Видалення мигдалин (тонзилектомія) - Показання та протипоказання

Показання до тонзилектомії (видалення мигдаликів) досить численні, але протипоказання до цього хірургічного втручання не менш численні. Недотримання суворих показань (протипоказань) до тонзилектомії (видалення мигдаликів) та її проведення часто перетворює пацієнта з відносно сприятливим перебігом хронічного тонзиліту (хоч і супроводжується періодичними загостреннями, але за відсутності метатонзилярних ускладнень), який можна вилікувати комплексом терапевтичних засобів та відповідним пацієнтським ставленням до цього процесу з боку лікаря, на пацієнта, який постійно страждає від «хвороб горла», канцерофобії, невротичного синдрому.

Щодо показань до тонзилектомії (видалення мигдаликів), усіх пацієнтів можна розділити на 3 категорії (групи). Перша група, найчисленніша, включає пацієнтів, які періодично переживають загострення хронічного тонзиліту у вигляді болю в горлі, паратонзилярних абсцесів, що позбавляють їх працездатності та поступово погіршують їхній загальний стан. Друга група представлена пацієнтами з різними захворюваннями, етіологічно та патогенетично пов'язаними з хронічним тонзилітом та його періодичними ускладненнями. До цих захворювань можуть належати тонзилогенний риніт, синусит, кон'юнктивіт, дакріоцистит, шийний лімфаденіт, фарингіт, ларингіт, трахеобронхіт, гастроентерит, апендицит, коліт тощо. Третя група включає пацієнтів з метатонзилярними ускладненнями, що виникають «на відстані» через наявність інфекційно-алергічного вогнища інфекції в піднебінних мигдаликах, що спричиняє інфекційний поліартрит, серцево-судинні та ниркові ускладнення, ураження нервової системи тощо.

При визначенні показань до тонзилектомії (видалення мигдаликів) при «ревматоїдних» ускладненнях необхідно розрізняти справжній ревматизм (первинне, атопічне захворювання сполучної тканини) та тонзилогенний інфекційний поліартрит. Однак на практиці в повсякденній практиці ці два стани не диференціюються, і наявність, з одного боку, ознак хронічного тонзиліту, а з іншого, «ревматоїдного фактора» служить приводом для призначення тонзилектомії (видалення мигдаликів). Тільки в першому випадку це хірургічне втручання не зменшує ревматичний процес і часто, навпаки, загострює його, але в другому випадку буквально через кілька годин після операції біль у суглобах зникає, рухливість у них збільшується, а після ліквідації токсико-інфекційного вогнища інфекції разом з мигдаликами настає одужання.

У разі декомпенсованого хронічного тонзиліту та наявності серцево-судинних захворювань тонзилектомія (видалення мигдаликів) може бути призначена лише після ретельного обстеження стану серцево-судинної системи та, за необхідності, реабілітаційних заходів для цієї системи.

При захворюваннях нирок тонзилогенного характеру в першу чергу проводиться тонзилектомія (видалення мигдаликів), оскільки збереження первинного джерела інфекції під час лікування захворювань нирок є неефективним, і лише після видалення мигдаликів, навіть без спеціального лікування, в нирках починаються репаративні та відновлювальні процеси, що нормалізують їх функціональний стан.

При ендокринних порушеннях (гіпертиреоз, дисменорея, діабет тощо), якщо вони спричинені токсико-алергічним впливом хронічного тонзиліту, видалення піднебінних мигдаликів може призвести до деякого покращення ендокринного статусу опосередковано через пригнічення активності гіалуронідази внаслідок інтенсивної стимуляції кори надниркових залоз, спричиненої «стресом», що виникає під час тонзилектомії (видалення мигдаликів).

При різних шкірних захворюваннях (стрептодермія, екзема, хронічна кропив'янка, еритродермія, псоріаз тощо) тонзилектомія (видалення мигдаликів) приблизно в 64% випадків призводить до одужання або значного зменшення їх тяжкості.

Щодо гіпертрофії піднебінних мигдаликів, при якій вирішальну роль відіграє їх об'єм, а не інфекція, то показання до тонзилектомії (видалення мигдаликів) або тонзилотомії визначаються переважно тими механічними порушеннями, які спричинені збільшеними піднебінними мигдаликами (порушення дихання уві сні, хропіння, порушення ковтання та фонації, різні види рефлекторних порушень та рідше – дисфункція слухової труби та слуху).

Одностороння тонзилектомія (видалення мигдаликів) показана при карциноїдних змінах структури мигдалика. У цих випадках проводиться так звана розширена тонзилектомія (видалення мигдаликів) з подальшим гістологічним дослідженням видаленого мигдалика.

При визначенні показань до тонзилектомії (видалення мигдалин) використовуються такі критерії.

Анамнез: загальний стан, частота загострень хронічного тонзиліту, ступінь загострення, наявність або відсутність місцевих та загальних ускладнень, інвалідність, пов'язана із захворюванням горла тощо.

