Перекрут яєчка

Перекрут яєчка – це аномальне перекручування сім’яного канатика, спричинене обертанням мезорхіума (складки між яєчком та його придатком), що призводить до странгуляції або некрозу тканини яєчка.

Епідеміологія

Перекрут яєчка зустрічається з частотою 1 на 500 пацієнтів в урологічних клініках.

У перші 10 років життя перекрут яєчка спостерігається у 20% випадків, а після 10 років і до статевого дозрівання – у 50%. Таким чином, основне місце в етіопатогенезі гострих захворювань яєчок у дітей займають механічні фактори, такі як перекрут яєчка.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини перекруту яєчка

Провокуючим фактором перекруту яєчка можуть бути травми та забої мошонки, різкі рухи, напруга живота, що призводить до рефлекторного скорочення м'яза, що піднімає яєчко. Відсутність нормального прикріплення яєчка до дна мошонки – аномалія, що виникає в період прикріплення придатка яєчка до яєчка – призводить до порушення взаємної фіксації, що тягне за собою роз'єднання цих двох утворень. Яєчко підлягає перекруту у разі вад розвитку, пов'язаних з порушенням його міграції в мошонку (крипторхізм).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Патогенез

Яєчко обертається навколо вертикальної осі. Якщо обертання яєчка разом із сім'яним канатиком перевищує 180°, кровообіг у яєчку порушується, утворюються численні крововиливи, виникає тромбоз вен сім'яного канатика, у порожнині власної оболонки яєчка виникає серозно-геморагічний транссудат; шкіра мошонки набрякає.

Екстравагінальний або супратестикулярний перекрут яєчка відбувається разом з його оболонками. Яєчко розташоване мезоперитонеально по відношенню до вагінального відростка очеревини та його фіксація не порушена. Вирішальну роль у розвитку цієї форми перекруту яєчка відіграє не його дефект розвитку, а морфологічна незрілість сім'яного канатика та навколишніх тканин - гіпертонус м'яза, що піднімає яєчко, пухке зчеплення оболонок одна з одною, короткий широкий паховий канал, що має майже прямий напрямок.

Внутрішньовагінальне, або внутрішньовушкове, перекрут яєчка (внутрішньовагінальна форма) відбувається в порожнині вагінальної оболонки. Спостерігається у дітей старше 3 років, особливо у віці 10-16 років. У цьому випадку перекрут яєчка відбувається наступним чином. Коли м'яз, що піднімає яєчко, скорочується, він разом з навколишніми оболонками підтягується вгору та здійснює обертальний рух. Жорсткість і щільність зчеплення оболонок, а також паховий канал, який щільно охоплює сім'яний канатик у вигляді трубки (у дітей старшого віку), не дозволяють яєчку зробити повний оберт навколо осі, тому в певний момент обертання припиняється.

Яєчко, яке має довгу брижу і тому має високу рухливість усередині порожнини вагінального відростка очеревини, продовжує обертатися за інерцією. Потім м'язові волокна розслабляються. Яєчко, підняте до верхньої частини мошонкової порожнини, фіксується та утримується своїми опуклими частинами в горизонтальному положенні. При подальшому скороченні м'яза, що піднімає яєчко, перекрут триває. Чим довша брижа і чим більша сила скорочення м'яза, що піднімає яєчко, і чим більша маса яєчка, тим вираженіший ступінь перекруту.

Автори пояснюють збільшення частоти внутрішньопіхвових перекрутів у препубертатному та пубертатному періодах непропорційним збільшенням маси яєчок у цьому віці. Це свідчить про те, що в механізмі внутрішньопіхвового перекруту яєчок, поряд з іншими факторами, певну роль відіграє диспропорція в зростанні репродуктивної системи.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми перекруту яєчка

Перекрут яєчка має гострі симптоми. Вони проявляються як різкий біль у яєчку, у відповідній половині мошонки, що іррадіює в пахову область; іноді супроводжується нудотою, блювотою та колапсом.

Симптоми перекруту яєчка залежать від тривалості захворювання та віку дитини. У новонароджених перекрут яєчка найчастіше виявляється під час первинного фізикального огляду як безболісне збільшення половини мошонки. Часто відзначається гіперемія або збліднення шкіри мошонки, а також гідроцеле. Немовлята неспокійні, плачуть, відмовляються від грудного вигодовування. Старші діти скаржаться на такі симптоми перекруту яєчка, як: біль внизу живота та в паховій області. У зовнішнього пахового кільця або верхній третині мошонки з'являється болюче пухлиноподібне утворення. Пізніше перекручене яєчко здається піднятим і при спробі підняти його ще вище біль посилюється (симптом Прена).

