УЗД мошонки та яєчок

Ультразвукове дослідження (УЗД) мошонки надає клініцисту важливу, а іноді й вирішальну діагностичну інформацію. З впровадженням технологій кольорового доплера стало можливим досліджувати васкуляризацію та перфузію органів мошонки, що полегшило діагностику перекруту сім'яного канатика, запальних захворювань мошонки, травм мошонки та варикоцеле.

Кровопостачання яєчка та придатка яєчка забезпечується переважно яєчковими артеріями, які беруть початок від аорти нижче рівня ниркових артерій. У кровопостачанні також беруть участь артерії сім'явивідної протоки та кремастерна артерія, які анастомозують з яєчковою артерією. Артерія сім'явивідної протоки є гілкою підчеревної артерії, а кремастерна артерія — гілкою нижньої надчеревної артерії. Оболонки яєчок отримують кровопостачання з непаренхіматозних гілок яєчкової та кремастерної артерій.

Венозний відтік здійснюється від лозоподібного сплетення до парних яєчкових вен. Ліва яєчкова вена впадає в ліву ниркову вену, а права - в нижню порожнисту вену на рівні 1-го або 2-го поперекових хребців. Окрім лозоподібного сплетення, є також сплетення сім'явивідної протоки та кремастерне сплетення. Всі три сплетення з'єднані між собою за допомогою сполучених вен. Відтік від сплетень сім'явивідної протоки та кремастерного сплетення може здійснюватися безпосередньо в систему зовнішньої клубової вени або через глибоку нижню надчеревну вену.

Ультразвукове дослідження починається з оцінки паренхіматозного кровотоку яєчка та придатка. Для цього використовуються режими кольорового доплерівського сканування, ЕДК та спрямованої ЕДК. Порівнюється симетрія ступеня васкуляризації як яєчок, так і придатків. Режим тривимірної ангіографії дозволяє найбільш повно уявити судинний малюнок яєчка. Артерії придатка візуалізувати складніше. Для цього використовується режим ЕДК. Артерія придатка поділяється на 2 гілки: передню, яка кровопостачає головку придатка, і задню, яка несе Зростаюча поширеність облітеруючих захворювань черевної аорти та периферичних артерій, частково пов'язана з демографічним зрушенням, яке визначає значне збільшення кількості пацієнтів похилого та старечого віку, які страждають на поширені форми судинних захворювань ( атеросклероз, гіпертензія ) та одночасно важкі супутні захворювання, з одного боку, та успіхи, досягнуті в реконструктивній судинній хірургії за останні десятиліття, які забезпечують можливість впровадження в практику ефективних методів відновлювального хірургічного лікування, з іншого, визначають необхідність удосконалення неінвазивної діагностики периферичних судинних уражень з метою відбору пацієнтів та визначення, на основі прогнозу, суворо певних показань до певного виду лікування.

Показання

1. Набряк мошонки.
2. Травма.
3. Запалення.
4. Біль.
5. Неопущення яєчка (з пальпованим утворенням у паховій області у хлопчиків та підлітків).
6. Гематоспермія.
7. Безпліддя.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Підготовка

Підготовка не потрібна.

Положення пацієнта

• Пацієнт повинен лягти на спину. Підняти пеніс до живота та накритися рушником. Нанести гель випадковим чином на мошонку.

[ 6 ]

Вибір датчика

• Якщо можливо, використовуйте секторний зонд 7,5 МГц, особливо для дітей, або зонд 5 МГц.

Техніка УЗД мошонки та яєчок

УЗД органів мошонки починають у положенні пацієнта лежачи на спині за допомогою ультразвукового датчика з частотою не менше 7 МПа. За необхідності візуалізації розширених вен лозоподібного сплетення обстеження також проводять у положенні пацієнта стоячи.

