УЗД мошонки і яєчок

Ультразвукове дослідження (УЗД) мошонки дає клініцисту істотну, а іноді визначальну діагностичну інформацію. З впровадженням колірних допплерівських технологій стало можливим досліджувати васкуляризацию і перфузію органів мошонки, що полегшило діагностику перекрута сім'яного канатика, запальних захворювань мошонки, травми мошонки і варикоцеле.

Кровопостачання яєчка і придатка здійснюється в основному за рахунок тестікулярних артерій, що беруть свій початок від аорти, нижче рівня відходження ниркових артерій. У кровопостачанні також беруть участь артерії сім'явивідної протоки і кремастерних артерія, анастомозирующие з тестикулярной артерією. Артерія сім'явивідної протоки є гілкою подчревной артерії, а кремастерних артерія - нижньої надчеревній артерії. Оболонки яєчка отримують кровопостачання з непаренхіматозних гілок тестікулярних і кремастерних артерій.

Венозний відтік здійснюється з гроздьевідних сплетення в парні тестикулярні вени. Ліва тестикулярная вена впадає в ліву ниркову вену, а права - в нижню порожнисту вену на рівні 1-2 поперекових хребців. Крім гроздьевідних сплетення є також сплетіння сім'явивідної протоки і кремастерних сплетіння. Всі три сплетіння об'єднані між собою за допомогою вен. Відтік з сплетінь сім'явивідної протоки і кремастерних сплетення може здійснюватися безпосередньо в систему зовнішньої клубової вени або через глибоку нижню надчревную вену.

Ультразвукове дослідження починають з оцінки паренхиматозного кровотоку яєчка і придатка. Для цього застосовують режими КДК, ЕДК та спрямованого ЕДК. Порівнюють симетричність ступеня васкуляризації обох яєчок і придатків. Режим тривимірної ангіографії дозволяє найбільш повно представити судинний малюнок яєчка. Більш складно візуалізувати артерії придатка. Для цього використовують режим ЕДК. Артерія придатка ділиться на 2 гілки: передню, кровоснабжающие головку придатка і задню, яка несе Дедалі більшого поширення облітеруючих захворювань черевної аорти і периферичних артерій, частково в зв'язку з демографічною зрушенням, визначає значне збільшення числа хворих похилого та старечого віку, що страждають поширеними формами ураження судинної системи ( атеросклероз, гіпертонічна хвороба ) і одночасно важкими супутніми захворюваннями, з одного боку, і досягнуті за останні десятиліття я успіхи реконструктивної судинної хірургії, що забезпечують можливість впровадження в практику ефективних методів відновного хірургічного лікування, з іншого, визначають необхідність вдосконалення неінвазивної діагностики периферичних уражень судин з метою відбору хворих та визначення на основі прогнозування строгоокреслених показань до того чи іншого виду лікування.

Показання

1. Набряк мошонки.
2. Травма.
3. Запалення.
4. Біль.
5. Неопущення яєчка (з пальпованою утворенням в паховій області хлопчиків і підлітків).
6. Гемоспермія.
7. Безпліддя.

[1], [2], [3], [4], [5]

Підготовка

Підготовки не потрібно.

Положення пацієнта

• Пацієнт повинен лежати на спині. Підніміть статевий член до живота і закрийте рушником. Нанесіть довільно гель на мошонку.

[6]

Вибір датчика

•  По можливості використовуйте секторний датчик 7,5 МГц, особливо для дітей, або використовуйте датчик 5 МГц.

Техніка уЗД мошонки і яєчок

УЗД органів мошонки починають в положенні хворого на спині ультразвуковим датчиком з частотою не менше 7 МПд. При необхідності візуалізації розширених вен лозовідного сплетення дослідження також виконують в положенні хворого стоячи.

