Відкриті ушкодження і травми мошонки та яєчка

Відкриті пошкодження та травми мошонки й яєчка найчастіше зустрічаються у пацієнтів віком від 15 до 40 років, але близько 5% пацієнтів – віком до 10 років. Закриті (тупі) пошкодження становлять 80% пошкоджень зовнішніх статевих органів, відкриті (проникаючі) пошкодження – 20%. Терміни «тупі пошкодження» та «проникаючі поранення» є типовими для американської та європейської фахової літератури. Тупі пошкодження виникають через зовнішні тупі удари. Проникаючі поранення – це поранення будь-якої глибини, які наносяться гострим предметом саме в зоні удару і не обов'язково, щоб рана проникала в якусь порожнину тіла.

Пошкодження зовнішніх статевих органів спостерігається у 2,2-10,3% постраждалих, які госпіталізувалися з різними видами травм, найчастіше внаслідок удару, стиснення, розтягування тощо. Термічні, радіаційні, хімічні травми та електротравми трапляються рідко.

Існують дані, що медичний персонал, який лікує пацієнтів з травмами зовнішніх статевих органів, частіше інфікується гепатитом B та/або C. Було показано, що контингент з проникаючими пораненнями зовнішніх статевих органів у 38% випадків є носіями вірусів гепатиту B та/або C.

Пошкодження зовнішніх статевих органів становить 30-50% усіх пошкоджень сечостатевої системи, з яких 50% – це пошкодження мошонки та її органів. При тупих травмах двостороннє пошкодження органів мошонки трапляється в 1,4-1,5% випадків, при проникаючих пораненнях – у 29-31%. Тупі травми мошонки супроводжуються розривом у 50% випадків. При закритих травмах двостороннє пошкодження органів мошонки трапляється в 1,4-1,5% випадків, при проникаючих пораненнях – у 29-31%.

Коди МКХ-10

• S31.3 Відкрита рана мошонки та яєчок.
• S37.3. Травма яєчника.

Причини травм мошонки та яєчка

Фактори ризику пошкодження зовнішніх статевих органів, включаючи мошонку та яєчка:

• агресивні види спорту (хокей, регбі, контактні види спорту);
• автоспорт;
• психічні захворювання, транссексуалізм та

Серед них найпоширенішими є поранення, спричинені мінами та вибуховими речовинами (43%). Кульові та осколкові поранення, які становили основну частину попередніх війн 20-го століття, зараз зустрічаються у 36,6 та 20,4% випадків відповідно.

Ізольовані відкриті травми мошонки та її органів трапляються у воєнний час досить рідко та виявляються у 4,1% випадків. Анатомічне положення мошонки зумовлює її найчастіші поєднані травми з нижніми кінцівками, малим тазом та черевною порожниною. При мінно-вибухових пораненнях велика площа пошкодження призводить до поєднаних травм органів та частин тіла, більш віддалених від мошонки.

Такого роду пошкодження часто поєднуються з пошкодженням інших органів. У разі вогнепальних поранень розмір пошкодження залежить від калібру використаної зброї та швидкості кулі. Чим більші ці параметри, тим більше енергії передається тканинам і тим вираженіше пошкодження.

Згідно зі статистикою нещодавніх війн, поранення зовнішніх статевих органів становлять 1,5% усіх поранень.

Пошкодження, що виникають внаслідок укусів тварин, схильні до серйозних інфекцій. У таких спостереженнях найпоширенішими інфекційними факторами є Pasteurella multocida (50%), Escherichia coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Bacteroides, Fusobacterium spp. Препаратом вибору є напівсинтетичні пеніциліни, включаючи захищені, потім цефалоспорини або макроліди (еритроміцин). Зараження сказом слід завжди побоюватися, тому при таких підозрах показана вакцинація (антирабічний імуноглобулін за стандартною схемою).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Патогенез відкритих пошкоджень та травм мошонки та яєчка

За механізмом заподіяння, характером ранячого предмета та пошкодженням тканин розрізняють різані, колоті, рвані, забійні, розтрощені вогнепальні та інші поранення мошонки. Їхньою основною відмінною рисою є різний обсяг руйнування тканин у момент поранення. Найважчими пораненнями мошонки та її органів є вогнепальні. Згідно з матеріалами Великої Вітчизняної війни, поєднані поранення мошонки зустрічалися значно частіше, ніж ізольовані, і становили до 62%.

