, тобто наркоз.

Техніка тимпанопластики

Підхід і конкретна техніка операцій з відновлення барабанної перетинки і звукопровідної системи залежать від розміру і локалізації перфорації, причини патології, наявності і ступеня ураження структур середнього вуха, анатомічних особливостей зовнішнього вуха. слуховий прохід та ін.[10]

Деякі операції можна виконувати через слуховий прохід – трансмеатальний доступ (що дозволяє проводити менш інвазивне ендоскопічне втручання), але частіше для більшого доступу до середнього вуха та соскоподібного відростка використовують розріз перед вухом, який називається ендауральним доступом, або за вухом, який називається ретроаурикулярним доступом, необхідний.[11]

Для таких операцій використовуються спеціальні мікрохірургічні інструменти та операційні бінокулярні мікроскопи, для свердління кістки – алмазні бори.

В якості трансплантаційного матеріалу для закриття перфорації барабанної перетинки використовують аутотканину: фасцію скроневого м’яза (отриману через невеликий розріз приблизно на 2-3 мм позаду верхньої частини вушної борозни), надвиросток вушної раковини або тимпаномеатальний клапоть – хірургічним шляхом. створений клапоть тканини, що складається з сегмента шкіри слухового проходу і прикріпленої барабанної перетинки, які піднімаються в порожнину середнього вуха. Також можна використовувати алотрансплантати. [12],[13]

Аутотрансплантати для закриття дефекту барабанної перетинки зазвичай встановлюють методом підкладки з додатковою фіксацією на кістковому слуховому проході або методом накладання, розташовуючи трансплантат між фіброзним шаром перетинки та піднятим епідермісом її зовнішнього шару.[14]

Тимпанопластика за Вульштейном передбачає вибір виду хірургічного втручання, при якому максимально задіяні функціонуючі структури звукопровідного апарату середнього вуха, а при їх частковій або повній втраті - реконструкція слухових кісточок (молоточка, наконечника і стремінця). ) і барабанної перетинки з використанням різних матеріалів. Зараз для заміни слухових кісточок використовуються різні види отологічних протезів.[15]

У середині 1950-х років німецький отохірург Горст Людвіг Вульштейн (1906-1987), який вважається основоположником сучасної мікрохірургії вуха, запропонував основні види тимпанопластики, які постійно вдосконалюються фахівцями хірургічної отіатрії.[16]

Тимпанопластика 1 типу - мірінгопластика трансмеатальним доступом - показана при відсутності пошкодження ланцюжка слухової кісточки. Операція відтворює майже природні розміри та форму порожнини середнього вуха.

Тимпанопластика 2 типу виконується при перфорації барабанної перетинки з ерозією кісткової кісточки; перетинчастий трансплантат зрощується з ковадлом або залишками кісточки.

Тимпанопластика 3 типу застосовується при порушенні цілісності барабанної перетинки і руйнуванні двох слухових кісточок - з інтактним і рухомим стремінцем, до якого фіксується трансплантат. Він дещо скорочує ланцюжок слухових кісточок, але виключає його переривання.

Тимпанопластика 4 типу може бути виконана, якщо в результаті руйнування слухових кісточок уражені всі або частина стремінця; дефект барабанної перетинки закривають збереженою напруженою частиною (pars tensa) або вільним клаптем, який з’єднується з ніжкою стремінця у краю відкритого овального вікна равлики.

Тимпанопластика типу 5 передбачає не тільки розміщення трансплантата мембрани та з’єднання слухових кісточок із передньою драбиною лабіринту, а й створення нового овального вікна, що відокремлює лабіринт від середнього вуха. Однак цей вид операції доцільний лише у випадках анкілозу (нерухомості) стремінця.

При хронічному гнійному середньому отиті, а також при мастоидите, що розвивається на фоні його загострення, для видалення гнійного ексудату із середнього вуха (або клітин соскоподібного відростка) можна провести сануючу операцію з тимпанопластикою. Це так звана роздільна аттікоантротомія з тимпанопластикою 1 типу - мірінгопластика, під час якої розкривають супрабазальний простір (епітимпанум або аттик) з видаленням його зовнішньої стінки, а також розтин соскоподібного відростка (сосцеподібного антруму).

Після закінчення всіх видів тимпанопластики всі розрізи пошарово зашивають і шкіру внутрішньошкірно зашивають розсмоктуючим хромовим кетгутом. На місце розрізу також можна наклеїти пластир із стерильною стрічкою. У слуховий прохід вводять губчасті післяопераційні тампони Мерозель, просочені суспензією (антибіотик ципрофлоксацин + кортикостероїд дексаметазон). Потім на 24 години накладають міцну пов'язку, що давить.