Внаслідок низьких швидкостей кровотоку в нормальної тканини яєчка не слід намагатися виявити низькочастотні зрушення. Яєчко і придаток слід розглянути в поздовжньому і поперечному перерізі. Форму, розміри і ехогенність необхідно порівняти з протилежною стороною. У нормальній паренхімі визначається гомогенна картина внутрішніх відлуння. Паренхіма оточена ехогенності капсулою (білкову оболонку). Режим кольору повинен показати однакову перфузію обох яєчок. Типовий допплерівський спектр від артерії яєчка і внутріяічкових артерій показує двофазний кровотік з антеградним диастолическим компонентом, як ознака низького периферичного опору. Спектри від над'яічкових артерій між поверхневим пахових кільцем і яєчком не містять цього діастолічного компонента. Спектри від кремастерний і виносить артерій відображають судинний басейн з високим периферичним опором.

Іноді складно виявити артеріальний приплив у хлопчиків в препубертатном періоді внаслідок невеликого обсягу яєчка і дуже низьких швидкостей кровотоку. При ультразвукової доплерографії нормального придатка визначається дуже низький кровотік, тому перфузия оцінюється при порівнянні двох сторін.

Норма

У нормі яєчко на ехограмі - ехопозитивне утворення овальної форми з чіткими рівними контурами і однорідної гетерогенною структурою. Його обсяг залежить від віку і в нормі у дорослої людини становить 10-25 см ². Навколо яєчка завжди визначають невелику кількість рідини у вигляді тонкого прошарку анехогенного вмісту до 0.5 см. Над верхнім полюсом яєчка візуалізують головку його придатка, а по задній поверхні і у нижнього полюса - тіло і хвіст. Головка придатка - округле утворення до 1.5 см в діаметрі. Тіло має товщину не більше 0.5 см. Вище придатка видно насіннєвий канатик.

1. Середня довжина яєчка у дорослих 5 см.
2. Середня товщина яєчка 3 см.
3. Середній поперечний діаметр 2 см.
4. Вертикальний діаметр 2,5 см.

Придаток яєчка розташовується по нижньому краю яєчка і більш ехогенності, ніж яєчко. Два яєчка розділені в мошонці гіперехогенной перегородкою. У порожнині мошонки часто виявляються невеликі кількості рідини.

[7], [8], [9]

Патологія мошонки на УЗД

Одностороннє збільшення

Одностороннє збільшення може мати місце при:

1. Гидроцеле. Рідина в мошонці оточує яєчко у вигляді анехогенноі зони різної товщини і розташування. Якщо рідина з'являється в результаті запалення або травми, то в ній може визначатися суспензія, що дає внутрішню ехоструктуру при ультразвуковому дослідженні. Також необхідно ретельно досліджувати яєчко для виключення прихованої злоякісної пухлини.
2. Травма і перекрут яєчка.
3. Грижа.
4. Варикоцеле.
5. Утворення яєчка, тобто пухлина або запалення. Більшість пухлин яєчка злоякісні. Пухлини можуть бути гіпоехогенними або гіперехогенних, а яєчко може бути нормального розміру або збільшено. Потрібно порівняти два яєчка, так як пухлина може заміщати всю нормальну тканину яєчка, при цьому пухлина виявляється тільки за різницею ехогенності двох яєчок. Іноді яєчка мають однакову ехогенність, однак при легкої компресії можуть виявлятися маленькі пухлини, невізуалізіруемие при звичайному скануванні. Важко диференціювати пухлину або запальні зміни.

Гіпоплазія або монорхизм

Якщо при ультразвуковому дослідженні яєчко в мошонці не визначається, отже, його там немає. Якщо при клінічному дослідженні в паховій каналі визначається утворення, то ультразвукове дослідження допоможе визначити положення і розмір утворення, проте часто буває важко диференціювати тканину яєчка і збільшений лімфовузол. Якщо при пальпації утворення в паховій каналі не визначається, то ультразвукове дослідження проводити не має сенсу.

Придаток яєчка

У придатку яєчка можуть виявлятися запалення або кісти.

