Хронічний гнійний середній отит

Хронічний гнійний середній отит - серйозне захворювання з наявністю бактеріальної інфекції в середньому вусі. Як правило, це наслідок нелікованого гострого середнього отиту, особливо в перші 5 років життя дитини, коли сформувалися постзапальні зміни в слизовій оболонці і структурах середнього вуха сприяють хронізації процесу. ВООЗ дає таке визначення хронічного гнійного середнього отиту: наявність постійного виділень з вуха через перфорацію в барабанної перетинки більше 2 тижнів. У тій же доповіді ВООЗ зазначено, що асоціація оториноларингологів наполягає на збільшенні цього терміну до 4 тижнів. Зазвичай без адекватного лікування при хронічному отиті виділення гнійних виділень спостерігають протягом місяців, і навіть років. Патологічний процес призводить до деструкції кісткових структур середнього вуха і прогресуючого зниження слуху.

Епідеміологія

За даними ВООЗ, хронічний гнійний середній отит страждають 65-330 млн осіб, 60% з них (39-200 млн) мають значно знизився рівень слуху.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Причини хронічного гнійного середнього отиту

Склад флори при хронічному гнійному середньому отиті відрізняється від складу, який виявляють при гострому середньому отиті. Хронічний гнійний середній отит часто викликають кілька збудників одночасно. Серед них аероби: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. При звичайному загостренні хронічного гнійного середнього отиту анаеробів виділяють рідко, зазвичай представників роду Peptostreptococcus. Однак анаероби частіше зустрічаються при холестеатоме, так як всередині її матриксу більш сприятливі умови для їх існування.

[7], [8], [9], [10]

Фактори ризику

До розвитку хронічного гнійного середнього отиту призводять різні фактори: інфекційні (бактерії, віруси, гриби), механічні, хімічні, термічні, радіаційні та ін. Хронічний гнійний середній отит, як правило, буває наслідок нелікованого або недолікованого гострого середнього отиту.

Причинами розвитку хронічного гнійного середнього отиту можуть бути хвороботворні штами збудників, стійкі до антибактеріальних препаратів, рубцеві процеси в барабанної порожнини внаслідок повторюваних гострих середніх отитів, дисфункція слухової труби. Переходу гострого середнього отиту в хронічний можуть сприяти також імунодефіцитні стані: синдром набутого імунодефіциту (СНІД), тривале лікування хіміопрепаратами і т.д.), вагітність, захворювання крові, ендокринні захворювання (цукровий діабет, гіпотиреоз), захворювання верхніх дихальних шляхів (викривлення носової перегородки, аденоїди і т.д.), ятрогенні причини.

[11], [12], [13], [14], [15]

Симптоми хронічного гнійного середнього отиту

Хворі зазвичай скаржаться на періодичне або постійне генетично з вуха, зниження слуху, періодично виникають болі в вусі, на відчуття шуму у вусі і запаморочення. Однак в деяких випадках ці симптоми можуть бути відсутні. Виділення з вуха в основному бувають слизисто-гнійними, при наявності грануляцій та поліпів - можуть бути кров'янисті-гнійними. Перебіг мезотімпаніта зазвичай сприятливіші порівняно з епітімпанітом, і важкі внутрішньочерепні ускладнення спостерігають рідше. Причинами загострення процесу можуть бути застуда, попадання води у вухо, захворювання носа і носоглотки. У цих випадках посилюється генетично, підвищується температура тіла, з'являється відчуття пульсації у вусі, іноді нерізко біль.

При епітимпаніті запальний процес буває локалізований проімущественно в надбарабанном просторі: аттику і соскоподібного відростка, прориву зазвичай розташована в ненатягнутій частині барабанної перетинки, але може поширюватися і на інші відділи. Для епітімнаніта характерно тяжче в порівнянні з мезотімпаніта перебіг захворювання. Гнійний процес протікає в області, що буяє вузькими і звивистими кишенями, освіченими складками слизової оболонки і слуховими кісточками. При цій формі спостерігають ураження кісткових структур середнього вуха. Розвивається карієс кісткових стінок аттика, адітуса, антрума і сосковидних осередків.

