Вагітність і хвороби крові

Гемобластози

Термін «гемобластози» об’єднує численні пухлини, що утворюються з гемопоетичних клітин та органів. До них належать лейкемія (гостра та хронічна), лімфогранулематоз, неходжкінські лімфоми.

Гострий лімфобластний лейкоз та гострий мієлобластний лейкоз – це пухлини кровотворної тканини, які характеризуються інфільтрацією кісткового мозку незрілими бластними клітинами без схильності до диференціації в клітини крові.

Вони дуже рідко зустрічаються у вагітних жінок. Іноді вагітність настає у пацієнток з гострим лімфолейкозом, які захворіли в дитинстві та досягли ремісії завдяки лікуванню. Гострий мієлолейкоз вражає переважно дорослих, тому ця форма захворювання дещо частіше зустрічається у вагітних жінок, хоча загалом це також рідкісне явище. Іноді лейкоз вперше проявляється під час вагітності.

Етіологія невідома. Захворювання ґрунтується на генних мутаціях, ймовірно, спричинених іонізуючим випромінюванням, хімічними токсикантами, вірусами або спадковістю.

Діагноз ставиться на основі цитоморфологічного дослідження мазків крові та аспірату кісткового мозку.

Вагітність та пологи зазвичай посилюють перебіг лейкемії та можуть спричинити рецидив у пацієнток із тривалою ремісією. Значне погіршення стану, нерідко материнська смерть найчастіше трапляються після пологів. Лейкемія негативно впливає на перебіг вагітності. Значно збільшується частота спонтанних викиднів, передчасних пологів, випадків затримки внутрішньоутробного розвитку та перинатальної смертності. Загибель плода зазвичай пов'язана зі смертю матері. Загалом, прогноз щодо результату вагітності для матері несприятливий.

Тактика ведення вагітності при гострому лейкозі остаточно не визначена. На нашу думку, вагітність слід переривати як на ранніх, так і на пізніх термінах. Тільки за умови виявлення захворювання після 28 тижнів можна виправдати пролонгацію вагітності до життєздатності плода. Хіміотерапію основного захворювання під час вагітності ми вважаємо неприйнятною.

Існує й інша точка зору, згідно з якою хіміотерапію слід призначати під час вагітності, виключаючи 1-й триместр.

Переривання вагітності та пологів слід проводити консервативно, з ретельною профілактикою кровотеч та гнійно-запальних ускладнень.

Хронічні лейкози – це пухлини кісткового мозку з диференціацією зрілих клітин крові.

Хронічний мієлолейкоз характеризується чергуванням ремісій та загострень у вигляді бластних кризів. Специфічним маркером захворювання є так звана Філадельфійська хромосома, присутня у всіх лейкемічних клітинах.

Проведення вагітності протипоказано: спостерігається висока частота самовільного переривання вагітності, передчасних пологів та перинатальної смертності.

Специфічне лікування бусульфаном протипоказано вагітним жінкам, тому за необхідності його призначення якомога швидше вагітність необхідно перервати. Вичікувальна тактика та ретельне спостереження можливі лише у разі стійкої ремісії захворювання, а також на пізніх термінах вагітності, коли життєздатність плода вже під загрозою.

Спосіб розродження визначається станом селезінки: пацієнткам зі спленомегалією (переважна більшість випадків) слід проводити кесарів розтин; при маленькій селезінці можливі пологи через природні родові шляхи.

У всіх випадках гемобластозу лактація протипоказана.

Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна)

Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна) – це екстрамедулярний гемобластоз, який вражає лімфатичні вузли та лімфоїдну тканину внутрішніх органів. Зазвичай він розвивається у людей репродуктивного віку. Серед вагітних жінок він зустрічається набагато частіше, ніж лейкемія.

Етіологія та патогенез до кінця не вивчені. У лімфатичних вузлах утворюються гранульоми, які містять гігантські (діаметром до 80 мкм) багатоядерні клітини Березовського-Штернберга та специфічні великі мононуклеарні клітини Ходжкіна. Порушується імунітет, насамперед клітинна ланка.

Міжнародна класифікація лімфогранулематозу базується на кількості та розташуванні уражених лімфатичних вузлів та наявності загальних клінічних симптомів:

• I стадія – ураження одного лімфатичного вузла або однієї групи лімфатичних вузлів; 
• II стадія – ураження більше однієї групи лімфатичних вузлів, розташованих з одного боку діафрагми;
• III стадія – ураження лімфатичних вузлів з обох боків діафрагми або наддіафрагмальних лімфатичних вузлів та селезінки;
• IV стадія – ураження лімфатичних вузлів внутрішніх органів (печінки, нирок, легень тощо) та кісткового мозку.

У кожній стадії виділяють підгрупу А (немає загальних проявів захворювання) або Б (спостерігається підвищення температури тіла, нічна пітливість, зниження маси тіла на 10% і більше протягом півроку).

Діагноз ставиться на основі гістологічного дослідження біоптатів уражених лімфатичних вузлів з виявленням патогномонічних клітин Березовського-Штернберга.

Вагітність мало впливає на перебіг лімфогранулематозу, так само як останній мало впливає на його перебіг.

Беручи до уваги, однак, нагальну необхідність якомога раннього початку специфічного лікування (променевої або хіміотерапії), вагітність допустима лише у разі стійкої ремісії (або навіть одужання) захворювання. У разі первинного виявлення лімфогранулематозу або його рецидиву переривання вагітності показано як до 12 тижнів, так і на пізніших термінах. Якщо захворювання виявлено після 22 тижнів, на тлі задовільного загального стану жінки, вагітність можна продовжити, відклавши початок лікування до післяпологового періоду. Незалежно від стадії та періоду (ремісія чи рецидив) захворювання, лактацію слід припинити.