1. Епідидиміт. При ультразвуковому дослідженні виявляється збільшений і гіпоехогенний придаток на стороні ураження. Якщо є супутній орхіт, то яєчко також буде відносно гіпоехогенний. При хронічному епідидиміті можуть виявлятися як гіпо-, так і гіперехогенние структурні зміни.
2. Кісти придатка яєчка. Кісти можуть бути одиничними і множинними, вони пов'язані з придатком яєчка. Яєчка при цьому не змінені. Кісти придатка яєчка необхідно диференціювати від більш витягнутих структур при варикоцеле.

[10], [11], [12], [13]

Синдром гострої мошонки

Основними захворюваннями, які необхідно запідозрити при гострого болю в мошонці, є перекрут яєчка і епідидиміт. Важливо швидко поставити діагноз, так як перекручене яєчко піддається незворотних змін протягом 4-6 годин. Методом вибору в невідкладних ситуаціях є ультразвукова доплерографія. 

[14], [15], [16], [17]

Травма

При пошкодженні яєчко може бути збільшено або мати нормальні розміри. При наявності надлишкової кількості рідини в мошонці необхідно ретельно досліджувати яєчко в різних площинах для виключення його пошкодження. Пошкоджене яєчко може мати неоднорідну ехоструктуру, особливо при наявності гематоми або формуванні абсцесу. Кров в порожнині мошонки буде виглядати рідинної структурою, часто неоднорідної через наявність згустків.

Перекрут яєчка

Досить складно за даними ультразвукового дослідження поставити діагноз перекрута, проте якщо при цьому припиняється нормальне кровопостачання яєчка, в гострій стадії буде визначатися зниження ехогенпості ураженого яєчка в порівнянні з контралатеральной яєчком. У порожнині мошонки може визуализироваться рідина (гідроцеле).

Найбільш важливим ультразвуковим симптомом в перші години від початку перекручення є відсутність або зниження перфузії на стороні ураження в порівнянні з протилежною стороною.

Рівень гипоперфузии на ураженій стороні залежить від тривалості і ступеня перекручення. При субтотальної перекруте (менше 360 °) в ураженому яєчку може бути виявлена залишкова перфузия. У менш важких випадках венозна обструкція передує артеріальної, тому від ураженого яєчка можна записати артеріальні спектри при неможливості реєстрації венозних. У цих випадках важливо запідозрити перекрут яєчка, і рекомендується невідкладне хірургічне втручання, щоб уникнути геморагічного інфаркту тканини. При продовженні перекрута відзначається посилення кровотоку в околояічковой тканини і шкірі мошонки, яку не слід приймати за перфузію яєчка.

В В-режимі зміни відзначаються через 6-8 годин від початку клінічних проявів. Яєчко збільшується, паренхіма його стає негомогенной. Шкіра мошонки на ураженій стороні потовщується, може розвинутися гідроцеле. При спонтанному розкрутити ішемічний інтервал може змінюватися компенсаторним підвищенням перфузії яєчка, в таких випадках перекрут складно диференціювати від епідидиміт-орхита. При перекруте придатка або сережку також виникає раптова гострий біль в яєчку. При УЗД доважок зазвичай виглядає більш ехогенних, ніж паренхіма яєчка або придатка. За допомогою ультразвукової доплерографії можна виявити реактивне запалення сусідніх структур яєчка і придатка у вигляді посилення кровотоку.

Грижа

Сальник, брижа або петлі кишечника, пролабує через грижові ворота в порожнину мошонки, зазвичай викликають утворення невеликого гидроцеле. Петлі кишечника будуть визначатися при ультразвуковому дослідженні як змішаної ехогенності структури на тлі анехогенноі рідини. При наявності в кишечнику щільного вмісту також будуть визначатися гіперехогенние зони.