[ 13 ], [ 14 ]

Ускладнення перекруту яєчка та його ехінококаїду

Проблема профілактики, своєчасної діагностики та лікування гострих захворювань органів мошонки має велике значення. По-перше, 77-87,3% пацієнтів – це люди працездатного віку від 20 до 40 років; по-друге, у 40-80% пацієнтів, які перенесли гострі захворювання органів мошонки, спостерігається атрофія сперматогенного епітелію та, як наслідок, безпліддя. Консервативне лікування перекруту яєчка закінчується атрофією яєчка, а пізніше хірургічне лікування або видаляє яєчко або придаток, або також його атрофує.

Причини атрофії яєчок після орхоепідидиміту:

• прямий шкідливий вплив етіологічного фактора на паренхіму;
• порушення гематотестикулярного бар'єру з розвитком аутоімунної агресії;
• розвиток ішемічного некрозу.

Клініко-морфологічні дослідження виявили, що при всіх формах гострих захворювань органів мошонки відбуваються значною мірою ідентичні процеси, що проявляються характерною клінічною картиною та нейродистрофічними змінами в тканині. Гострі захворювання органів мошонки викликають переважно ідентичні порушення сперматогенезу, що виражаються в патоспермії, порушенні вмісту мікроелементів в еякуляті, зменшенні площі ядра та головки сперматозоїдів, зменшенні вмісту в них ДНК.

Ішемічний некроз є наслідком набряку паренхіми, її білкової оболонки. Все це виправдовує тенденцію, що намітилася в останні роки, до раннього хірургічного лікування гострих захворювань органів мошонки, оскільки це дозволяє швидко ліквідувати ішемію, своєчасно виявити захворювання, тим самим зберігаючи функціональну здатність яєчка. Раннє хірургічне лікування показано при сильному болю, розвитку реактивної гідроцеле яєчка, гнійному запаленні та підозрі на розрив органів мошонки, перекруті яєчка, ехінокока та його придатка.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Форми

Існує дві форми перекруту яєчка.

• Екстравагінальний перекрут яєчка (вище місця прикріплення тім'яного шару вагінального відростка очеревини) спостерігається у дітей віком до 1 року;
• Внутрішньовагінальне перекрут яєчка – зустрічається частіше у дітей, ніж у дорослих.

[ 20 ], [ 21 ]

Діагностика перекруту яєчка

Слід зібрати ретельний медичний анамнез. Слід зазначити нещодавню травму мошонки, дизурію, гематурію, виділення з уретри, статеву активність та час, що минув з початку клінічних проявів.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Клінічна діагностика перекруту яєчка

Необхідно оглянути черевну порожнину, статеві органи та провести ректальне дослідження. Особливу увагу слід звернути на наявність або відсутність виділень з уретри, положення ураженого яєчка та його осі, наявність або відсутність гідроцеле з протилежного боку, наявність ущільнення або надлишку тканини в яєчку або його придатку, а також зміни кольору мошонки.

Яєчко зазвичай пальпується біля верхнього краю мошонки, що пов'язано зі вкороченням сім'яного канатика. Мошонка дещо болюча при пальпації. Іноді, при перекруті, придаток розташований попереду яєчка. Сім'яний канатик потовщується внаслідок перекруту. Згодом спостерігаються набряк та гіперемія мошонки. Через порушення лімфодренажу виникає вторинне гідроцеле.

[ 26 ]

Лабораторна діагностика перекруту яєчка

Щоб виключити інфекцію, необхідно здати аналіз сечі.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Інструментальна діагностика перекруту яєчка

За допомогою доплерівського ультразвукового дослідження чітко видно архітектуру яєчка та його придатка; досвідчений лікар може отримати докази наявності або відсутності кровотоку в яєчку.

Ехографічно перекрут яєчка характеризується неоднорідністю зображення паренхіми з випадковим чергуванням гіпер- та гіпоехогенних ділянок, потовщенням покривних тканин мошонки, набряклим гіперехогенним придатком та невеликим об'ємом гідроцеле. На ранній стадії зміни можуть не виявлятися ехографічно при скануванні в режимі сірої шкали, або вони можуть бути неспецифічними (зміна ехощільності). Пізніше реєструється зміна структури (інфаркт та кровотеча). Порівняльні дослідження показали, що яєчко зі незміненою ехощільністю під час операції є життєздатним, тоді як гіпоехогенні або неоднорідні за ехогенністю яєчка є нежиттєздатними.

Всі інші ехографічні ознаки (розмір, кровопостачання та товщина шкіри мошонки, наявність реактивного гідроцеле) прогностично незначущі. Необхідно використовувати тканинне (енергетичне) доплерівське картування. Дослідження необхідно проводити симетрично для виявлення мінімальних змін, таких як при неповному завороті або спонтанному розв'язанні. В ураженому органі кровотік виснажений і навіть не визначається повністю (при запаленні кровотік збільшується). Спонтанне усунення завороту призводить до реактивного збільшення кровотоку, чітко помітного у порівнянні з попередніми дослідженнями.

Для визначення характеру вмісту оболонок (кров, ексудат) проводять діафаноскопію та діагностичну пункцію.