Пологи здійснюються через природні родові шляхи.

Діти жінок з лімфогранулематозом народжуються здоровими та згодом нормально розвиваються.

Тромбоцитопенія

Тромбоцитопенія — це зниження кількості тромбоцитів у периферичній крові нижче 150*10 ⁹ /л внаслідок обмеженого вироблення або підвищеного руйнування тромбоцитів.

У переважній більшості випадків тромбоцитопенія є набутою та спричинена аутоімунним процесом, впливом деяких препаратів (тіазидні діуретики, естрогени, гепарин, триметоприм/сульфаметоксазол, протипухлинні засоби) або етанолу, масивним переливанням крові, штучним кровообігом. Приблизно у 3-5% здорових жінок під час вагітності спостерігається помірна тромбоцитопенія (тромбоцитопенія вагітності), яка зазвичай не викликає серйозних ускладнень у матері та плода.

Найбільше клінічне значення має хронічна ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, аутоімунне захворювання, яке найчастіше розвивається у жінок репродуктивного віку.

Поширеність серед вагітних жінок становить 0,01-0,02%.

Етіологія та патогенез базуються на виробленні в організмі антитромбоцитарних антитіл, які, зв'язуючись з тромбоцитами, сприяють їх виведенню з крові та знищенню макрофагами селезінки. Діагностика ґрунтується на анамнезі (розвиток захворювання до вагітності), виключенні інших причин, які можуть призвести до розвитку тромбоцитопенії. Часто виявляються антитромбоцитарні антитіла, а також антитіла до кардіоліпіну.

Вагітність мало впливає на перебіг ідіопатичної тромбоцитопенії, хоча випадки загострення захворювання під час вагітності не є рідкістю. Найчастіше загострення виникає у другій половині гестації. Кровотечі, що загрожують життю, зазвичай не спостерігаються. Досить часто саме під час вагітності настає повна клінічна та гематологічна ремісія.

Антитромбоцитарні антитіла можуть проникати через плаценту та спричиняти тромбоцитопенію у плода. Однак не встановлено кореляції між кількістю тромбоцитів у крові матері, рівнем антитромбоцитарних антитіл та ступенем тромбоцитопенії у плода та новонародженого. Перинатальна смертність при ідіопатичній тромбоцитопенії значно вища, ніж у загальній популяції, але її причини не завжди пов'язані з геморагічними ускладненнями.

Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура не є протипоказанням до вагітності, і її загострення ні в якому разі не вимагає переривання вагітності або дострокових пологів. Навпаки, загострення захворювання слід розглядати як протипоказання до активних втручань, включаючи стимуляцію пологів.

Тактика ведення вагітності полягає в ретельному динамічному клініко-лабораторному спостереженні, лікуванні, очікуванні спонтанного початку пологів та прагненні до народження дитини через природні родові шляхи. За відсутності геморагічного синдрому (петехії, синці на шкірі, кровотечі з носа або ясен тощо) та кількості тромбоцитів у периферичній крові більше 50-10 ⁹ /л спеціальна пренатальна підготовка не проводиться.

Лікування. Наявність геморагічних проявів або зниження рівня тромбоцитів до менш ніж 50* 10 ⁹ /л (навіть за повної відсутності крововиливів) вимагає призначення кортикостероїдів.

Преднізолон per os зазвичай призначають у дозі 50-60 мг/добу. Після того, як кількість тромбоцитів збільшиться до 150*10 ⁹ /л, дозу преднізолону поступово знижують до підтримуючої дози (10-20 мг/добу). Спленектомію під час вагітності проводять дуже рідко і лише за умови неефективності глюкокортикоїдної терапії. У разі кровотечі, що загрожує життю, вводять концентрат тромбоцитів. Для запобігання кровотечі використовують амінокапронову кислоту, свіжозаморожену (антигемофільну) плазму та етамзилат натрію. Профілактичне призначення концентрату тромбоцитів показано в рідкісних випадках, коли до моменту пологів не вдається досягти значного збільшення кількості тромбоцитів у крові. Питання вирішує гематолог у кожному окремому випадку.

Тромбоцитопатії

Тромбоцитопатія – це порушення гемостазу, спричинене якісною неповноцінністю або дисфункцією тромбоцитів при нормальній або дещо зниженій їх кількості. Особливостями тромбоцитопатії є стабільне порушення властивостей тромбоцитів, невідповідність між тяжкістю геморагічного синдрому та кількістю тромбоцитів у периферичній крові та часте поєднання з іншими спадковими дефектами.

Розрізняють вроджену (спадкову) та набуту тромбоцитопагію. До перших належать дезагрегаційні форми патології, дефіцит або знижена доступність фактора III (без значного порушення адгезії та агрегації тромбоцитів), складні порушення функції тромбоцитів у поєднанні з іншими вродженими аномаліями. Набута (симптоматична) тромбоцитопатія спостерігається при гемобластозах, _В12 -дефіцитній анемії, уремії, ДВЗ-синдромі та активації фібринолізу, цирозі печінки або хронічному гепатиті тощо.

Вагітність зазвичай протікає сприятливо, але пологи можуть ускладнитися кровотечею.

Діагноз ґрунтується на вивченні адгезивно-агрегаційних властивостей тромбоцитів, реакції вивільнення внутрішньотромбоцитарних речовин, кількості та морфологічних характеристик тромбоцитів, а також активності тромбопластину.

Лікування симптоматичне. Застосовують амінокапронову кислоту, АТФ, сульфат магнію та рибоксин. У разі кровотечі, що загрожує життю, препаратом вибору є концентрат тромбоцитів (щоб уникнути ізосенсибілізації пацієнтки, донора слід підбирати за системою HLA). Якщо кровотечу зупинити не вдається, застосовують екстирпацію матки.