При наявності дилатації вен, дренуючих яєчко і придаток яєчка, при ехографії будуть визначатися множинні, покручені, трубчасті, зниженою ехогенності структури по периферії зрізу яєчка, яке часто буває зменшено порівняно з нормальним яєчком. Варикоцеле частіше має місце на лівій стороні: часто варикоцеле супроводжується безпліддям. Необхідно досліджувати яєчко для виключення пухлини: варикоцеле також необхідно диференціювати від сперматоцеле. Проба Вальсальви провокує дилатацію яєчкові вен.

При збільшенні вмісту рідини в оболонках розвивається водянка оболонок яєчка (гідроцеле), точність діагностики якої при УЗД наближається до 100%.

Пухлини яєчка становлять близько 2% всіх новоутворень, виявлених у чоловіків. Як правило, вони бувають злоякісними. При невеликих пухлинах яєчко не збільшено, в ньому відзначають лише невелику ділянку, дещо відрізняється за акустичними характеристиками від решти паренхіми. При великих пухлинах яєчко збільшується: відзначають нерівність його контуру. Внутрішня структура яєчка стає неоднорідною. В основному пухлин яєчка властива неоднорідна структура переважно зниженої ехогенності. При еходопплерографіі визначають патологічне посилення кровотоку в неоднорідних ділянках. Точність діагностики пухлин яєчка становить 84,6%. Ехографія дає підстави виявити метастази раку яєчка в регіонарних лімфатичних вузлах (тазових, парааортальних. Паракавальні). При здавленні сечоводу збільшеними лімфатичними вузлами спостерігають дилатацію чашечно-мискової системи.

Вогнищеві звапніння визначаються, як гіперехогенние ділянки з заднім акустичним затіненням, тоді як внутрішньопухлинно некроз виглядає гіпоехогенним ультразвуковадоплерографія є додатковою методикою в діагностиці пухлин яєчка, т. К. Хоча наявність локальної гіперперфузії внаслідок розвитку патологічної судинної мережі підтверджує підозру на пухлину, в той же час її відсутність не виключає пухлинного процесу.

Ехографія дозволяє діагностувати мошоночную грижу, яка також маніфестує збільшенням мошонки. При цьому на сканограммах в збільшеною мошонці визначають безліч аморфних ехоструктура. Іноді - з газоподібним вмістом, характерним для кишечника.

УЗД надає допомогу в діагностиці запальних процесів в яєчку і його придатку, при кістах, варикоцеле, травмах органів мошонки; дозволяє виявити яєчко при крипторхізмі. 

Варикоцеле

Дослідження проводиться в положенні пацієнта лежачи на спині і стоячи. В останньому випадку створюється підвищений гідростатичний тиск, розширює змінені венозні структури, що полегшує їх візуалізацію. При УЗД у В-режимі варикоцеле визначається у вигляді розширених вен грушоподібної сплетення подібно червоподібним анехогенних структурам. При підвищенні внутрішньочеревного тиску при пробі Вальсальви можна визначити зворотний кровотік в вені яєчка і венах грушоподібної сплетення, що проявляється інверсією кольору в колірному режимі і зміною напрямку по відношенню до основи спектра. Розширені змінені вени зберігаються під час лікування, але при ультразвукової доплерографії кровотік не визначається навіть під час проби Вальсальви.

Розширені венозні сплетення розташовуються поза яєчка, але велике варикоцеле може також вражати і внутріяічковие вени. Диференціальна діагностика идиопатического варикоцеле від симптоматичного заснована на проведенні УЗД черевної порожнини з пошуком утворення нирок і середостіння.

Епідидиміт

На зображеннях в В-режимі при епідидиміті визначається збільшення придатка з гетерогенної картиною внутрішніх відлуння. При переході запалення на яєчко (епідидиміт-орхіт) околояічковие структури також стають негомогенних. При ультразвукової доплерографії виявляється значне посилення перфузії уражених ділянок в порівнянні з протилежною стороною.