При епітимпаніті хворі зазвичай скаржаться на гнійні виділення з вуха, зазвичай з гнильним запахом, зниження слуху. Біль у вусі і головний біль для неускладненого епітімпаніта не характерні, їх наявність зазвичай вказує на виниклі ускладнення. При ураженні карієсом капсули латерального полукружного каналу хворі можуть скаржитися на запаморочення. Руйнування кісткової стінки лицьового каналу, може привести до парезу лицьового нерва. При появі головного болю, парезу лицьового нерва або вестибулярних порушень у хворого з епітіміанітом його слід негайно госпіталізувати для обстеження і лікування.

Прийнято вважати, що характерна ознака хронічного гнійного среднею отиту - це кондуктивна приглухуватість. Однак при тривалому перебігу захворювання часто спостерігають змішану форму приглухуватості. Причиною розвитку змішаної форми приглухуватості вважають вплив медіаторів запалення на внутрішнє вухо через вікна лабіринту. Доведено, що проникність вікон при хронічному гнійному середньому отиті збільшена. На морфологічному рівні виявляють втрату зовнішніх і внутрішніх волоскових клітин в базальному завитку. Крім того, під час запалення відбувається зниження кровотоку в равлику. Активний медіатор запалення - гістамін може також впливати на еферентної іннервацію зовнішніх волоскових клітин, а вільні радикали можуть безпосередньо ушкоджувати волоскові клітини. У той же час ендотоксини блокують Nа-К-АТФази і змінюють іонний склад зндолімфи.

Виразність сенсоневральної приглухуватості при хронічному гнійному середньому отиті залежить від віку хворого і тривалості захворювання і більше виражена на високих частотах (близьке розташування волоскових клітин, відповідальних за сприйняття високих частот, до вікна передодня).

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Форми

За клінічним перебігом і тяжкості захворювання виділяють 2 форми хронічного гнійного середнього отиту:

• мезотимпанит (хронічний туботімпанальний гнійний середній отит);
• епітимпаніт (хронічний епітімпано-антральний гнійний середній отит).

Принципова відмінність цих форм полягає в тому, що при мезотімпаніте уражається слизова оболонка, а кістка завжди інтактна, а при епітимпаніт процес поширюється на кісткові структури середнього вуха. При мезотімпаніте в процес залучені н основному слизова оболонка середнього і нижнього відділів барабанної порожнини, а також області слухової труби. При цій формі визначають сохранную ненатянутом частина барабанної перетинки, а перфорація зазвичай розташована в натягнутій частині барабанної перетинки.

У більшості випадків при епітимпаніті відбувається розлиття холестеатоми. Холестеатома - це епідермальні утворення белесовато перламутрового кольору, зазвичай має соединительнотканную оболонку (матрикс), покриту багатошаровим плоским епітелієм, який щільно прилягає до кістки і нерідко вростає в неї. Холестеатома формується в результаті вростання епідермісу зовнішнього слуховому проходу в порожнину середнього вуха через крайову перфорацію барабанної перетинки. Таким чином, епідерміс утворює оболонку холестеатоми. Епідермальний шар постійно наростає і слущивается, а під впливом дратівної дії гною і продуктів розпаду цей процес посилюється. Холестеатомние маси розростаються, в зв'язку з чим холестеатома починає тиснути на навколишні тканини, руйнуючи їх. Холестеатоми по локалізації поділяють на:

• аттиковий;
• холестеатоми синуса;
• ретракціонние холестеатоми натягнутою частини.

Аттиковий холестеатоми визначають по ретракции або перфорації в області ненатягнутій частині барабанної перетинки. Вони поширюються в аттик, адітуса і іноді а антрум, соскоподібного відросток або барабанну порожнину.

Холестеатоми синуса виявляють при задньо-верхніх перфораціях або ретракції натягнутою частини барабанної перетинки. Вони поширюються в тимпанальной синус і задні відділи барабанної порожнини і звідси під ковадло і в аттик, адітуса або антрум.

Ретракціонние холестеатоми натягнутою частини виявляють при ретракції або перфораціях всій натягнутою частини, включаючи гирлі слухової труби. Вони поширюються до аттика під складками молоточка і тілом ковадла або головкою молоточка.