У сучасних війнах поєднані травми спостерігаються з ще більшою частотою. Положення мошонки зумовлює її найчастіші поєднані травми з нижніми кінцівками, але велика площа пошкодження при мінно-вибухових пораненнях призводить до поєднаних травм органів і частин тіла, віддалених від мошонки. Уретра, пеніс, сечовий міхур, таз і кінцівки можуть бути пошкоджені одночасно з мошонкою. Вогнепальні поранення мошонки майже завжди супроводжуються пошкодженням яєчка, причому у 50% поранених воно розтрощене. У 20% поранених внаслідок вогнепальних поранень пошкоджені обидва яєчка.

Вогнепальні поранення сім'яного канатика зазвичай супроводжуються руйнуванням судин, що служить показанням до орхіектомії та перев'язки судин.

Частка відкритих травм мошонки та яєчок у мирний час не перевищує 1% від усіх травм сечостатевої системи. Як правило, відкриті травми мошонки та яєчка найчастіше є ножовими (колотими) або кульовими (вогнепальними). Падіння на гострі предмети також можуть призвести до пошкодження яєчок, хоча вони зустрічаються значно рідше.

Симптоми відкритих пошкоджень та травм мошонки та яєчка

Особливості будови шкіри мошонки та її кровопостачання призводять до вираженого розбіжності та загинання країв рани, до кровотечі та утворення великих крововиливів, що поширюються на передню черевну стінку, статевий член, промежину та клітковинні простори малого тазу. Кровотеча та крововиливи особливо значні при пораненнях кореня мошонки з пошкодженням сім'яного канатика. Кровотеча з яєчкової артерії зазвичай призводить до значної крововтрати та може загрожувати життю пораненого. При пораненнях мошонки часто виникають травматичний орхіт та епідидиміт внаслідок забиття органів ранячим снарядом.

Вогнепальні поранення мошонки призводять до випадання одного або обох яєчок у рану. Поранення самого яєчка можуть супроводжуватися шоком, втратою паренхіми яєчка, подальший некроз якого призводить до його атрофії. Поранення мошонки та її органів мають несприятливий емоційний та психічний вплив на потерпілого, тому, починаючи з догоспітальної допомоги та закінчуючи спеціалізованою медичною допомогою, слід дотримуватися принципу максимального анатомічного збереження та функціонального відновлення пошкоджених органів.

При травмах яєчок шок спостерігається у всіх випадках. Стадія шоку визначається тяжкістю поєднаних травм. При поверхневих пораненнях шкіри мошонки у 36% випадків обмежувалося накладенням асептичної пов'язки, в решті проводилася первинна хірургічна обробка ран.

На етапах надання медичної допомоги 30,8% поранених перенесли видалення нежиттєздатних тканин пошкоджених яєчок з ушиванням їх білкової оболонки. Орхіектомію було проведено у 20% поранених (двосторонню у 3,3% постраждалих).

Класифікація травм мошонки та яєчка

Класифікація травм яєчок та мошонки Європейської урологічної асоціації (2007) базується на класифікації Комітету з класифікації травм органів Американської асоціації хірургії травм та дозволяє розрізняти пацієнтів з тяжкими травмами, яким показано хірургічне лікування, та пацієнтів, травму яких можна лікувати консервативно.

Ступені пошкодження мошонки (протокол Європейської урологічної асоціації 2006 р.)

Група	Опис
Я	Струсити
ІІ	Розрив <25% діаметра мошонки
III	Розрив >25% діаметра мошонки
IV	Відрив (розрив) шкіри мошонки <50%
В	Відрив (розрив) шкіри мошонки >50%

Ступінь тяжкості травми яєчка (протокол Європейської урологічної асоціації, 2006 р.)