Через низьку швидкість кровотоку в нормальній тканині яєчка не слід намагатися виявляти низькочастотні зсуви. Яєчко та придаток яєчка слід оглядати в поздовжньому та поперечному зрізах. Форму, розмір та ехогенність слід порівнювати з протилежною стороною. У нормальній паренхімі спостерігається однорідна картина внутрішніх ехо-сигналів. Паренхіма оточена ехогенною капсулою (tunica albuginea). Колірний режим повинен показувати однакову перфузію обох яєчок. Типовий доплерівський спектр від яєчкової артерії та внутрішньояєчкових артерій показує двофазний потік з антеградним діастолічним компонентом, що свідчить про низький периферичний опір. Спектри від супратецикулярних артерій між поверхневим пахвинним кільцем та яєчком не містять цього діастолічного компонента. Спектри від кремастерної та еферентної артерій відображають судинне русло з високим периферичним опором.

У хлопчиків препубертатного віку іноді важко виявити артеріальний приплив через малий об'єм яєчок та дуже низьку швидкість кровотоку. Доплерографія нормального придатка яєчка показує дуже низький кровотік, тому перфузію оцінюють шляхом порівняння двох сторін.

Норма

У нормі яєчко на ехограмі являє собою ехопозитивне овально-подібне утворення з чіткими, рівними контурами та однорідною неоднорідною структурою. Його об'єм залежить від віку і в нормі у дорослої людини становить 10-25 см2 ^. Навколо яєчка завжди визначається невелика кількість рідини у вигляді тонкого шару анехогенного вмісту розміром до 0,5 см. Головка його придатка візуалізується над верхнім полюсом яєчка, а тіло та хвіст - по задній поверхні та на нижньому полюсі. Головка придатка являє собою округле утворення діаметром до 1,5 см. Тіло має товщину не більше 0,5 см. Над придатком видно сім'яний канатик.

1. Середня довжина яєчка у дорослих становить 5 см.
2. Середня товщина яєчка становить 3 см.
3. Середній поперечний діаметр 2 см.
4. Вертикальний діаметр 2,5 см.

Придаток яєчка розташований біля нижнього краю яєчка та є більш ехогенним, ніж яєчко. Два яєчка розділені в мошонці гіперехогенною перегородкою. У порожнині мошонки часто виявляється невелика кількість рідини.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Патологія мошонки на УЗД

Одностороннє збільшення

Одностороннє збільшення може виникнути при:

1. Гідроцеле. Рідина в мошонці оточує яєчко у вигляді анехогенної зони різної товщини та розташування. Якщо рідина з'являється в результаті запалення або травми, то в ній може бути виявлена суспензія, що дає внутрішню ехоструктуру під час ультразвукового дослідження. Також необхідно ретельно оглянути яєчко, щоб виключити приховану злоякісну пухлину.
2. Травма та перекрут яєчка.
3. Грижа.
4. Варикоцеле.
5. Тестикулярні маси, тобто пухлина або запалення. Більшість пухлин яєчок є злоякісними. Пухлини можуть бути гіпоехогенними або гіперехогенними, а яєчко може бути нормального розміру або збільшеним. Необхідно порівняти два яєчка, оскільки пухлина може замінити всю нормальну тканину яєчка, і пухлина виявляється лише за різницею в ехогенності двох яєчок. Іноді яєчка мають однакову ехогенність, але при незначному стисканні можуть бути виявлені невеликі пухлини, які не візуалізуються при звичайному скануванні. Важко відрізнити пухлину від запальних змін.

Гіпоплазія або монорхізм

Якщо ультразвукове дослідження не виявляє яєчко в мошонці, то його там немає. Якщо під час клінічного огляду виявлено утворення в паховому каналі, то ультразвукове дослідження допоможе визначити положення та розмір утворення, але часто буває важко відрізнити тканину яєчка від збільшеного лімфатичного вузла. Якщо утворення в паховому каналі не виявляється під час пальпації, то немає сенсу проводити ультразвукове дослідження.

