Закриті ушкодження і травми мошонки та яєчка

У мирний час переважають закриті пошкодження та травми мошонки та яєчка, на які припадає 9-13% усіх пошкоджень сечостатевих органів. Закриті пошкодження мошонки та яєчка в мирний час зустрічаються частіше (до 80%), ніж відкриті (19,4%), спонтанні (0,5%) та вивихові пошкодження (вивихи яєчка - 0,1%). Закриті пошкодження та травми мошонки та яєчка внаслідок термічних, радіаційних, хімічних, електричних уражень зустрічаються досить рідко.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Що викликає закриті пошкодження та травми мошонки та яєчка?

При травмі мошонки її органи пошкоджуються рідше, ніж сама мошонка (у 25-50% випадків), оскільки вважається, що в момент травми відбувається рефлекторне скорочення м'язів, що піднімають яєчка, і останні зазвичай мігрують із зони впливу травматичної сили. Закрита травма призводить до розриву яєчка у випадках, коли сильний удар припадає на яєчко, розташоване безпосередньо біля лобкової кістки. У деяких випадках раптово прикладена сила може проштовхнути яєчко вгору до пахового каналу або навіть через нього в черевну порожнину. Такі травми частіше трапляються при дорожньо-транспортних пригодах серед водіїв мотоциклів через різкий і раптовий удар широким бензобаком. Така вивихова травма, яка називається вивихом яєчка, зустрічається дуже рідко. Вивих може бути одностороннім або двостороннім, причому вивихнуте яєчко найчастіше не пошкоджується.

А. Я. Питель (1941) поділив закриті вивихи яєчка на дві групи: зовнішні (підшкірні) та внутрішні. До перших належать пахвинний, лобковий, стегновий, промежинний, а також підшкірний вивих статевого члена, до других – вивихи в пахвинний та стегновий канали, внутрішньочеревні та вертлюжні. Найчастіше розвиваються пахвинний та лобковий вивихи яєчка.

Травми мошонки та яєчка реєструються в усіх вікових групах, але найчастіше вони зустрічаються у підлітків та чоловіків віком від 15 до 40 років. 5% пацієнтів з травмами мошонки та яєчка – це діти віком до 10 років. У літературі також описані травми яєчок у новонароджених із тазовим передлежанням. Закрита травма мошонки та яєчка зазвичай є ізольованою травмою, але якщо вона спричинена проникаючим предметом, може бути залучено контралатеральне яєчко, пеніс та/або уретра. При травмах зовнішніх чоловічих статевих органів найчастіше залучаються як мошонка, так і яєчка з обох сторін. Одностороннє пошкодження трапляється значно рідше (1-5% випадків).

Симптоми травми мошонки та яєчок

При закритих травмах (забитті, защемлення) мошонки, через її рясну васкуляризацію та пухку сполучну тканину, дуже часто формуються поверхневі крововиливи у вигляді масивних синців та геморагічної інфільтрації, нерідко поширюючись на статевий член, промежину, внутрішню поверхню стегон та передню черевну стінку.

У цьому випадку кров, що вилилася, накопичується в стінці мошонки, не проникаючи глибше зовнішньої сім'яної фасції. Біль при закритій травмі зазвичай не інтенсивний і незабаром змінюється відчуттям тяжкості та напруги в мошонці. Через крововилив шкіра мошонки набуває фіолетово-синього, іноді майже чорного кольору. При пальпації мошонки визначається помірний біль, тканини, інфільтровані кров'ю, мають тістоподібну консистенцію. Однак крізь стінку мошонки часто вдається пропальпувати яєчко, його придаток і сім'яний канатик.

Поряд з мошонкою, її органи можуть бути пошкоджені з одного боку, рідше з обох. У цьому випадку можливі закриті (підшкірні) забої та розриви яєчка, його придатка, сім'яного канатика та оболонок цих органів. Такі травми супроводжуються утворенням глибоких крововиливів (гематом), які поділяються на екстравагінальні та інтравагінальні.

