Хронічний гнійний середній отит

Хронічний гнійний середній отит – це серйозне захворювання з наявністю бактеріальної інфекції в середньому вусі. Як правило, це наслідок нелікованого гострого середнього отиту, особливо в перші 5 років життя дитини, коли сформовані постзапальні зміни слизової оболонки та структур середнього вуха сприяють хронізації процесу. ВООЗ дає таке визначення хронічного гнійного середнього отиту: наявність постійних виділень з вуха через перфорацію в барабанній перетинці протягом більше 2 тижнів. У цьому ж звіті ВООЗ зазначає, що Асоціація отоларингологів наполягає на збільшенні цього терміну до 4 тижнів. Зазвичай, без адекватного лікування хронічного отиту, виділення гнійних виділень спостерігається протягом місяців і навіть років. Патологічний процес призводить до руйнування кісткових структур середнього вуха та прогресуючої втрати слуху.

Епідеміологія

За даними ВООЗ, від хронічного гнійного середнього отиту страждають 65-330 мільйонів людей, 60% з них (39-200 мільйонів) мають значну втрату слуху.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини хронічного гнійного середнього отиту

Склад флори при хронічному гнійному середньому отиті відрізняється від такого при гострому середньому отиті. Хронічний гнійний середній отит часто викликається кількома збудниками одночасно. Серед них аероби: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. У разі поширеного загострення хронічного гнійного середнього отиту анаероби виділяють рідко, зазвичай представників роду Peptostreptococcus. Однак анаероби частіше зустрічаються при холестеатомі, оскільки умови всередині її матриксу більш сприятливі для їх існування.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Фактори ризику

До розвитку хронічного гнійного середнього отиту призводять різні фактори: інфекційні (бактерії, віруси, грибки), механічні, хімічні, термічні, радіаційні тощо. Хронічний гнійний середній отит зазвичай є наслідком нелікованого або недостатньо лікованого гострого середнього отиту.

Причинами хронічного гнійного середнього отиту можуть бути вірулентні штами збудників, стійкі до антибактеріальних препаратів, рубцеві процеси в барабанній порожнині внаслідок повторних гострих середніх отитів, порушення функції слухової труби. Переходу гострого середнього отиту в хронічний також можуть сприяти імунодефіцитні стани: синдром набутого імунодефіциту (СНІД), тривале лікування хіміотерапевтичними препаратами тощо, вагітність, захворювання крові, ендокринні захворювання (цукровий діабет, гіпотиреоз), захворювання верхніх дихальних шляхів (викривлення носової перегородки, аденоїди тощо), ятрогенні причини.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Симптоми хронічного гнійного середнього отиту

Пацієнти зазвичай скаржаться на періодичні або постійні гнійні виділення з вуха, зниження слуху, періодичний біль у вусі, відчуття шуму у вусі та запаморочення. Однак у деяких випадках ці симптоми можуть бути відсутніми. Виділення з вуха переважно слизисто-гнійні, за наявності грануляцій та поліпів – можуть бути кров’янистою-гнійною. Перебіг мезотимпаніту зазвичай сприятливіший порівняно з епітимпанітом, а важкі внутрішньочерепні ускладнення спостерігаються рідше. Причинами загострення процесу можуть бути застуда, потрапляння води у вухо, захворювання носа та носоглотки. У цих випадках посилюються гнійні виділення, підвищується температура тіла, з’являється відчуття пульсації у вусі, іноді легкий біль.

При епітимпаніті запальний процес локалізується переважно в надбарабанному просторі: аттику та соскоподібному відростку, перфорація зазвичай розташована в розслабленій частині барабанної перетинки, але може поширюватися і на інші ділянки. Епітимпаніт характеризується важчим перебігом захворювання порівняно з мезотимпанітом. Гнійний процес виникає в ділянці, багатій на вузькі та звивисті кишені, утворені складками слизової оболонки та слуховими кісточками. При цій формі спостерігається пошкодження кісткових структур середнього вуха. Розвивається карієс кісткових стінок аттика, адитуса, антрума та маммілярних комірок.