Придаток яєчка

У придатку яєчка можуть бути виявлені запалення або кісти.

1. Епідидиміт. Ультразвукове дослідження виявляє збільшений та гіпоехогенний придаток яєчка на ураженому боці. Якщо є супутній орхіт, яєчко також буде відносно гіпоехогенним. При хронічному епідидиміті можуть виявлятися як гіпо-, так і гіперехогенні структурні зміни.
2. Кісти придатка яєчка. Кісти можуть бути поодинокими або множинними, вони пов'язані з придатком яєчка. Яєчка не змінені. Кісти придатка яєчка необхідно диференціювати від більш видовжених структур при варикоцеле.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Гострий синдром мошонки

Основними захворюваннями, які слід підозрювати при гострому болю в мошонці, є перекрут яєчка та епідидиміт. Важливо швидко поставити діагноз, оскільки перекрут яєчка зазнає незворотних змін протягом 4-6 годин. Методом вибору в екстрених ситуаціях є доплерографія.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Травма

Якщо яєчко пошкоджене, воно може бути збільшеним або нормального розміру. Якщо в мошонці є надлишок рідини, яєчко необхідно ретельно оглянути в різних проекції, щоб виключити пошкодження. Пошкоджене яєчко може мати неоднорідну ехоструктуру, особливо якщо є гематома або формується абсцес. Кров у порожнині мошонки виглядатиме як рідка структура, часто неоднорідна через наявність згустків.

Перекрут яєчка

Діагностувати перекрут на основі даних УЗД досить складно, але якщо порушується нормальне кровопостачання яєчка, то в гострій стадії буде визначено зниження ехогенності ураженого яєчка порівняно з контралатеральним яєчком. У порожнині мошонки може візуалізуватися рідина (гідрокеле).

Найважливішим ультразвуковим симптомом у перші години після початку перекруту є відсутність або зниження перфузії на ураженій стороні порівняно з протилежною.

Ступінь гіпоперфузії на ураженому боці залежить від тривалості та ступеня перекруту. При субтотальному перекруті (менше 360°) в ураженому яєчку може бути виявлена залишкова перфузія. У менш тяжких випадках венозна обструкція передує артеріальній обструкції, тому артеріальні спектри можна записати з ураженого яєчка, коли венозні спектри записати неможливо. У цих випадках важливо підозрювати перекрут яєчка, і рекомендується термінове хірургічне втручання, щоб уникнути геморагічного інфаркту тканини. У міру продовження перекруту відзначається посилення кровотоку в перитестикулярній тканині та шкірі мошонки, що не слід плутати з перфузією яєчка.

У В-режимі зміни відзначаються через 6-8 годин після початку клінічних проявів. Яєчко збільшується, його паренхіма стає неоднорідною. Шкіра мошонки на ураженій стороні потовщується, може розвинутися гідроцеле. При спонтанному розкручуванні ішемічний інтервал може замінюватися компенсаторним збільшенням перфузії яєчка; у таких випадках перекрут важко диференціювати від епідидимо-орхіту. При перекруті придатка або відростка також виникає раптовий гострий біль у яєчку. На УЗД придаток зазвичай виглядає більш ехогенним, ніж паренхіма яєчка або придатка. За допомогою ультразвукової доплерографії можна виявити реактивне запалення сусідніх структур яєчка та придатка у вигляді посилення кровотоку.

Грижа

Випадання сальника, брижі або кишкових петель через грижовий отвір у порожнину мошонки зазвичай спричиняє утворення невеликої гідроцеле. Кишкові петлі визначатимуться за допомогою ультразвукового дослідження як структура змішаної ехогенності на тлі анехогенної рідини. За наявності щільного вмісту в кишечнику також визначатимуться гіперехогенні зони.