Група	Опис
Я	Струс мозку або гематома
ІІ	Субклінічний розрив білої оболонки
III	Розрив білої оболонки з втратою паренхіми <50%
IV	Розрив паренхіми з втратою паренхіми >50%
В	Повне руйнування яєчка або його відрив (авульсія)

За типом травматичні ушкодження яєчка та мошонки поділяються на закриті або тупі (забій, розрив та задушення), та відкриті або проникаючі (рвано-забиті, колото-різані, вогнепальні), а також відмороження та термічні ушкодження мошонки та її органів. Як ізольовані, так і поєднані, а також поодинокі та множинні, односторонні або двосторонні. За умовами виникнення травми поділяються на мирний та воєнний час.

У воєнний час переважають відкриті травми або поранення мошонки та її органів. У побутових та виробничих умовах мирного часу їх випадкові пошкодження трапляються досить рідко. Під час Великої Вітчизняної війни поранення мошонки та її органів становили 20-25% поранень сечостатевих органів. Збільшення кількості відкритих травм мошонки в сучасних локальних війнах у порівнянні з даними Великої Вітчизняної війни, війни у В'єтнамі пояснюється поширеністю мінно-вибухових поранень, їх відносна кількість значно зросла (90%). Відкриті травми мошонки під час військових дій на території Республіки Афганістан та Чечні траплялися у 29,4% від загальної кількості поранених з пошкодженням сечостатевих органів. Ізольовані травми мошонки та її органів зустрічаються досить рідко (у 4,1% випадків).

Сучасні дані локальних війн показують, що немає суттєвої різниці в стороні пошкодження мошонки: пошкодження виникли зліва у 36,6% випадків, праворуч – у 35,8%; 27,6% пошкоджень були двосторонніми. Травми сім'яного канатика спостерігалися у 9,1% поранених, вони часто поєднувалися з розтрощенням яєчок. Двостороннє розтрощення яєчок сталося у 3,3% поранених.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ускладнення відкритих травм та пошкоджень мошонки та яєчка

Рівнозначними ускладненнями поранень мошонки та її органів є гнійне інфікування ран, некротичний орхіт, гангрена мошонки. Їх профілактика полягає в ретельному гемостазі, дренуванні ран та застосуванні антибактеріальних препаратів. Лікування ускладнень вогнепальних та інших поранень проводиться на етапі спеціалізованої медичної допомоги.

Таким чином, при наданні медичної допомоги при пораненнях мошонки та її органів у більшості випадків виправдана тактика максимально щадного хірургічного лікування відкритих ран мошонки та її органів. Водночас необхідно дотримуватися надзвичайної обережності, коли необхідна катетеризація сечового міхура поранених пацієнтів з одним уцілілим яєчком. Так, у 1,6% поранених причиною епідидиміту одного яєчка був постійний катетер, встановлений на тривалий період (більше 3-5 днів). Недостатнє дренування рани мошонки, туге ушивання власної оболонки яєчка (без операцій Бергмана або Вінкельмана), використання шовкових ниток при ушиванні ран яєчка можуть призвести до нагноєння, епідидиміту, водянки в післяопераційному періоді, що потребує повторних хірургічних втручань.

[ 10 ], [ 11 ]

Діагностика відкритих пошкоджень та травм мошонки та яєчка

[ 12 ], [ 13 ]

Клінічна діагностика відкритих пошкоджень та травм мошонки та яєчка

Діагностика відкритих травм (вогнепальних поранень) мошонки не становить жодних діагностичних труднощів. Як правило, достатньо зовнішнього огляду. Вхідні ранові отвори майже завжди розташовані на шкірі мошонки, але їх розмір не визначає тяжкості пошкодження. Наявність добре розвиненої судинної мережі та пухкої сполучної тканини в мошонці викликає, крім зовнішньої кровотечі, також внутрішню кровотечу, а остання призводить до утворення гематом значних розмірів. Гематоми при пораненнях мошонки зустрічаються у 66,6% поранених у сучасних бойових умовах. У 29,1% випадків яєчко потрапляє в рану мошонки, у тому числі при невеликих пораненнях через скорочення його шкіри.