Холестеатоми за походженням поділяються на:

• ретракционная кишеню;
• первинну холестеатому (подобу епідермоїдний кісти);
• імплантаціоннную холестеатому.

Ретракціонние кишені бувають причиною розвитку холестеатоми в 80% випадків. Причинами розвитку ретракційних кишень можуть бути запальні процеси верхніх дихальних шляхів, негативний тиск в порожнинах середнього вуха, атрофія lamina propria барабанної перетинки і порушення функції багатошарового епітелію барабанної перетинки.

У розвитку ретракційних кишень виділяють 3 стадії:

• 1-я стадія - стабільного ретракционного кишені. Слух збережений, дно кишені можна легко оглянути. Лікування консервативне.
• 2-я стадія - нестійкого ретракционного кишені. Слух збережений, спостерігають гипотрофию барабанної перетинки. Лікування полягає в зупинці тімпаностоміческіх трубок.
• 3-тя стадія - нестабільного ретракционного кишені. Рамки кісткового кільця ерозовані. Ретракционная кишеню сращён з промонторіальной стінкою, з'являються ознаки запалення. Лікування: тимпанопластика і зміцнення барабанної перетинки.

[22], [23], [24], [25],

Ускладнення і наслідки

Незважаючи на застосування антибактеріальної терапії, хронічний гнійний середній отит залишається основною причиною порушень слуху. Крім того, цей процес може привести до таких серйозних інфекційних ускладнень, як мастоїдит, менінгіт, абсцес мозку, тромбози синусів. Велике число анатомічних структур зазнає змін при кожному загостренні хронічного гнійного середнього отиту. Саме через загрозу розвитку цих ускладненні необхідності збереження анатомічних структур, слід дотримуватися суворого алгоритм діагностики і лікування даного захворювання.

[26], [27]

Діагностика хронічного гнійного середнього отиту

Скринінговим методом виявлення хронічного гнійного середнього отиту вважають отоскопію.

Діагностичні заходи при хронічному гнійному середньому отиті включають:

• загальний оториноларингологічний огляд, із застосуванням ендоскопії або отомікроскопіі після ретельного очищення слухового проходу:
• Аудіологічне обстеження і, в тому числі, тімнанометрію, яка дозволяє оцінити функцію слухової труби;
• маневр Вальсальви для виштовхування виділень в слуховий прохід:
• обов'язкове дослідження флори та її чутливості до антибіотиків;
• фістульного проби;
• КТ скроневих кісток.

[28], [29]

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику необхідно проводити між мезотімпапітом і зпітімпаіітом.

При наявності неврологічної симптоматики необхідна консультація невролога.

Лікування хронічного гнійного середнього отиту

Цілі лікування: санація вогнища інфекції і поліпшення слуху.

Показання до госпіталізації

Показаннями до екстреної госпіталізації є ускладнення хронічного гнійного середнього отиту, такі, як внутрішньочерепні ускладнення (абсцеси головного мозку, менінгіти, арахноїдиту і т.д.), парези лицьового нерва, мастоїдити і т.д.

Немедикаментозне лікування

Консервативне лікування при наявності холестеатоми, що полягає в промиванні порожнин середнього вуха, не завжди обгрунтовано, оскільки стимулює зростання епідермісу і сприяє поширенню холестеатоми в більш глибокі відділи.

Консервативне лікування хронічного середнього отиту правомірно лише щодо хронічного середнього отиту з виділеннями (загострення захворювання, мукозит (хронічний ексудативний процес). У той же час консервативне лікування слід розглядати тільки як передопераційну підготовку, так як кожне загострення призводить до розвитку фіброзних змін різного ступеня вираженості в середньому вусі. Якщо довго відкладати операцію, наслідки хронічного гнійного середнього отиту не дають можливість отримання максимального функцио ального ефекту від слухополіпшувальній хірургії навіть при малих порушеннях звукопроводящей системи середнього вуха. Після ліквідації загострення проводять тимпанопластику або поєднують санує етап з тимпанопластика.