Дані фарингоскопії: об'єктивні ознаки хронічного тонзиліту, що свідчать про наявність виражених органічних змін у піднебінних мигдаликах, а також дані обстеження інших ЛОР-органів та регіональних лімфатичних вузлів.

Дані обстеження внутрішніх органів (серцево-судинної системи, системи крові, сечовидільної системи, ревматоїдних факторів тощо, які можуть свідчити про наявність метатоізилярних ускладнень). Необхідно провести обов'язкові лабораторні дослідження для передопераційної підготовки, щоб виключити специфічні інфекційні захворювання, протипоказання з боку системи згортання крові тощо.

Протипоказання до тонзилектомії (видалення мигдаликів) поділяються на абсолютні та відносні.

До абсолютних протипоказань належать захворювання, що негативно впливають на систему згортання крові та стан судинної стінки (гемофілія, лейкемія, агранулоцитоз, перніциозна анемія, цинга, хвороба Ослера). Тонзилектомія (видалення мигдаликів) протипоказана при поширеному атеросклерозі, тяжкій артеріальній гіпертензії, гіперазотемії, гострій печінковій недостатності, декомпенсованих станах серцево-судинної системи, гострій серцево-легеневій недостатності, а також нещодавно перенесених випадках сифілісу та туберкульозу в активній фазі. Тонзилектомія (видалення мигдаликів) також протипоказана у випадках тяжких порушень ендокринних функцій (гіпертиреоз, тиміко-лімфатичний статус, недостатність інсулярної системи підшлункової залози та функцій кори надниркових залоз). Протипоказаннями до тонзилектомії (видалення мигдаликів) є гострі дитячі інфекції, грип, аденовірусна інфекція, герпетичні захворювання, ревматоїдні стани в гострій стадії.

До відносних протипоказань належать стани пацієнта, які наразі перешкоджають будь-якому плановому хірургічному втручанню (включаючи тонзилектомію (видалення мигдаликів)), тоді як тонзилектомію (видалення мигдаликів) можна відкласти на термін, необхідний для усунення цього стану за допомогою відповідного терапевтичного лікування. Перш за все, це стосується станів після гострих інфекційних захворювань, які потребують не менше 1-1,1/2 місяців для повної реабілітації пацієнта. До цих станів належать зниження функції системи згортання крові, банальна (аліментарна) анемія, менструація, вагітність у перші та останні 3 місяці, деякі органічні захворювання нервової системи (але за згодою невролога), психастенічні стани та деякі психічні захворювання (за згодою психотерапевта та психіатра). При тонзилогенному сепсисі тонзилектомія (видалення мигдаликів) може бути проведена на тлі масивної антибіотикотерапії та інших методів лікування сепсису. У разі загострення хронічного тонзиліту (ремітуючої ангіни) тонзилектомія (видалення мигдаликів) можлива лише через 10-14 днів після зникнення гострих симптомів захворювання.

Відносним протипоказанням до тонзилектомії (видалення мигдаликів) є паратонзилярний абсцес у стадії інфільтрації, проте в останні роки широкого поширення набула операція абсцес-тонзилектомії, яка запобігає можливості непередбачуваних ускладнень формування метатонзилярного абсцесу (флегмона глотки, шиї, медіастиніт, сепсис тощо). Таку операцію можна проводити в «теплий» період при сформованому абсцесі або в «теплий» відстрочений період через 3-7 днів після розтину абсцесу. Тонзилектомія (видалення мигдаликів), виконана одночасно з розкриттям абсцесу або на 2-й день після цього, не становить жодних труднощів ні для хірурга, ні для пацієнта. Анестезія така ж ефективна, як і при звичайній плановій тонзилектомії (видаленні мигдаликів), мигдалик на боці абсцесу легко вилущується, з мінімальною кровотечею або відсутньою. Температура тіла знижується до 2-го або 3-го дня. Після такої операції немає потреби розсовувати краї розрізу при розтині абсцесу, загоєння ніш відбувається в ті ж терміни, що й при тонзилектомії (видаленні мигдаликів), виконаній у «холодний» період. Абсцедна тонзилектомія обов'язкова у випадках, коли після широкого розтину порожнини абсцесу загальний стан пацієнта не покращується протягом наступних 24 годин, температура тіла залишається високою, а виділення гною з порожнини абсцесу не припиняється. При такій клінічній картині існує ймовірність поширення гнійного процесу за межі перитонзилярного простору, що диктує необхідність термінового видалення первинного джерела інфекції та можливого розтину перитонзилярного простору для його дренування, якщо це необхідно.