Більшої уваги потребує своєчасне розпізнавання поєднаних травм сусідніх органів: уретри, сечового міхура тощо. Велика геморагічна інфільтрація зазвичай ускладнює або унеможливлює пальпацію яєчок, розташованих у мошонці. У таких випадках пошкодження органів мошонки виявляють під час первинної хірургічної обробки ран.

[ 14 ], [ 15 ]

Інструментальна діагностика відкритих пошкоджень та травм мошонки та яєчка

У разі вогнепальних поранень, особливо осколкових поранень мошонки, показане рентгенологічне дослідження для виявлення місця розташування сторонніх тіл.

У разі проникаючих поранень завжди показано ультразвукове дослідження та аналіз сечі. Крім того, слід провести КТ черевної порожнини з цистографією або без неї.

Лікування відкритих пошкоджень та травм мошонки та яєчка

Загальні принципи лікування відкритих пошкоджень та травм мошонки та яєчка

Перша допомога при травмах мошонки та її органів полягає в накладенні тиснучої асептичної пов'язки, проведенні простих протишокових заходів та використанні антибактеріальних засобів.

На етапі першої допомоги, за необхідності, пов'язку замінюють та зупиняють кровотечу шляхом перев'язки судин. Вводять знеболювальні засоби, антибіотики та протиправцевий анатоксин.

Кваліфікована медична допомога полягає в оперативному лікуванні поранених з тривалою кровотечею.

Хірургічне лікування відкритих пошкоджень та травм мошонки та яєчка

Залежно від тяжкості травми та наявності супутніх травм операції проводять під місцевою анестезією або загальним наркозом. Під час первинної хірургічної обробки ран мошонки видаляють явно нежиттєздатні тканини та сторонні тіла шляхом економного висічення країв рани. Остаточно зупиняють кровотечу, видаляють вилиту кров та її згустки. Оглядають органи мошонки. Неушкоджене яєчко, що потрапило в рану, очищають від забруднення промиванням теплим ізотонічним розчином хлориду натрію, перекису водню або нітрофуралу (фурациліну). Після обробки рани яєчко занурюють у мошонку.

Рану мошонки дренують та зашивають. Якщо з якихось причин яєчко, що потрапило в рану, не було своєчасно занурено в мошонку, то після його звільнення від рубців, визначення надлишку грануляцій та життєздатності його занурюють у тупоутворене ложе в мошонці. Після первинної хірургічної обробки вогнепального поранення мошонки шви на рану не накладають. Якщо краї рани значно розійшлися, її зашивають рідкісними напрямними швами. Всі операції завершуються ретельним дренуванням ран мошонки. У разі великих рваних ран, коли яєчка висять на оголених сім'яних канатиках, слід «мобілізувати» решту клаптів шкіри мошонки та зашити їх вище яєчок.

У разі повного відшарування мошонки проводяться одно- або двоетапні операції формування мошонки. Перший етап двоетапної операції виконується на етапі кваліфікованої медичної допомоги та полягає у зануренні кожного яєчка в підшкірні кишені, зроблені збоку від рани на передньо-внутрішній поверхні стегон, та первинній хірургічній обробці рани з обов'язковим її дренуванням. Другий етап формування мошонки виконується через 1-2 місяці. Зі шкіри стегон над підшкірними кишенями, що містять яєчка, викроюють язикоподібні клапті з живильним стеблом. З цих клаптів створюється мошонка.

Одноетапне формування можливе з двох язикоподібних шкірно-жирових клаптів, вирізаних на задньо-внутрішній поверхні стегон. Додаткові розрізи біля основи та верхівок клаптів дозволяють досягти кращого прилягання сім'яних канатиків та яєчок і кращого закриття ранових дефектів на стегнах. Операції з формування мошонки виконуються на етапі спеціалізованої медичної допомоги.

