Видалення мигдалин (тонзилектомія): показання та протипоказання

Показання до тонзилектомії (видалення мигдалин) досить численні, але не менш численні і протипоказання до цього хірургічного втручання. Недотримання строгих показань (протипоказань) до тонзилектомії (видалення мигдалин) і її проведення нерідко перетворює хворого з відносно сприятливим перебігом хронічного тонзиліту (хоча і супроводжується періодичними загостреннями, але при відсутності метатонзіллярних ускладнень), яке можна вилікувати за допомогою комплексу терапевтичних засобів і відповідного терплячого ставлення до цього процесу з боку лікаря, в хворого, постійно страждає «горловими захворюваннями», канцерофобией, невротичним синдромом м.

У відношення показань до тонзилектомії (видалення мигдалин) всі хворі можуть бути розділені на 3 категорії (групи). В першу групу, найчисленнішу, входять хворі, у яких періодично виникають загострення хронічного тонзиліту у вигляді ангін, паратонзіллярних абсцесів, які позбавляють їх працездатності і поступово погіршують загальний стан. Другу групу становлять хворі з різними захворюваннями, етіологічно і патогенетично пов'язаними з хронічним тонзилітом і його періодичними ускладненнями. До цих захворювань можуть бути віднесені тонзилогенні риніти, синусити, кон'юнктивіти, дакриоциститах, шийні лімфоаденітом, фарингіти, ларингіти, трахеобронхіти, гастроентериту, апендицити, коліти та ін. До третьої групи входять хворі з метатонзіллярние ускладненнями, що виникають «на відстані», зумовленими наявністю інфекційно алергічні вогнища інфекції в піднебінних мигдалинах, що викликає інфекційні поліартрити, серцево-судинні і ниркові ускладнення, ушкодження нервової системи та ін.

При визначенні показань тонзилектомії (видалення мигдалин) при «ревматоїдних» ускладненнях необхідно розрізняти справжній ревматизм (первинний, атопическое захворювання сполучної тканини) від тонзіллогенной інфекційного поліартриту. Практично, однак, в повсякденній практиці ці два стани не диференціюють, і наявність, з одного боку, ознак хронічного тонзиліту, і, з іншого - «ревматоїдного фактора» є приводом для призначення тонзилектомії (видалення мигдалин). Тільки в першому випадку це оперативне втручання не редукує ревматичний процес і нерідко, навпаки, загострює його, зате в другому випадку буквально через кілька годин після операції болю в суглобах зникають, рухливість в них збільшується, і по ліквідації разом з мигдалинами токсико-інфекційного вогнища інфекції настає одужання.

При декомпенсованій формі хронічного тонзиліту і наявності серцево-судинних захворювань тонзилектомія (видалення мигдаликів) може бути призначена тільки після ретельного обстеження стану серцево-судинної системи і при необхідності проведення реабілітаційних щодо цієї системи заходів.

При ниркових захворюваннях тонзіллогенной характеру тонзилектомія (видалення мигдаликів) проводиться в першу чергу, оскільки збереження первинного вогнища інфекції в процесі лікування захворювань нирок малоефективно, і лише після видалення мигдалин навіть без спеціального лікування в нирках починаються репаративної-відновні процеси, які нормалізують їх функціональний стан.

При ендокринних порушеннях (гіпертиреоїдизм, дисменорея, діабет і ін.), Якщо вони обумовлені токсико-алергічний впливом хронічного тонзиліту, видалення піднебінних мигдалин може привести до деякого поліпшення ендокринного статусу опосередковано через пригнічення активності гіалуронідази завдяки інтенсивній стимуляції кори надниркових залоз, зумовленої «стресом», виникають при тонзилектомії (видалення мигдалин).

При різних шкірних захворюваннях (стрептодермії, екземи, хронічна кропив'янка, еритродермія, псоріаз та ін.) Тонзилектомія (видалення мигдаликів) приблизно в 64% випадків призводить до лікування або до значного зниження їх вираженості.

Відносно гіпертрофії піднебінних мигдаликів, при якій вирішальну роль відіграє їх обсяг, а не інфекція, показання до тонзилектомії (видалення мигдалин) або тонзіллотомію визначаються в основному тими механічними розладами, які заподіюють збільшені піднебінних мигдалин (порушення дихання під час сну, хропіння, порушення ковтання і фонації, різного роду рефлекторні порушення і, рідше, порушення функції слухової труби і слуху).

Одностороння тонзилектомія (видалення мигдаликів) показана при канцероідних зміни структури мигдалини. У цьому випадках проводиться так звана розширена тонзилектомія (видалення мигдаликів) з наступним гістологічним дослідженням видаленої мигдалини.

При визначенні показань до тонзилектомії (видалення мигдалин) грунтуються на таких критеріях.

Анамнез: загальний стан, частота загострень хронічного тонзиліту, ступінь загострення, наявність або відсутність місцевих та загальних ускладнень, порушення працездатності, пов'язані із захворюванням горла і ін.