Консервативне лікування хронічного гнійного середнього отиту (передопераційну підготовку) проводять, як правило, на амбулаторному етапі. До моменту госпіталізації всім хворим показані наступні лікувальні процедури:

• терапевтичний маневр Вальсальви;
• регулярний туалет вуха за допомогою промивання і підсушування;
• антибіотики місцево.

Ретельний туалет вуха з наступним промиванням проводять 0,9% розчином хлориду натрію або розчином ципрофлоксацину (по 20 мл на одне промивання).

Таке промивання поєднує в собі механічне видалення виділень і місцевий вплив антибіотика на запалені тканини. Промивання ципрофлоксацином на амбулаторному прийомі слід поєднувати з топическим застосуванням антибіотиків у вигляді вушних крапель самим пацієнтом в домашніх умовах. Якщо протягом 2-3 днів лікування загострення не було ліквідовано або, більш того, з'явилися такі симптоми, як біль, нависання задньо-верхньої стінки зовнішньою слухового проходу або загальномозкові симптоми, то це вимагає невідкладного хірургічного втручання.

Воевращаясь до передопераційної підготовки, слід зазначити, що її мета - купірування запального процесу в середньому вусі і створення умов для подальшого проведення хірургічного втручання.

Виходячи з розумною тривалості використання антибіотиків і у запобігання приєднання грибкової інфекції, рекомендують курс консервантівного лікування від 7 до 10 днів.

Медикаментозне лікування

Використання антибіотиків з метою ліквідації загострення хронічного гнійного середнього отиту, підготовки до операції на вусі або з метою профілактики ускладнень після тимпанопластики є спірним питанням. Часто рішення приймають відповідно до індивідуальних переваг.

Місцеве лікування антибіотиками або антисептиками в поєднанні з ретельним туалетом вуха більш ефективно для усунення віді, ніж відсутність будь-якого лікування або тільки туалет вуха. Місцеве лікування антибіотиками або антисептиками більш ефективно, ніж лікування системними антибіотиками. Комбіноване лікування місцевими і системними антибіотиками не вважають більш ефективним, ніж лікування тільки місцевими антибактеріальними препаратами. Місцеве застосування хінолонів більш ефективно, ніж інших антибіотиків.

Перед операцією проводять 10-денний курс введення вушних крапель. В даний час на ринку представлено багато вушних крапель, які, як правило, представляють собою розчин антибіотика для місцевого застосування, іноді в поєднанні з глюкокортикоїдом. Необхідно пам'ятати, що багато хто з них містять антибіотики аминогликозидного ряду (гентаміцин, фраміцетнн, неоміцин). Дані з вивчення проникності мембран равлики в експериментах на тваринах доводять можливість ототоксического дії аміноглікозидів на внутрішнє вухо при транстімпанальном введенні. З цієї причини від застосування крапель, що містять аміноглікозиди, при наявності перфорації барабанної перетинки слід відмовитися. Їх використовують тільки при зовнішньому і гострого середнього отиту без перфорації барабанної перетинки. Що ж стосується крапель, які містять рифаміцин, норфлоксацин або ципрофлоксацин, на сьогоднішній день їх вважають єдиними вушними краплями, які можна безпечно застосовувати при перфоративного середньому отиті.

Хірургічне лікування

Мета хірургічного втручання - відновлення функцій середнього вуха і запобігання проникнення і нього інфекції. Якщо консервативне лікування виявилося неефективним і ліквідувати загострення не вдалося, то показано хірургічне втручання, яке може поєднувати санує, реконструктивний і слухополіпшуючих (по можливості) етапи. Це може бути роздільна аттик-антротоміі з тимпанопластика, аттікотомія, адітотомія або, в крайньому випадку, радикальна операція, але з обов'язковою облітерацією слухової труби або формуванням малої барабанної порожнини. Правил, за якими можна визначити тривалість консервативного лікування в спробах домогтися ліквідації загострення, не існує. Це залежить від тривалості і характеру запального процесу до лікування, наявності ускладнень або ймовірності їх розвитку. Безумовно, що хірургічне втручання на «сухому» вусі буде більш щадним, так як. Можливо, вдасться уникнути мастоідотоміі. Результати такого втручання на "сухому" вусі після тимпанопластики без мастоідотоміі краще.