При епітимпаніті пацієнти зазвичай скаржаться на гнійні виділення з вуха, зазвичай з гнильним запахом, та втрату слуху. Біль у вусі та головний біль не є типовими для неускладненого епітимпаніту; їх наявність зазвичай свідчить про ускладнення. Якщо капсула латерального півкруглого каналу уражена карієсом, пацієнти можуть скаржитися на запаморочення. Руйнування кісткової стінки лицевого каналу може призвести до парезу лицевого нерва. Якщо у пацієнта з епітиміанітом виник головний біль, парез лицевого нерва або вестибулярні порушення, його слід негайно госпіталізувати для обстеження та лікування.

Загальновизнано, що характерним симптомом хронічного гнійного середнього отиту є кондуктивна приглухуватість. Однак при тривалому перебігу захворювання часто спостерігається змішана форма приглухуватості. Причиною розвитку змішаної форми приглухуватості вважають вплив медіаторів запалення на внутрішнє вухо через вікна лабіринту. Доведено, що проникність вікон при хронічному гнійному середньому отиті підвищена. На морфологічному рівні виявляється втрата зовнішніх і внутрішніх волоскових клітин у базальному завитку. Крім того, під час запалення спостерігається зниження кровотоку в равлиці. Активний медіатор запалення - гістамін також може впливати на еферентну іннервацію зовнішніх волоскових клітин, а вільні радикали можуть безпосередньо пошкоджувати волоскові клітини. Водночас ендотоксини блокують Na-K-АТФазу та змінюють іонний склад ендолімфи.

Ступінь тяжкості нейросенсорної приглухуватості при хронічному гнійному середньому отиті залежить від віку пацієнта та тривалості захворювання і більш виражений на високих частотах (близьке розташування волоскових клітин, що відповідають за сприйняття високих частот, до вестибулярного вікна).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Форми

За клінічним перебігом та тяжкістю захворювання розрізняють 2 форми хронічного гнійного середнього отиту:

• мезотимпаніт (хронічний туботимпанічний гнійний середній отит);
• епітимпаніт (хронічний епітимпаноантральний гнійний середній отит).

Принципова відмінність між цими формами полягає в тому, що при мезотимпаніті уражається слизова оболонка, а кістка завжди залишається цілою, тоді як при епітимпаніті процес поширюється на кісткові структури середнього вуха. При мезотимпаніті процес переважно охоплює слизову оболонку середньої та нижньої частин барабанної порожнини, а також ділянку слухової труби. При цій формі визначається збережена нерозтягнута частина барабанної перетинки, а перфорація зазвичай розташована в розтягнутій частині барабанної перетинки.

У більшості випадків епітимпаніт супроводжується висипанням холестеатоми. Холестеатома - це епідермальне утворення білуватого перламутрового кольору, зазвичай має сполучнотканинну оболонку (матрикс), покриту багатошаровим плоским епітелієм, щільно прилягає до кістки та часто вростає в неї. Холестеатома утворюється в результаті вростання епідермісу зовнішнього слухового проходу в порожнину середнього вуха через крайову перфорацію барабанної перетинки. Таким чином, епідерміс утворює оболонку холестеатоми. Епідермальний шар постійно зростає та відшаровується, і під впливом подразнюючої дії гною та продуктів розпаду цей процес посилюється. Маси холестеатоми розростаються, через що холестеатома починає тиснути на навколишні тканини, руйнуючи їх. Холестеатоми за локалізацією поділяються на:

• горище;
• холестеатоми пазух;
• ретракційні холестеатоми натягнутої частини спини.

Атичні холестеатоми визначаються ретракцією або перфорацією в pars flaccidum барабанної перетинки. Вони поширюються на аттик, адитус, а іноді й на антрум, соскоподібний відросток або барабанну порожнину.

Холестеатоми пазухи виявляються в задньо-верхніх перфораціях або ретракціях напруженої частини барабанної перетинки. Вони поширюються в барабанну пазуху та задні відділи барабанної порожнини, а звідти під наковальню та в аттик, адитус або антрум.