Протипоказання до проведення

До протипоказань тимпанопластики фахівці відносять:[17]

• оторея (наявність активних виділень із середнього вуха);
• гострий зовнішній або середній отит?
• відсутність слуху на інше вухо;
• непрохідність євстахієвих (слухових) труб будь-якої етіології;
• дисфункція вушної раковини;
• пошкодження слухового нерва;
• наявність запального процесу будь-якої локалізації;
• неконтрольований алергічний риніт;
• загострення хронічних захворювань;
• кровотечі.

Ці операції не проводяться дітям до трьох років.

Наслідки після процедури

Практично після будь-якого хірургічного втручання пацієнти відчувають біль різної інтенсивності, а біль після тимпанопластики лікарі рекомендують знімати біль після тимпанопластики простими знеболюючими препаратами, такими як Парацетамол або Ібупрофен.

Ці ж засоби допоможуть, якщо болить вухо після тимпанопластики, і може боліти тиждень-два; також може бути легкий біль у скроні або при жуванні.

У перші два тижні після операції у вас можуть спостерігатися невеликі кров’янисті або водянисті виділення з вуха та набряк в області вуха.

Шум у вухах після тимпанопластики (через закладеність середнього або зовнішнього вуха) можуть відчувати навіть ті пацієнти, які не скаржилися на нього до операції. Це стосується і тих, у кого після тимпанопластики закладено вухо. Коли вухо заживе, це пройде само по собі.

Крім того, пацієнти можуть відчувати оніміння у верхній частині вуха, але воно проходить через три місяці після операції.[18]

Ускладнення після процедури

Серед можливих ускладнень даного оперативного втручання відзначають:[19]

• відторгнення мембранного трансплантата та/або отологічного протеза;
• утворення спайок між трансплантатом і мисом вушної раковини;
• притуплення переднього тимпаномеатального кута внаслідок утворення надлишку фіброзної тканини, що знижує передавальну функцію середнього вуха;
• погіршення слуху, що прогресує до втрати слуху;
• ураження лицевого нерва або його парасимпатичної гілки (барабанної струни), що призводить до паралічу мімічної мускулатури - з порушенням смаку;
• Пошкодження структур лабіринту (внутрішнього вуха), що викликає запаморочення після тимпанопластики;

Озноб і температура після тимпанопластики, а також гнійні виділення з вуха є ознаками інфекційного запалення.

Сильний головний біль після тимпанопластики, температура вище +38℃, нудота і блювота, а також ригідність шиї і біль в очах при погляді на світло означають запалення оболонки головного мозку - бактеріальний менінгіт (який може розвинутися в перші 10-14 днів). після операції).

Догляд після процедури

Під час загоєння вухо необхідно захищати пов’язками, які заповнюють слуховий прохід, і тільки лікар може дозволити їх зняти. Пов’язки на зовнішніх швах повинні залишатися на місці сім-десять днів.

Правильний догляд за вухами після тимпанопластики дуже важливий. По-перше, вухо повинно бути сухим: тампон, що покриває зовнішній слуховий прохід, можна міняти за потреби, спочатку три-чотири рази на день. Протягом двох-трьох тижнів після операції на тампон у слуховий прохід вводять краплі (цилоксан, ципродекс або інші антибактеріальні краплі за призначенням лікаря) двічі на день (по 5 крапель).

Тампон видаляють з каналу через два тижні після операції, а краплі продовжують застосовувати двічі на день ще два тижні.

Також призначають антибіотики для прийому всередину: Амоксицилін (Аугментин) або Цефалексин (Цефазолін) — по одній таблетці 2 рази на добу протягом 10 днів.

Для зменшення тиску на проопероване вухо та набряку рекомендується відпочивати сидячи або напівлежачи під кутом 45°.

Що не можна робити після тимпанопластики? Не можна: сильно висмикуватися, чхати із закритим ротом і кашляти; приймати ванну, плавати або пірнати в басейнах і природних водоймах.

Протягом як мінімум півроку після тимпанопластики виключаються підвищені фізичні навантаження і заняття спортом. Алкоголь після тимпанопластики категорично заборонений.

Авіаперельоти після тимпанопластики слід відкласти мінімум на три-чотири місяці (і проконсультувавшись з лікарем).

Пацієнтів цікавить, чим мити волосся після тимпанопластики. Оскільки потрапляння води у вухо категорично неприпустимо, під час прийняття душу або миття волосся зовнішній слуховий прохід необхідно закривати ватною паличкою, змащеною вазеліном.

Але найбільше пацієнтів цікавить, через який час після тимпанопластики покращиться слух. За словами отохірургів, терміни та ступінь покращення слуху залежать від багатьох факторів, серед яких причини, що призвели до необхідності операції, тип операції, наявність ускладнень тощо. Найшвидше покращення слуху майже нормальне після мірінгопластики, яка є тимпанопластикою 1 типу.