За наявності розширення вен, що дренують яєчко та придаток яєчка, ехографія виявить множинні, звивисті, трубчасті, низькоехогенні структури по периферії ділянки яєчка, яка часто зменшена в розмірах порівняно з нормальним яєчком. Варикоцеле частіше зустрічається з лівого боку: варикоцеле часто супроводжується безпліддям. Необхідно обстежити яєчко, щоб виключити пухлину: варикоцеле також необхідно диференціювати від сперматоцеле. Проба Вальсальви провокує розширення вен яєчка.

Зі збільшенням вмісту рідини в оболонках розвивається гідроцеле оболонок яєчка, діагностична точність якої за допомогою ультразвукового дослідження наближається до 100%.

Пухлини яєчка становлять близько 2% усіх новоутворень, виявлених у чоловіків. Як правило, вони є злоякісними. При невеликих пухлинах яєчко не збільшене, в ньому відзначається лише невелика ділянка, що дещо відрізняється за акустичними характеристиками від решти паренхіми. При великих пухлинах яєчко збільшується: відзначається нерівність його контуру. Внутрішня структура яєчка стає неоднорідною. В основному пухлини яєчка характеризуються неоднорідною структурою, переважно зі зниженою ехогенністю. Ехо-доплерографія визначає патологічне збільшення кровотоку в неоднорідних ділянках. Точність діагностики пухлини яєчка становить 84,6%. Ехографія також дозволяє виявляти метастази раку яєчка в регіональних лімфатичних вузлах (тазових, парааортальних, паракавальних). При стисканні сечоводу збільшеними лімфатичними вузлами спостерігається розширення ниркової миски та чашечок.

Вогнищеві кальцифікати визначаються як гіперехогенні ділянки із заднім акустичним затіненням, тоді як внутрішньопухлинний некроз виглядає гіпоехогенним. Доплерографія є додатковим методом у діагностиці пухлин яєчок, оскільки хоча наявність локальної гіперперфузії внаслідок розвитку патологічної судинної мережі підтверджує підозру на пухлину, водночас її відсутність не виключає пухлинного процесу.

Ехографія дозволяє діагностувати мошоночну грижу, яка також проявляється збільшенням мошонки. Водночас, сканограми в збільшеній мошонці виявляють багато аморфних ехоструктур, іноді з газоподібним вмістом, типових для кишечника.

Ультразвукове дослідження допомагає в діагностиці запальних процесів в яєчку та його придатку, кіст, варикоцеле, травм органів мошонки; дозволяє виявити яєчко при крипторхізмі.

Варикоцеле

Обстеження проводиться в положенні пацієнта лежачи на спині та стоячи. В останньому випадку створюється підвищений гідростатичний тиск, що розширює змінені венозні структури, що полегшує їх візуалізацію. У В-режимі УЗД варикоцеле визначається як розширені вени грушоподібного сплетення, подібні до червоподібних анехогенних структур. При підвищенні внутрішньочеревного тиску під час проби Вальсальви можна виявити зворотний кровотік у яєчковій вені та венах грушоподібного сплетення, що проявляється інверсією кольору в колірному режимі та зміною напрямку відносно основи спектра. Розширені змінені вени зберігаються під час лікування, але при ультразвуковій доплерографії кровотік не виявляється навіть під час проби Вальсальви.

Розширені венозні сплетення розташовані поза яєчком, але велике варикоцеле може вражати і внутрішньояєчкові вени. Диференціальна діагностика ідіопатичного варикоцеле від симптоматичного варикоцеле базується на ультразвуковому дослідженні черевної порожнини з пошуком ниркових та медіастинальних утворень.

Епідидиміт

На зображеннях епідидиміту в B-режимі видно збільшений придаток з неоднорідним патерном внутрішніх ехо-сигналів. Коли запалення поширюється на яєчко (епідидимоорхіт), перитестикулярні структури також стають неоднорідними. Доплерографія виявляє значне збільшення перфузії уражених ділянок порівняно з протилежною стороною.