Тяжкість травми значно зростає, якщо одночасно з пораненням мошонки травмується одне або навіть декілька, або обидва яєчка, або інші органи мошонки. При проникаючих пораненнях яєчка майже завжди проводиться хірургічне втручання, під час якого невеликі рани білкової оболонки без випадання тканини яєчка ушиваються вузловими кетгутовими швами, а при більш серйозних пораненнях видаляють нежиттєздатну тканину, дренують наявні гематоми та зупиняють активну кровотечу. У більшості випадків вдається відновити мошонку та яєчка, проте як у військових, так і в мирних умовах кількість орхіектомій може досягати 40-65%.

Дефект білої оболонки яєчка може бути заміщений клаптем, взятим з вагінальної оболонки. У разі значного пошкодження білої оболонки та паренхіми яєчка видаляються явно нежиттєздатні тканини, після чого цілісність білої оболонки відновлюється над рештою тканини яєчка шляхом накладання кетгутових швів. У разі значного пошкодження яєчка рекомендується максимально щадне хірургічне лікування. Якщо яєчко розтрощене на кілька фрагментів, їх загортають у теплий розчин прокаїну (новокаїну) з біотиками, після чого яєчко відновлюють, ушиваючи білою оболонку рідкісними кетгутовими швами.

Яєчко видаляють, коли воно повністю розтрощене або повністю відірване від сім'яного канатика. Втрата одного яєчка не призводить до ендокринних порушень. З косметичних та психотерапевтичних міркувань, а також після видалення яєчка, можливе введення в мошонку протеза, що імітує яєчко. Якщо розірвані або розтрощені обидва яєчка, видалення необхідне. З часом (3-5 років) у травмованих спостерігається зниження статевої функції, з'являється та посилюється психічна депресія, ознаки фемінізації, для лікування яких необхідно вводити чоловічі статеві гормони, бажано пролонгованої дії.

Доведено, що навіть при двосторонньому вогнепальному пораненні яєчок раннє хірургічне втручання у 75% випадків може допомогти зберегти фертильність. Якщо необхідно двостороннє видалення яєчок, то в таких випадках завжди показана консервація сперми. Необхідний матеріал для цього отримують шляхом тестикулярної або мікрохірургічної екстракції сперми.

Згідно з дослідженнями, у осіб після статевого дозрівання метод відновлення яєчок не має значення, показники спермограми знижуються різною мірою, а в відновленому або консервативно лікуваному яєчку розвивається неспецифічний запальний процес, канальцева атрофія та пригнічення сперматогенезу. Біопсія протилежного яєчка не виявляє патологічних змін, у тому числі аутоімунного характеру.

У перші години після травми неможливо точно визначити ступінь та межі ураження органу. У цих випадках резекція яєчка недоцільна. Необхідно вкрай щадно висікати явно розтрощені тканини, лігувати кровоточиві судини та ушивати білкову оболонку рідкісними кетгутовими швами, щоб забезпечити вільне відторгнення некротичних ділянок паренхіми. Тривало незакрита фістула, пов'язана з перебігом некротичного орхіту, може вимагати подальшого видалення яєчка.

При пошкодженнях сім'яного канатика необхідно оголити та оглянути його по всій довжині, для чого рану мошонки препарують. Кров, що вилилася, видаляють, виявляють кровоточиві судини та окремо перев'язують їх. Питання про перев'язку або ушивання сім'явивідної протоки вирішується індивідуально. При незначних дефектах можливе її відновлення шляхом накладання анастомозу «кінець в кінець», хоча при повному пошкодженні (розриві) сім'яного канатика його відновлення можливе без вазовазостомії.

Самокастрація, яка трапляється досить рідко і зазвичай виконується психічно хворими або транссексуалами, також є складним завданням для андрологічних хірургів. Тут розглядаються три тактичні варіанти, залежно від типу травми та психічної та сексуальної схильності пацієнта:

• Якщо реімплантацію яєчок провести своєчасно, це може призвести до блискучого результату;
• призначення андрогензамісної терапії;
• перехід на вживання естрогенних препаратів - транссексуал.