При екстравагінальних крововиливах кров, що вилилася, не проникає глибше за вагінальну оболонку яєчка. Розмір гематоми може варіюватися, і зазвичай вона не має чітких меж. В одних випадках крововилив невеликий і його можна промацати на обмеженій ділянці сім'яного канатика, в інших - геморагічна інфільтрація поширюється від яєчка до зовнішнього отвору пахового каналу. Такі крововиливи виникають при пошкодженні елементів сім'яного канатика та оболонок яєчка, розташованих поза вагінальною оболонкою. При цих крововиливах можна промацати яєчко.

Внутрішньовагінальні крововиливи (гематоми) називаються травматичним гематоцеле. Цей тип крововиливу виникає при пошкодженні яєчка або його вагінальної оболонки. При огляді та пальпації такий крововилив можна помилково прийняти за гідроцеле оболонок яєчка. Типове гематоцеле виникає в результаті розриву оболонок яєчка під час гідроцеле. Вирішальними в діагнозі є правильний анамнез травми, біль під час пальпації та негативний симптом трансілюмінації.

Однак не завжди можливо чітко розрізнити екстравагінальні та інтравагінальні крововиливи. Важкі травми призводять до накопичення крові в різних шарах мошонки та поєднання різних крововиливів.

Закриті або підшкірні травми органів мошонки, особливо яєчка та придатка яєчка, що викликають сильний біль, часто супроводжуються блювотою, судомами, непритомністю, шоком. Нерідко спостерігається збільшення об'єму мошонки, напруження та непальпується яєчко. Виражена гематоцеле може розвиватися навіть без пошкодження яєчка.

Вивих яєчка часто виявляється у пацієнтів з множинними травмами (на основі КТ черевної порожнини). При вивиху (дислокації) яєчко найчастіше не пошкоджене, але іноді перекручується в області сім'яного канатика, чому сприяє широкий паховий канал і хибний крипторхізм. Це призводить до порушення кровопостачання органу. Перекручування вивихнутого яєчка супроводжується розривом його білкової оболонки. Діагностика вивихів яєчка одразу після травми не становить труднощів, хоча при серйозних аваріях у постраждалих може бути поліорганне ураження, а «відсутнє» яєчко може залишитися непоміченим. Якщо пацієнт притомний, він може скаржитися на сильний біль у паху. Під час огляду визначається порожня половина мошонки, яєчко часто можна пропальпувати в області паху. Пальпація зміщеного яєчка надзвичайно болісна.

Закриті пошкодження сім'яного канатика зустрічаються відносно рідко, оскільки сім'яний канатик досить добре захищений. Як правило, при травмах визначається лише забій сім'яного канатика, що не потребує хірургічного втручання. Останнє можливе при великих гематомах.

Ускладнення травми мошонки та яєчка

Наслідком пошкодження яєчка та подальшого травматичного орхіту та періорхіту є склеротичні та атрофічні зміни паренхіми яєчка. Утворення та нагноєння гематом відбувається при необґрунтованій відмові від операції та дренування рани. Профілактика цих ускладнень полягає у своєчасному та ретельному хірургічному втручанні та застосуванні антибактеріальної терапії.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Діагностика травми мошонки та яєчка

Незважаючи на виражену клінічну картину, діагностика закритих травм органів мошонки часто утруднена через супутні травми мошонки.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Інструментальна діагностика травм мошонки та яєчка

При тупих травмах яєчок використання ультразвуку є предметом суперечливих дискусій, оскільки дані щодо чутливості та специфічності цього методу різні. Однак, як засіб первинного обстеження, ультразвукове дослідження має своє значне місце, оскільки воно дозволяє діагностувати внутрішньо- та/або позаяєчкову гематому, розрив яєчка, іноді навіть струс мозку яєчка або стороннє тіло.

Деякі автори вважають, що використання ультразвукового дослідження показано лише у випадках, коли немає гематоцеле (гідрокеле вважається показанням до операції), а дані фізикального обстеження не є інформативними.