Дані фарінгоскопіі: об'єктивні ознаки хронічного тонзиліту, що свідчать про наявність виражених органічних змін піднебінних мигдалин, а також дані огляду інших ЛОР-органів, регіонарних лімфатичних вузлів.

Дані обстеження внутрішніх органів (серцево-судинної системи, системи крові, сечовидільної системи, ревматоїдних факторів і ін., Які можуть свідчити про наявність метатоізіллярних ускладнень). Необхідне проведення обов'язкових для передопераційної підготовки лабораторних досліджень для виключення специфічних інфекційних захворювань, протипоказань з боку системи згортання крові та ін.

Протипоказання до тонзилектомії (видалення мигдалин) діляться на абсолютні і відносні.

До абсолютних протипоказань відносяться захворювання, що негативно впливають на систему згортання крові і стан судинної стінки (гемофілія, лейкемія, агранулоцитоз, злоякісне недокрів'я, цинга, хвороба Ослера). Тонзилектомія (видалення мигдалин) протипоказана при поширеному атеросклерозі, вираженої артеріальної гіпертензії, гіперазотемію, гострої печінкової недостатності, декомпеісірованних станах серцево-судинної системи, гострої серцево-легеневої недостатності, а також свіжі випадки сифілісу і туберкульоз в активній фазі. Тонзилектомія (видалення мигдалин) протипоказана також при виражених порушеннях ендокринних функцій (гіпертиреоз, тимико-лімфатичний статус, недостатність інсулярного системи підшлункової залози і функцій кори надниркових залоз. Протипоказаннями до тонзилектомії (видалення мигдалин) служать гострі дитячі інфекції, грип, аденовірусна інфекція, герпетичні захворювання, ревматоїдні стану в стадії загострення.

До відносних протипоказань відносяться такі стани хворого, які в даний момент перешкоджають проведенню будь-якого планового хірургічного втручання (в тому числі і тонзилектомія (видалення мигдаликів)), при цьому тонзилектомія (видалення мигдаликів) може бути відставлена на період, необхідний для ліквідації цього стану за допомогою відповідного терапевтичного лікування. В першу чергу це відноситься до станів після перенесених гострих інфекційних захворювань, що вимагають для повної реабілітації хворого не менше 1-1,1 / 2 міс. До цих станів відносяться зниження функції системи згортання крові, банальна (аліментарна) анемія, менструації, вагітність на перших і останніх 3 міс, деякі органічні захворювання нервової системи (але погодженням з неврологом), психастенические стану і деякі психічні хвороби (за погодженням з психотерапевтом і психіатром). При тонзіллогенной сепсисі можливе проведення тонзилектомії (видалення мигдалин) на тлі масивної антибіотикотерапії та інших методів лікування сепсису. При загостренні хронічного тонзиліту (реміттірующей ангіні) проведення тонзилектомії (видалення мигдалин) можливо лише через 10-14 днів після зникнення гострих ознак захворювання.

Відносним протипоказанням до тонзилектомії (видалення мигдалин) є паратонзіллярний абсцес в стадії інфільтрації, проте в останні роки набуває поширення операція абсцес-тонзилектомія, яка запобігає можливість виникнення непередбачуваних ускладнень метатонзіллярние абсцедирования (флегмони глотки, шиї, медиастинит, сепсис і ін.). Така операція може бути проведена в «теплом» періоді при сформованому абсцесі або в «теплом» отсроченном періоді через 3-7 днів після розтину абсцесу. Тонзилектомія (видалення мигдалин), вироблена одночасно з розкриттям абсцесу або на 2-й день після цього, не представляє ніяких труднощів ні для хірурга, ні для хворого. Анестезія так само ефективна, як і при звичайній планової тонзилектомії (видалення мигдалин), мигдалина на стороні абсцесу легко вилущівается, при цьому кровотеча мінімально або відсутній повністю. Температура тіла знижується до 2-го або 3-го дня. Після такої операції немає необхідності в розведенні країв розрізу при розтині абсцесу, загоєння ніш настає в ті ж терміни, що і при тонзилектомії (видалення мигдалин), проведеної в «холодному» періоді. Абсцес-тонзилектомія показана в обов'язковому порядку в тих випадках, коли після широкого розтину порожнини абсцесу загальний стан хворого протягом наступних 24 год не поліпшується, температура тіла тримається високою, з порожнини абсцесу не припиняється виділення гною. При такій клінічній картині існує ймовірність поширення гнійного процесу за межі околоминдаликового простору, що диктує необхідність термінового видалення первинного вогнища інфекції і можливого розкриття окологлоточного простору для його дренування при необхідності.