Доплерівський спектр на ураженій стороні також зазнає характерних змін. У нормі в придатку визначається лише невеликий діастолічний кровотік. Під час запального процесу судинний опір у придатку знижується, що призводить до значного збільшення діастолічного кровотоку. Порівняно з неураженою стороною, індекс опору нижчий.

Оскільки існують індивідуальні відмінності в показниках резистентності, результати слід порівнювати з протилежною стороною, а не зі стандартними значеннями. При розвитку ускладнень (абсцес, геморагічний інфаркт) запалення важко відрізнити від травматичних змін або пухлин.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Критична оцінка

Досвідчений спеціаліст (який виконав понад 500 ультразвукових доплерівських сонографій ниркових артерій), обстежуючи пацієнта натщесерце, може виявити до 90% усіх ниркових артерій. Ця цифра включає всі кінцеві артерії нирок, але їх візуалізація є слабким місцем ультразвукової доплерівської сонографії. Артерія кінця нирки, яка відгалужується на низькому рівні від клубової артерії, майже завжди не видно.

Використовуючи прямі та непрямі критерії, стеноз ниркової артерії діагностується з чутливістю та специфічністю 85-90%. Якщо стеноз ниркової артерії діагностовано за допомогою дуплексного сканування або є підозра на нього клінічно, слід виконати цифрову субтракційну ангіографію. Значення індексу резистентності менше 0,80 у нестенотичній контралатеральній нирці вважається сприятливою прогностичною ознакою. У таких випадках є надія, що лікування стенозу покращить функцію нирок та стабілізує артеріальний тиск.

Іншими методами контролю, окрім цифрової субтракційної ангіографії, особливо після перкутанної ендолюмінальної ангіопластики, є доплерівське ультразвукове дослідження та МРА. Однак можливості останніх обмежені за наявності судинного кліпса або стента, оскільки вони створюють сигнальні пустоти в магнітному полі. У цих випадках МРА може надати лише непряму інформацію про рестенозі на основі різного часу контрастування обох нирок. У деяких випадках доплерівське ультразвукове дослідження перевершує ангіографію. Окрім можливості вимірювати об'єм кровотоку, можна визначити причину стенозу, наприклад, компресію гематомою. Якщо відомий об'єм кровотоку, гемодинамічне значення стенозу можна визначити з кращою якістю, ніж за допомогою ангіографії. У цих випадках доплерівське ультразвукове дослідження може бути використане для оцінки стенозів середнього та тяжкого ступеня з хорошими характеристиками кровотоку. Проспективні та рандомізовані дослідження показали, що регулярне доплерівське ультразвукове дослідження з інтервалом у 6 місяців з профілактичною дилатацією понад 50% стенозів призводить до значного зниження частоти оклюзії стента та витрат на лікування.

У пацієнтів з еректильною дисфункцією доплерографія перевершує традиційну доплерографію, оскільки вона може оцінити морфологію пеніса та кількісно визначити швидкість кровотоку. Доплерографія дозволяє точно діагностувати артеріальну дисфункцію, але діагностика венозної недостатності є складною через відсутність нормальних значень кінцево-діастолічної швидкості та індексу опору. Якщо є підозра на венозний відтік як причину еректильної дисфункції, ультразвукове дослідження слід доповнити кавернозометрією та кавернозографією.

Існують певні дискусії щодо етіології еректильної дисфункції та методів лікування. Більшість пацієнтів добре реагують на внутрішньокавернозну автоін'єкційну терапію або пероральні препарати.

Завдяки неінвазивності та простоті методики, ультразвукова доплерографія замінює радіонуклідний метод у диференціальній діагностиці гострого синдрому мошонки та вважається методом вибору. Однак ультразвукова доплерографія не завжди надає еквівалентні дані. Ультразвукова доплерографія перевершує B-режим при травмах яєчка та в діагностиці варикоцеле. Для діагностики пухлин та визначення місця неопущення яєчка слід використовувати традиційне ультразвукове дослідження або МРТ.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]