[ 30 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика перекруту яєчка проводиться з орхітом (запаленням яєчка), що ускладнює інфекційний паротит, та алергічним набряком Квінке. При останньому, як правило, збільшена вся мошонка, рідина просочує всі її шари, утворюючи водяний міхур під стоншеною шкірою.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Лікування перекруту яєчка

Немедикаментозне лікування перекруту яєчка

У 2-3% пацієнтів перекрут можна усунути в перші години захворювання, виконавши зовнішню мануальну деторсію.

[ 38 ], [ 39 ]

Зовнішня ручна деторсія яєчка

Пацієнта укладають на спину; деторсію проводять у напрямку, протилежному вивороту яєчка. Слід пам'ятати, що праве яєчко обертається за годинниковою стрілкою, ліве – проти годинникової стрілки. Зручним орієнтиром при виборі напрямку розкручування яєчка є серединний шов мошонки. Яєчко з тканинами мошонки захоплюють і обертають на 180° у напрямку, протилежному серединному шву шкіри мошонки. Одночасно виконують легку тракцію яєчка вниз. Після цього його опускають і маніпуляцію повторюють кілька разів.

Якщо деторсія успішна, біль у яєчку зникає або значно зменшується. Воно стає більш рухливим і займає своє нормальне положення в мошонці. Якщо консервативна деторсія неефективна протягом 1-2 хвилин, маніпуляцію припиняють і пацієнта оперують. Чим раніше проводиться деторсія і чим старша дитина, тим кращий результат операції.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Хірургічне лікування перекруту яєчка

Якщо ультразвукове дослідження неможливо провести або результати неясні, то показано хірургічне втручання.

При синдромі набряку мошонки необхідна термінова операція, оскільки яєчко дуже чутливе до ішемії та може швидко відмерти (незворотні зміни настають протягом 6 годин).

Вибір доступу залежить від форми перекруту та віку дитини. У новонароджених та немовлят використовується пахвинний доступ, оскільки у них переважно екстравагінальна форма перекруту. У дітей старшого віку та дорослих переважає інтравагінальна форма, тому доступ через мошонку зручніший.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Техніка операції при перекруті яєчка

У всіх випадках яєчко оголюють до білої оболонки, що дозволяє провести широку резекцію, та визначають форму перекруту. Яєчко вивихують у рану, проводять деторсію та оцінюють його життєздатність. Для покращення мікроциркуляції та визначення збереженості яєчка рекомендується ввести в сім'яний канатик 10-20 мл 0,25-0,5% розчину прокаїну (новокаїну) з гепарином натрію. Якщо кровообіг не покращується протягом 15 хвилин, показана орхіектомія. Для покращення кровообігу застосовують теплові компреси з ізотонічним розчином натрію хлориду протягом 20-30 хвилин. Коли кровообіг відновлюється, яєчко набуває свого нормального кольору.

Яєчко видаляють лише у разі його повного некрозу. Якщо важко визначитися з життєздатністю ураженого яєчка. Я.Б. Юдін. А.Ф. Саховський рекомендують використовувати трансілюмінаційне дослідження яєчка на операційному столі. Трансілюмінація яєчка свідчить про його життєздатність. За відсутності симптому трансілюмінації автори рекомендують зробити розріз білкової оболонки яєчка біля нижнього полюса; кровотеча із судин цієї оболонки свідчить про життєздатність органу.

Некротичне яєчко, незважаючи на заходи щодо покращення його васкуляризації, не змінює колір. Пульсація судин нижче місця защемлення відсутня, судини білкової оболонки не кровоточать. Збережене яєчко підшивають до мошонкової перегородки двома-трьома швами позаду нижньої зв'язки придатка без натягу елементів сім'яного канатика.

У рану вводять дренажну трубку, як при гострому орхоепілідиміті, та встановлюють постійне зрошення антибіотиками протягом 2-3 днів, залежно від тяжкості деструктивних змін та запального процесу.

У разі перекруту яєчка при крипторхізмі вищеописані заходи проводяться після деторзії. Атрофоване яєчко видаляють, життєздатне яєчко опускають у мошонку та фіксують.

Подальше управління

У післяопераційному періоді пацієнтам призначають сенсибілізуючі засоби, фізіотерапію, препарати, що нормалізують мікроциркуляцію в пошкодженому органі (щоденна новокаїнова блокада сім'яного канатика, внутрішньом'язове введення гепарину натрію, реополіглюкіну тощо). Для зменшення проникності гемотестикулярного бар'єру в післяопераційному періоді пацієнтам призначають ацетилсаліцилову кислоту (0,3-1,5 г на добу) протягом 6-7 днів.

За необхідності, у майбутній практиці може бути використана превентивна орхідопексія з протилежного боку для запобігання перекруту яєчка.

Доведено, що якщо на пізній стадії захворювання зберегти мертве яєчко, в організмі пацієнта з'являються антитіла до сперматозоїдів, перекрут яєчка поширюється на контралатеральне яєчко, що зрештою призводить до безпліддя.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]