Підсумовуючи, можна зробити висновок, що ультразвукове дослідження показане, якщо має бути проведене консервативне лікування, і нормальні дані ультразвукового дослідження можуть служити обґрунтуванням для цього. Слід також зазначити, що ураження придатка яєчка погано піддаються ультразвуковій візуалізації.

Інформацію, отриману за допомогою ультразвукового дослідження, можна доповнити доплерівською дуплексною томографією, яка надає інформацію про стан перфузії яєчок, а також дозволяє виявити пошкодження судин та хибні аневризми.

УЗД та МРТ є інформативними для виявлення підшкірних розривів яєчок. КТ або МРТ можуть надати додаткову інформацію у разі травм мошонки. Але іноді навіть за допомогою цих досліджень неможливо абсолютно точно визначити характер пошкодження мошонки та її органів і виключити пошкодження яєчка. У таких ситуаціях показано хірургічне втручання – ревізія мошонки.

Диференціальна діагностика травм мошонки та яєчка

Розпізнати вивих яєчка одразу після травми не складно. Вивих проявляється болем у місці зміщеного яєчка, його відсутністю в мошонці, де воно було до травми. Пальпація зміщеного яєчка різко болісна. Ретельно зібраний анамнез допомагає відрізнити старий вивих яєчка від його ретенції або ектопії.

При пошкодженні мошонки може статися перекрут сім'яного канатика та яєчка, чому сприяє широкий паховий канал, хибний крипторхізм.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лікування травм мошонки та яєчка

Лікування закритих травм мошонки залежить від характеру та тяжкості травми.

Немедикаментозне лікування травм мошонки та яєчка

Синці з утворенням поверхневих крововиливів та незначною геморагічною інфільтрацією стінки мошонки лікуються консервативно. У перші години після травми мошонку іммобілізують, їй надають піднесеного положення шляхом накладання підвіски або давлячої пов'язки. Для місцевого охолодження пошкодженої мошонки використовують пакет з льодом, загорнутий у рушник. Починаючи з 2-3-го дня після травми, застосовують теплові процедури зростаючої інтенсивності: зігріваючі компреси, грілки, солюкс, сидячі ванночки, парафінові аплікації. Рясне кровопостачання мошонки сприяє швидкому розсмоктуванню крововиливів.

Якщо є лише гематоцеле без розриву яєчка, то консервативне лікування можливе, якщо гематоцеле не перевищує об'єм контралатерального яєчка в 3 рази. Однак такий підхід не можна вважати стандартним, оскільки при великому гематоцеле потреба у відкладеному (більше 3 днів) хірургічному втручанні та орхіектомії досить висока, навіть за відсутності розриву яєчка. Пізнє втручання у 45-55% випадків призводить до необхідності орхіектомії, а факторами, що сприяють цьому, є біль та інфекція. Протилежна думка до вищезазначеної: раннє хірургічне втручання дає змогу зберегти яєчко у понад 90% випадків та скоротити термін госпіталізації.

Хірургічне лікування травм мошонки та яєчка

При закритій травмі мошонки та її органів останнім часом переважають консервативні методи лікування. Водночас активна хірургічна тактика наразі визнана кращою за тактику вичікування. Як показує клінічний досвід, раніше (у перші години та дні після травми) хірургічне втручання є найефективнішим способом збереження життєздатності та функції тканин яєчка та сприяє якнайшвидшому одужанню пацієнта порівняно з тактикою вичікування.

Показаннями до раннього, тобто в перші години та дні після травми, хірургічного лікування є: розрив яєчка, великі поверхневі крововиливи тіла геморагічної інфільтрації мошонки; глибокі крововиливи, особливо при їх швидкому наростанні та поєднанні з сильним болем, нудотою, блювотою, шоком; закриті вивихи яєчка після невдалої спроби безкровного вправлення, перекрут сім'яного канатика. На користь хірургічного лікування говорить наявність сумнівів у тому, що пошкодження мошонки та її органів є серйознішим, ніж простий забій.