Однак навіть «сухе» вухо з перфорацією барабанної перетинки є хірургічне поле, в асептики якого ми не можемо бути впевнені. Незалежно від наявності або відсутності генетично, у 20% хворих виділяють мікроорганізми, слабо реагують на звичайну системну антибіотикотерапію. Саме тому такі операції відносять до «умовно-обсіменіння», вони вимагають передопераційної підготовки і післяопераційної антибіотикопрофілактики.

Традиційно хронічний гнійний середній отит і холестеатому лікують за допомогою радикальних операцій на середньому вусі.

Безумовно, найважливішим моментом вважають профілактику холестеатоми, і тому теза про ранню хірургії вуха повинен бути найпершим. У більшості випадків зміцнення барабанної перетинки в області ретракционного кишені за допомогою хряща запобігає розвитку ретракции і холестеатоми, однак лікар в даному випадку повинен переконати пацієнта в необхідності хірургічного втручання, так як на цьому етапі якість життя хворого практично не страждає. Однак слід пам'ятати, що ретракционная кишеню необов'язково буде прогресувати і призведе до розвитку холестеатоми. Проте, встежити за розвитком процесу можна тільки при адекватному контролі. Отже, необхідне спостереження за хворим, бажано, в одному і тому ж лікувальному закладі, а також відеодокументація знахідок.

Другим ключовим моментом для вибору стратегії хірургічного втручання вважають проведення КТ скроневих кісток. На жаль, щодо холестеатоми діагностична специфічність і чутливість цього методу практично дорівнюють показникам для грануляцій та фіброзної тканини. При незначності Отоскопіческі ознак холестеатоми КТ втрачає свою діагностичну значимість і залишається картою анатомічних особливостей даного конкретного хворого. Це призводить до того, що будь-який затемнення в області антрума або клітин соскоподібного відростка часто трактують як холестеатому. У Росії це, як правило, спонукає отохірургів на вибір завушного доступу і радикальність втручання.

Третім важливим моментом вважають вибір оперативного доступу. У більшості випадків при хронічному процесі в вусі спостерігають виражений склеротичний процес в області періантральних клітин. Антрум, як правило, маленьких розмірів і. Для того щоб підійти до нього завушним шляхом, необхідно розкрити досить великий масив склерозированной кістки. Тим самим, в разі завушного підходу і зняття задньої стінки зовнішнього слухового проходу, зумовлений великий розмір післяопераційної порожнини. У зв'язку з цим вважають за краще ендауральний підхід за винятком випадків великих холестеатом з фістули латерального полукружного каналу або парезом лицьового нерва. Такий доступ дасть можливість своєчасно зупинитися при досягненні кордонів холестеатоми, зберігаючи кісткові структури, які не зацікавлені і процесі. Це, і свою чергу, полегшує интраоперационное відновлення латеральної стінки аттика, адітуса і задньої стінки зовнішнього слухового проходу за допомогою аутохряща, взятого з козелка або задньої поверхні вушної раковини.

Необхідні повторні операції в разі рецидивів холестеатоми.

Не слід забувати про переваги техніки операції при холестеатоме зі збереженням задньої стінки зовнішнього слухового проходу як найбільш органосохраняющей.

Таким чином, консервативне лікування хронічного гнійного середнього отиту вважають передопераційної підготовкою до проведення хірургічного втручання на середньому вусі. Чим раніше відновлена цілісність системи середнього вуха, тим сохраннее буде система мукоцілліарного транспорту, одного з найважливіших механізмів, що забезпечують нормальну функцію середнього вуха, і тим менше буде виражений сенсоневральна компонент приглухуватості.

Подальше ведення

Післяопераційне ведення хворих полягає в щоденному туалеті і промиванні вуха.

Профілактика

Профілактика хронічного гнійного середнього отиту полягає в своєчасному і раціональному лікуванні гострого середнього отиту.

[30], [31],

Прогноз

При своєчасному хірургічному лікуванні прогноз сприятливий.

[32], [33],