Відносним протипоказанням до тонзилектомії (видалення мигдалин) є судинні перітонзіллярний аномалії, які проявляються відповідною артеріальної пульсацією мигдалини і в області задньої піднебінної дужки. В цьому випадку тонзилектомія (видалення мигдаликів) може бути проведена досвідченим хірургом з урахуванням знання локалізації великого пульсуючого судини і способу його щадіння при висепаровкі піднебінних мигдалин. У всіх випадках проведення такої операції необхідна готовність до екстреної перев'язці зовнішньої сонної артерії, а при невідкладних показаннях до тонзилектомії (видалення мигдалин) і наявності масивного аномального судини в безпосередній близькості до піднебінним миндалинам можливе накладення провізорній лігатури на зовнішню сонну артерію. До відносних протипоказань до тонзилектомії (видалення мигдалин) відносяться субатрофічні і атрофічні процеси у верхніх дихальних шляхах. У деяких випадках саме хронічний тонзиліт є їх причиною, тоді вони з розряду протипоказань переходять в розряд показань. Однак нерідко видалення мигдалин при атрофічних станах слизової оболонки верхніх дихальних шляхів посилює ці стани, тому рішення про проведення тонзилектомії (видалення мигдалин) має бути зваженим, альтернативним і узгодженим з пацієнтом. При визначенні показань і протипоказань до тонзилектомії (видалення мигдалин) дуже важливим є професійний аспект, а саме можливість проведення цієї операції без шкоди для голосової функції у співаків, артистів розмовного жанру, педагогів і т. П. При цьому будь-якої прогноз щодо голосу практично неможливий, за рідкісним винятком. При розгляді питання про тонзилектомії (видалення мигдалин) у лиць голосових професій слід розглядати кілька аспектів: облігатно оперативного втручання і три варіанти її результату - поліпшення голосової функції, збереження її без змін та погіршення її. У всіх випадках рішення необхідно приймати спільно з фоніатрії при повній поінформованості пацієнта про можливі випадки даного оперативного втручання. Розглядаючи аспект облігатні, в першу чергу слід оцінювати ступінь патологічного стану піднебінних мигдаликів, частоту загострень, їх вплив на голосову функцію, наявність істотних метатонзіллярних ускладнень, що негативно впливають на професійну діяльність пацієнта і прогресуючих в напрямку повного припинення останньої. При несприятливому поєднанні зазначених чинників, очевидно, виникають прямі показання до тонзилектомії (видалення мигдалин), що в більшості випадків оптимізує голосову функцію пацієнта з деякою зміною на якийсь період тембру його голосу. Однак оперативне втручання на піднебінних мигдалинах у таких пацієнтів повинно проводитися з особливою ретельністю вельми досвідченим хірургом. При визначенні показань до тонзилектомії (видалення мигдалин) у співаків і фахівців розмовного жанру слід враховувати їх індивідуальні психоемоційні особливості, оскільки багато артистів ставляться з великою пересторогою до щонайменших змін свого голосу і мають підвищену чутливість до різного роду зовнішніх факторів, що негативно впливають на функцію їх голосового апарату . Такі лиця схильні не тільки до органічних порушень голосу, але, що найчастіше буває, до певних психастенія, яке обумовлює функціональні порушення голосу. При тонзилектомії (видалення мигдалин) у таких пацієнтів особливо дбайливе ставлення має бути відносно піднебінних дужок, м'якого піднебіння, м'язів заднебоковой стінки глотки. Особливо ретельно слід отсепаровивать мигдалину від задньої піднебінної дужки, в якій розташовуються волокна м'яза, що піднімає глотку. Ці волокна знаходяться в тісному контакті з псевдокапсулу піднебінних мигдалин і нерідко елімінуються разом з нею. Тому при висепаровке піднебінних мигдалин в цій області слід приходити в безпосередній контакт з її капсулою, оперуючи під контролем зору в сухому полі.

Отсепаровка задньої дужки від капсули мигдалини здійснюється відносно легко, починаючи від верхнього полюса до нижньої третини мигдалини, нижче якої знаходяться рубцеві утворення, що охоплюють м'язові волокна, які беруть участь в рухової функції глотки. Екстракапсулярно видалення на цьому рівні мигдалини незмінно супроводжується пошкодженням зазначених м'язових волокон, тому досвідчені хірурги, оперуючи співака, свідомо зберігають нижній полюс мигдалини, ніж досягаються дві мети: збереження м'язів глотки, таких необхідних для збереження індивідуального тембру голосу, і збереження частини лімфоаденоїдну паренхіми, необхідної для здійснення се захисної і трофічної функцій. У пацієнтів, прооперованих таким чином, значно рідше виникає післяопераційні субатрофия слизової оболонки глотки і гортані, а клінічний перебіг хронічного тонзиліту зведено до мінімуму або це захворювання повністю зникає.

Видалення піднебінних мигдалин не рекомендують проводити дітям молодше 3-4 років. У деяких випадках при масивної вродженої гіпертрофії мигдалин, що заподіюють механічні труднощі, що виражаються в порушенні дихання, ковтання і фонації, можлива тонзіллотомію зі збереженням частини паренхіми піднебінних мигдалин.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]