Допплеровский спектр на ураженій стороні також зазнає характерні зміни. У нормі в придатку визначається лише невеликий діастолічний кровотік. При запальному процесі знижується судинний опір в придатку, що призводить до значного посилення діастолічного кровоплину У порівнянні з неураженої стороною індекс опору нижче.

Оскільки існують індивідуальні відмінності в індексах опору, результати слід порівнювати з протилежною стороною, а не зі стандартними значеннями. При розвитку ускладнень (абсцес, геморагічний інфаркт) запалення складно відрізнити від травматичних змін або пухлин.

[18], [19], [20], [21]

Критична оцінка

Досвідчений фахівець (який провів більше 500 ультразвуковадоплерографія ниркових артерій), обстежуючи пацієнта натще, може ідентифікувати до 90% всіх ниркових артерій Ця цифра враховує всі кінцеві артерії нирок, але візуалізація їх є слабким місцем ультразвукової доплерографії. Артерія кінця нирки, що відходить на низькому рівні від клубової артерії, майже завжди, хоч я знаю.

При використанні прямих і непрямих критеріїв Сстеноза ниркової артерії діагностується з чутливістю і специфічністю 85 90%. Якщо стеноз ниркової артерії діагностується при дуплексному скануванні або підозрюється клінічно, слід провести цифрову субтракційну ангіографію. Значення індексу сопротівленіяменее 0.80 в нестенозірованние протилежної нирці вважається сприятливим прогностичним ознакою. У таких випадку є надія, що лікування стенозу поліпшить функцію нирок і стабілізує тиск.

Методиками контролю, крім дигитальной субтракційної ангіографії, особливо після черезшкірної внутріпросветной ангіопластики, є ультразвукова доплерографія і MP-ангіографія. Однак можливості останньої обмежені при наявності судинної кліпси або стента, оскільки вони дають порожнечі сигналу в магнітному полі. У цих випадках МРА може дати лише непряму інформацію про рестенозов на підставі різного часу контрастування обох нирок. У деяких випадках ультразвукової доплерографії перевершує ангіографію. Крім можливості вимірювати обсяг кровотоку можна визначити причину стенозу, наприклад, здавлення гематомою. Якщо обсяг кровотоку відомий, гемодінамі-чний значимість стенозу можна визначити з кращою якістю, ніж при ангіографії. У цих випадках ультразвукової доплерографії можна використовувати для оцінки стенозов від помірної до високого ступеня, з хорошими характеристиками кровотоку. Проспективні і рандомізовані дослідження показали, що регулярна ультразвуковадоплерографія з 6-місячними інтервалами з профілактичною дилатацией більше 50% стенозів призводять до значного зниження числа оклюзії стента і вартості лікування.

У пацієнтів з порушенням ерекції ультразвуковадоплерографія перевершує традиційну доплерографію, т. К. Можливі оцінка морфології статевого члена і кількісне визначення швидкості кровотоку. Ультразвукова доплерографія дозволяє точно поставити діагноз артеріальної дисфункції, проте діагностика венозної неспроможності утруднена в зв'язку з відсутністю значень норми для кінцевої діастолічної швидкості і індексу опору. При підозрі на венозний відтік, як причину порушення ерекції, УЗД слід доповнити кавернозометріей і Кавернозографія.

Ведуться суперечки по етіології порушень ерекції і методах лікування. У більшості пацієнтів відзначений хороший відповідь на внутріпещерістую аутоін'екціонную терапію або пероральне застосування лікарських засобів.

Внаслідок неінвазивності і простоти методики ультразвуковадоплерографія заміщає радіонуклідної метод в диференціальної діагностики синдрому гострої мошонки і вважається методом вибору. Однак за допомогою ультразвукової доплерографії не завжди вдається отримати рівнозначні дані. Ультразвукова доплерографія перевершує В-режим при травмі яєчка і в діагностиці варикоцеле. Для діагностики пухлин і вкажіть місце неопущенного яєчка слід проводити традиційне УЗД або МРТ.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]