Ретракційні холестеатоми напруженої частини стопи виявляються при ретракціях або перфораціях всієї напруженої частини стопи, включаючи отвір слухової труби. Вони поширюються на аттик під складками молоточка та тіло наковальні або головку молоточка.

Холестеатоми за походженням поділяються на:

• ретракційна кишеня;
• первинна холестеатома (схожа на епідермоїдну кісту);
• імплантаційна холестеатома.

Ретракційні кишені є причиною розвитку холестеатоми у 80% випадків. Причинами розвитку ретракційних кишень можуть бути запальні процеси верхніх дихальних шляхів, негативний тиск у порожнинах середнього вуха, атрофія власної пластинки барабанної перетинки та порушення функції багатошарового епітелію барабанної перетинки.

Існує 3 стадії розвитку ретракційних кишень:

• 1 стадія – стабільна ретракційна кишеня. Слух збережений, дно кишені легко оглянути. Лікування консервативне.
• 2 стадія – нестабільна ретракційна кишеня. Слух збережений, спостерігається гіпотрофія барабанної перетинки. Лікування полягає у зупинці тимпаностомічних трубок.
• 3 стадія – нестабільна ретракційна кишеня. Каркаси кісткових кілець еродовані. Ретракційна кишеня зростається зі стінкою мису, з'являються ознаки запалення. Лікування: тимпанопластика та зміцнення барабанної перетинки.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Ускладнення і наслідки

Незважаючи на застосування антибактеріальної терапії, хронічний гнійний середній отит залишається основною причиною втрати слуху. Крім того, цей процес може призвести до серйозних інфекційних ускладнень, таких як мастоїдит, менінгіт, абсцес мозку, тромбоз пазух. Велика кількість анатомічних структур зазнає змін з кожним загостренням хронічного гнійного середнього отиту. Саме через загрозу розвитку цих ускладнень та необхідність збереження анатомічних структур слід дотримуватися суворого алгоритму діагностики та лікування цього захворювання.

[ 26 ], [ 27 ]

Діагностика хронічного гнійного середнього отиту

Отоскопія вважається скринінговим методом виявлення хронічного гнійного середнього отиту.

Діагностичні заходи при хронічному гнійному середньому отиті включають:

• загальне отоларингологічне обстеження за допомогою ендоскопії або отомікроскопії після ретельного очищення слухового проходу:
• аудіологічне обстеження, включаючи тимнанометрію, що дозволяє оцінити функцію слухової труби;
• Проба Вальсальви для проштовхування секрету у слуховий прохід:
• обов'язкове дослідження флори та її чутливості до антибіотиків;
• фістульні проби;
• КТ скроневих кісток.

[ 28 ], [ 29 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику слід проводити між мезотимпапітом та епітимпапітом.

Якщо є неврологічні симптоми, необхідна консультація невролога.

Лікування хронічного гнійного середнього отиту

Цілі лікування: усунути джерело інфекції та покращити слух.

Показання до госпіталізації

Показаннями до екстреної госпіталізації є ускладнення хронічного гнійного середнього отиту, такі як внутрішньочерепні ускладнення (абсцеси головного мозку, менінгіт, арахноїдит тощо), парез лицевого нерва, мастоїдит тощо.

Немедикаментозне лікування

Консервативне лікування при холестеатомі, яке полягає в промиванні порожнин середнього вуха, не завжди виправдане, оскільки стимулює ріст епідермісу та сприяє поширенню холестеатоми на глибші відділи.

Консервативне лікування хронічного середнього отиту доцільне лише при хронічному середньому отиті з виділеннями (загострення захворювання, мукозит (хронічний ексудативний процес)). Водночас консервативне лікування слід розглядати лише як передопераційну підготовку, оскільки кожне загострення призводить до розвитку фіброзних змін різного ступеня тяжкості в середньому вусі. Якщо операцію відкладати на тривалий час, наслідки хронічного гнійного середнього отиту не дозволяють отримати максимальний функціональний ефект від слухопокращувальної операції навіть при незначних порушеннях звукопровідної системи середнього вуха. Після усунення загострення проводиться тимпанопластика або сануючий етап поєднується з тимпанопластикою.