Відносними протипоказаннями до тонзилектомії (видалення мигдаликів) є судинні перитонзилярні аномалії, що проявляються відповідною артеріальною пульсацією мигдалика та в ділянці задньої піднебінної дуги. У цьому випадку тонзилектомію (видалення мигдаликів) може виконати досвідчений хірург, враховуючи знання локалізації великої пульсуючої судини та методику її щадіння під час відокремлення піднебінних мигдаликів. У всіх випадках такої операції необхідно бути готовим до екстреного перев'язування зовнішньої сонної артерії, а за термінових показань до тонзилектомії (видалення мигдаликів) та наявності масивної аномальної судини в безпосередній близькості до піднебінних мигдаликів можливе накладення тимчасової лігатури на зовнішню сонну артерію. До відносних протипоказань до тонзилектомії (видалення мигдаликів) належать субатрофічні та атрофічні процеси у верхніх дихальних шляхах. У деяких випадках причиною є хронічний тонзиліт, тоді вони переходять з категорії протипоказань до категорії показань. Однак тонзилектомія у випадках атрофічних станів слизової оболонки верхніх дихальних шляхів часто посилює ці стани, тому рішення про проведення тонзилектомії (видалення мигдаликів) має бути зваженим, альтернативним та узгодженим з пацієнтом. При визначенні показань та протипоказань до тонзилектомії (видалення мигдаликів) дуже важливим є професійний аспект, а саме можливість проведення цієї операції без пошкодження голосової функції співаків, артистів розмовної мови, викладачів тощо. Водночас будь-який прогноз щодо голосу практично неможливий, за рідкісним винятком. Розглядаючи питання про тонзилектомію (видалення мигдаликів) у людей з голосовими професіями, слід враховувати кілька аспектів: обов'язковий характер хірургічного втручання та три варіанти його результату - покращення голосової функції, її збереження без змін та її погіршення. У всіх випадках рішення має прийматися спільно з фоніатром при повному усвідомленні пацієнтом можливих результатів цього хірургічного втручання. Розглядаючи аспект облігативності, перш за все, необхідно оцінити ступінь патологічного стану піднебінних мигдаликів, частоту загострень, їх вплив на голосову функцію, наявність значних метатонзилярних ускладнень, що негативно впливають на професійну діяльність пацієнта та прогрес у напрямку повного припинення останньої. При несприятливому поєднанні цих факторів очевидно існують прямі показання до тонзилектомії (видалення мигдаликів), яка в більшості випадків оптимізує голосову функцію пацієнта з деякою зміною тембру його голосу на певний період. Однак хірургічне втручання на піднебінних мигдаликах у таких пацієнтів має проводитися з особливою обережністю дуже досвідченим хірургом.Визначаючи показання до тонзилектомії (видалення мигдаликів) у співаків та фахівців розмовного жанру, слід враховувати їхні індивідуальні психоемоційні особливості, оскільки багато артистів дуже насторожено ставляться до найменших змін у своєму голосі та мають підвищену чутливість до різних зовнішніх факторів, що негативно впливають на функцію їхнього голосового апарату. Такі особи схильні не тільки до органічних порушень голосу, але й, як найчастіше буває, до певних психастеній, що викликають функціональні порушення голосу. Під час тонзилектомії (видалення мигдаликів) у таких пацієнтів слід особливу увагу приділяти піднебінним дужкам, м'якому піднебінню та м'язам задньої латеральної стінки глотки. Особливу увагу слід приділяти відділенню мигдалика від задньої піднебінної дужки, в якій розташовані волокна м'яза, що піднімає глотку. Ці волокна тісно контактують з псевдокапсулою піднебінних мигдаликів і часто разом з нею видаляються. Тому, під час відокремлення піднебінних мигдаликів у цій ділянці необхідно безпосередньо контактувати з його капсулою, оперуючи під візуальним контролем у сухому полі.

Відокремлення задньої дуги від капсули мигдалика здійснюється відносно легко, починаючи від верхнього полюса до нижньої третини мигдалика, нижче яких знаходяться рубцеві утворення, що покривають м'язові волокна, що беруть участь у руховій функції глотки. Екстракапсулярне видалення на цьому рівні мигдалика незмінно супроводжується пошкодженням зазначених м'язових волокон, тому досвідчені хірурги, оперуючи співака, свідомо зберігають нижній полюс мигдалика, чим досягають двох цілей: збереження глоткових м'язів, так необхідних для підтримки індивідуального тембру голосу, та збереження частини лімфаденоїдної паренхіми, необхідної для здійснення його захисних і трофічних функцій. У пацієнтів, прооперованих таким чином, післяопераційна субатрофія слизової оболонки глотки та гортані виникає значно рідше, а клінічний перебіг хронічного тонзиліту зводиться до мінімуму або це захворювання повністю зникає.

Видалення піднебінних мигдаликів не рекомендується дітям віком до 3-4 років. У деяких випадках масивної вродженої гіпертрофії мигдаликів, що викликає механічні труднощі, що виражаються в порушенні дихання, ковтання та фонації, можлива тонзилотомія зі збереженням частини паренхіми піднебінних мигдаликів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]