Показаннями до операції на пізніх стадіях є тривало нерозсмоктуючі гематоми мошонки. Протипоказань до операції при ізольованих закритих травмах мошонки та її органів практично немає.

У разі тяжкої поєднаної травми хірургічне втручання на мошонці може бути виконане як процедура другої лінії. Передопераційна підготовка є стандартною. Тримекаїнова, прокаїнова (новокаїнова) блокада сім'яного канатика показана при сильному болю та шоці, спричинених пошкодженням яєчка та його придатка. Одночасно вживаються стандартні протишокові заходи. У разі великих крововиливів мошонки блокаду проводять шляхом інфільтрації сім'яного канатика в межах пахового каналу розчином тримекаїну, прокаїну (новокаїну). У разі ізольованих закритих пошкоджень мошонки та її органів хірургічні втручання можуть бути виконані під місцевою інфільтраційною анестезією в поєднанні з провідниковою анестезією.

Залежно від наявних пошкоджень проводяться такі дії:

• видалення поверхневих і глибоких гематом і остаточна зупинка кровотечі;
• ревізія органів мошонки, видалення явно нежиттєздатних тканин яєчка, його придатка та оболонок;
• накладання кетгутових швів на білочну оболонку яєчка, резекція яєчка, його видалення, епендимектомія;
• опускання яєчка в мошонку та його фіксація у разі вивиху, розкручування сім'яного канатика та фіксація яєчка в нормальному положенні у разі перекруту сім'яного канатика:
• накладання швів або перев'язка сім'явивідної протоки.

У разі розриву білої оболонки яєчка випинну паренхіму відсікають від здорової тканини та білою оболонкою зашивають розсмоктувальними нитками. Вагінальну оболонку підшивають над яєчком і встановлюють у неї невелику дренажну трубку (діаметром 0,5-0,6 см), яку виводять через нижню частину мошонки. При скальпованих ранах мошонки яєчка тимчасово розміщують під шкіру стегна або надлобкової ділянки. При відкритих травмах необхідно призначити антибіотики широкого спектру дії.

У більшості випадків проведення реконструктивної операції при пошкодженні сім'яного канатика або відриві яєчка неможливо. Тому можна використовувати вичікувальну стратегію, особливо при пошкодженні обох яєчок, оскільки особливості кровопостачання мошонки та її органів, розвиток колатеральних судин у деяких випадках можуть забезпечити життєздатність пошкодженого яєчка та його придатка при відриві сім'яного канатика. Як правило, мошонка та її органи відриваються через необережну роботу з обертовими механізмами, що працюють. У більшості випадків пошкодження яєчок при такій травмі є повним і не дозволяє проводити реконструктивну операцію. До випадків, які можуть вимагати мікрохірургічного втручання, належать навмисні ампутації мошонки та яєчок психічно хворими людьми. Якщо яєчка цілі, спробу їх мікрохірургічної реваскуляризації можна зробити протягом наступних кількох годин після травми.

При вивиху яєчка, якщо немає інших серйозних травм і яєчко не змінено під час пальпації, пацієнту вводять внутрішньовенну анестезію для покращення стану та зняття болю. За допомогою легких масажних рухів необхідно спробувати втиснути яєчко назад у мошонку. Якщо це не вдається або є сумніви щодо структурної цілісності яєчка, пацієнта необхідно доставити в операційну для планової ревізії, під час якої відновлюють цілісність яєчка та переміщують його в мошонку.

Таким чином, при вивиху яєчка спочатку показана закрита репозиція вивихнутого яєчка, а якщо вона неефективна, проводиться відкрита ревізія, під час якої виконується орхіопексія або (якщо орган нежиттєздатний) орхіектомія. Доведено, що навіть при двосторонньому вивиху орхіопексія не призводить до погіршення показників сперми.

Усі операції при травмах яєчка закінчуються дренуванням рани та перев'язкою, що надає мошонці піднятого положення. Найсерйознішим ускладненням закритих травм є гангрена мошонки.