Консервативне лікування хронічного гнійного середнього отиту (передопераційна підготовка) зазвичай проводиться на амбулаторному етапі. Перед госпіталізацією всім пацієнтам показані такі лікувальні процедури:

• терапевтичний прийом Вальсальви;
• регулярна гігієна вух шляхом промивання та висушування;
• антибіотики місцево.

Ретельне очищення вуха з подальшим промиванням проводиться 0,9% розчином натрію хлориду або розчином ципрофлоксацину (20 мл на одне промивання).

Цей вид промивання поєднує механічне видалення виділень та місцеву дію антибіотика на запалені тканини. Зрошення ципрофлоксацином на амбулаторному прийомі слід поєднувати з місцевим застосуванням антибіотиків у вигляді вушних крапель самим пацієнтом вдома. Якщо загострення не було усунено протягом 2-3 днів лікування або, крім того, з'явилися такі симптоми, як біль, нависання задньо-верхньої стінки зовнішнього слухового проходу або загальномозкові симптоми, то це вимагає термінового хірургічного втручання.

Повертаючись до передопераційної підготовки, слід зазначити, що її метою є зупинка запального процесу в середньому вусі та створення умов для подальшого хірургічного втручання.

Виходячи з розумної тривалості застосування антибіотиків та щоб уникнути приєднання грибкової інфекції, рекомендується курс консервативного лікування від 7 до 10 днів.

Лікування медикаментами

Використання антибіотиків для лікування загострення хронічного гнійного середнього отиту, для підготовки до операції на вусі або для запобігання ускладненням після тимпанопластики є суперечливим питанням. Часто рішення приймається на основі індивідуальних уподобань.

Місцеве лікування антибіотиками або антисептиками в поєднанні з ретельною гігієною вух є ефективнішим для усунення отореї, ніж відсутність лікування або лише гігієна вух. Місцеве лікування антибіотиками або антисептиками є ефективнішим, ніж лікування системними антибіотиками. Комбіноване лікування місцевими та системними антибіотиками не вважається ефективнішим, ніж лікування лише місцевими антибактеріальними препаратами. Місцеве застосування хінолонів є ефективнішим, ніж інші антибіотики.

Перед операцією проводиться 10-денний курс закапування вушних крапель. Наразі на ринку представлено багато вушних крапель, які, як правило, являють собою розчин антибіотика для місцевого застосування, іноді в поєднанні з глюкокортикоїдом. Необхідно пам'ятати, що багато з них містять аміноглікозидні антибіотики (гентаміцин, фраміцетин, неоміцин). Дані щодо вивчення проникності кохлеарних перетинок в експериментах на тваринах доводять можливість ототоксичної дії аміноглікозидів на внутрішнє вухо при транстимпанальному введенні. З цієї причини від використання крапель, що містять аміноглікозиди, при наявності перфорованої барабанної перетинки слід відмовитися. Їх використовують лише при зовнішньому та гострому середньому отиті без перфорації барабанної перетинки. Що стосується крапель, що містять рифаміцин, норфлоксацин або ципрофлоксацин, то сьогодні вони вважаються єдиними вушними краплями, які можна безпечно використовувати при перфорованому середньому отиті.

Хірургічне лікування

Мета хірургічного втручання – відновлення функцій середнього вуха та запобігання проникненню в нього інфекції. Якщо консервативне лікування виявилося неефективним і загострення не ліквідовано, то показано хірургічне втручання, яке може поєднувати сануючий, реконструктивний та слухополіпшувальний (за можливості) етапи. Це може бути окрема атико-антротомія з тимпанопластикою, атикотомія, адитотомія або, в крайніх випадках, радикальна операція, але з обов'язковою облітерацією слухової труби або формуванням малої барабанної порожнини. Немає правил, за якими можна визначити тривалість консервативного лікування при спробах ліквідувати загострення. Вона залежить від тривалості та характеру запального процесу до лікування, наявності ускладнень або ймовірності їх розвитку. Звичайно, хірургічне втручання на «сухому» вусі буде більш щадним, оскільки можливо уникнути мастоїдектомії. Результати такого втручання на «сухому» вусі після тимпанопластики без мастоїдектомії кращі.

Однак навіть «сухе» вухо з перфорованою барабанною перетинкою – це хірургічне поле, в асептиці якого ми не можемо бути впевнені. Незалежно від наявності чи відсутності гнійних виділень, у 20% пацієнтів виявляються мікроорганізми, які погано реагують на звичайну системну антибіотикотерапію. Саме тому такі операції вважаються «умовно посівними»; вони вимагають передопераційної підготовки та післяопераційної антибіотикопрофілактики.

Традиційно хронічний гнійний середній отит та холестеатому лікують радикальними операціями на середньому вусі.

Звичайно, найважливішим моментом вважається профілактика холестеатоми, і тому теза про ранню хірургію вуха має бути найпершою. У більшості випадків зміцнення барабанної перетинки в області ретракційної кишені хрящем запобігає розвитку ретракції та холестеатоми, але в цьому випадку лікар повинен переконати пацієнта в необхідності хірургічного втручання, оскільки на цьому етапі якість життя пацієнта практично не погіршується. Однак слід пам'ятати, що ретракційна кишеня не обов'язково буде прогресувати та призводити до розвитку холестеатоми. Тим не менш, відстежувати розвиток процесу можна лише за умови адекватного контролю. Тому необхідне спостереження за пацієнтом, бажано в тому ж медичному закладі, а також відеодокументація висновків.

Другим ключовим моментом для вибору стратегії хірургічного втручання вважається КТ скроневих кісток. На жаль, стосовно холестеатоми діагностична специфічність та чутливість цього методу майже дорівнюють показникам для грануляцій та фіброзної тканини. При незначних отоскопічних ознаках холестеатоми КТ втрачає своє діагностичне значення та залишається картою анатомічних особливостей конкретного пацієнта. Це призводить до того, що будь-яке затемнення в області антрального відділу шлунка або соскоподібного відростка часто інтерпретується як холестеатома. У Росії це, як правило, спонукає отохірургів обрати завушний доступ та радикальне втручання.

Третім важливим моментом є вибір хірургічного доступу. У більшості випадків при хронічному процесі у вусі спостерігається виражений склеротичний процес у ділянці періантральних комірок. Антральний відділ, як правило, має невеликі розміри і для доступу до нього завушним шляхом необхідно розкрити досить велику масу склеротичної кістки. Таким чином, у разі завушного доступу та видалення задньої стінки зовнішнього слухового проходу зумовлений великий розмір післяопераційної порожнини. У зв'язку з цим перевага надається ендоуральному доступу, за винятком випадків обширних холестеатом з фістулою латерального півкруглого каналу або парезом лицевого нерва. Такий доступ дозволить вчасно зупинитися при досягненні меж холестеатоми, зберігаючи кісткові структури, які не уражені процесом. Це, у свою чергу, сприяє інтраопераційному відновленню латеральної стінки аттика, адитусу та задньої стінки зовнішнього слухового проходу з використанням аутологічного хряща, взятого з козелка або задньої поверхні вушної раковини.

У разі рецидиву холестеатоми необхідні повторні операції.

Не слід забувати про переваги методики операції при холестеатомі зі збереженням задньої стінки зовнішнього слухового проходу як найбільш органозберігаючої.

Таким чином, консервативне лікування хронічного гнійного середнього отиту вважається передопераційною підготовкою до хірургічного втручання на середньому вусі. Чим швидше буде відновлена цілісність системи середнього вуха, тим більш цілою буде мукоциліарна транспортна система – один з найважливіших механізмів, що забезпечують нормальну функцію середнього вуха, і тим менш вираженим буде сенсоневральний компонент втрати слуху.

Подальше управління

Післяопераційний догляд за пацієнтами полягає в щоденному туалеті та промиванні вух.

Профілактика

Профілактика хронічного гнійного середнього отиту полягає у своєчасному та раціональному лікуванні гострого середнього отиту.

[ 30 ], [ 31 ]

Прогноз

При своєчасному хірургічному лікуванні прогноз сприятливий.

[ 32 ], [ 33 ]