Як ефективно та швидко знизити рівень холестерину в крові?

Ліпопротеїни низької щільності (ЛПНЩ, «поганий» холестерин) є причинним фактором атеросклерозу: чим нижчий довгостроковий (кумулятивний) вплив ЛПНЩ, тим нижчий ризик серцевого нападу, інсульту та смерті від судинних захворювань. Метою лікування є не «косметичне» покращення показників крові, а зниження ймовірності подій. Це підтверджують великі метааналізи та сучасні рекомендації: лінійна залежність «чим нижчий ЛПНЩ, тим краще» зберігається аж до дуже низьких значень. [1]

У реальних клінічних умовах важливими є не лише ЛПНЩ, але й ліпопротеїни невисокої щільності (не-ЛПВЩ) та аполіпопротеїн B (АпоВ). Не-ЛПВЩ відображає загальний атерогенний холестерин, а АпоВ відображає кількість атерогенних частинок; обидва маркери особливо корисні за наявності підвищених тригліцеридів. Поточні рекомендації рекомендують використовувати ЛПНЩ як основну мішень, а не-ЛПВЩ та АпоВ як альтернативні або додаткові мішені. [2]

Ліпопротеїн(а) є генетично обумовленим модифікатором ризику. Європейські та північноамериканські експерти рекомендують одноразове вимірювання ліпопротеїну(а) протягом життя для стратифікації ризику та визначення агресивності терапії. [3]

Цілі та часові рамки скорочення: одні хочуть цього «швидко та рішуче», інші – «поступово»

У європейських рекомендаціях щодо дисліпідемій (Європейське товариство кардіологів та Європейське товариство атеросклерозу) сформульовано числові цільові показники ЛПНЩ залежно від категорій ризику. Для «дуже високого» ризику цільовий показник становить <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл) та зниження на ≥50% від початкового рівня; для «високого» ризику цільовий показник становить <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл); для «надзвичайно високого» ризику, після повторних подій, можливий цільовий показник <1,0 ммоль/л (<40 мг/дл). Ці рекомендації залишаються орієнтирними точками в основних оновленнях. [4]

При гострому коронарному синдромі та на ранніх стадіях після інфаркту міокарда «рання та потужна» стратегія зниження рівня ЛПНЩ знижує ризик рецидивів: початок прийому високоінтенсивних статинів з подальшим швидким переходом до комбінованої терапії. У кількох дослідженнях додавання інгібітора PCSK9 у лікарні дозволило >90% пацієнтів досягти цільових рівнів протягом 4-8 тижнів. [5]

Для первинної профілактики стратегія індивідуалізується: чим вищий базовий ризик, тим суворіша мета і тим швидше слід інтенсифікувати терапію. У випадках сімейної гіперхолестеринемії, цукрового діабету з ураженням органів або дуже високого базового рівня ЛПНЩ доцільно починати з потужних схем лікування та бути готовим до ранньої комбінованої терапії. [6]

Як вимірювати та як часто контролювати

Ліпідний профіль можна вимірювати без голодування, якщо точна оцінка тригліцеридів не потрібна. Повторне тестування після зміни терапії або дієти слід проводити через 4-12 тижнів, а потім кожні 3-12 місяців для підтримки бажаного результату. При використанні комбінацій та ін'єкційних препаратів доцільно проводити ретельніший моніторинг протягом перших кількох місяців, доки не буде досягнуто плато. [7]

Харчування

Головний принцип полягає не в тому, щоб «виключити все», а в тому, щоб замінити джерела насичених жирів ненасиченими, додати в'язкі харчові волокна, контролювати масу тіла та уникати надлишку рафінованих вуглеводів. Нижче наведено очікувану силу впливу на ЛПНЩ та часові рамки.

Таблиця 1. Дієтичні втручання із середнім зниженням рівня ЛПНЩ та часом досягнення ефекту

Вимірювання	Очікуване зниження рівня ЛПНЩ	Тривалість помітного ефекту
Заміна насичених жирів моно- та поліненасиченими жирами	5-10%	3-6 тижнів
В'язка клітковина: подорожник 5-10 г на день	5-10%	3-8 тижнів
Вівсяні бета-глюкани 3 г на день	~5-7%	4-8 тижнів
Фітостероли/фітостаноли 2 г на день	7-12%	2-4 тижні
Втрата ваги на 5-10%	5-15%*	3-12 місяців

* Вплив на ЛПНЩ є менш помітним, ніж на тригліцериди та не-ЛПВЩ; величина залежить від вихідних значень. [8]

Згідно з оглядом Кокрейна та документом Американської асоціації серця, зменшення частки насичених жирів на користь ненасичених (особливо поліненасичених омега-6 та омега-9) послідовно знижує рівень ЛПНЩ та ризик серцево-судинних подій. Повна «демонізація» жиру не є необхідною: важлива саме заміна, а не механічне зменшення калорій за допомогою жиру. [9]

В'язка клітковина збільшує в'язкість кишкового вмісту та зв'язує жовчні кислоти, змушуючи печінку утилізувати холестерин. Метааналізи рандомізованих досліджень показують дозозалежне зниження рівня ЛПНЩ приблизно на 1-2 мг/дл на кожен додатковий грам розчинної клітковини, зазвичай на 5-10%. [10]

Вівсяні бета-глюкани в дозах ≥3 г/день знижують рівень ЛПНЩ приблизно на 0,25 ммоль/л (~10 мг/дл), що відповідає 5-7% від початкового рівня. Це підтверджується систематичними оглядами та нещодавніми оновленнями. [11]

Фітостероли та фітостаноли (зазвичай 2 г на день із збагачених продуктів або добавок) постійно забезпечують додаткове зниження рівня ЛПНЩ на 7-12%; вони є одним із найпотужніших доступних дієтичних інструментів. Однак щоденне споживання та дотримання дозування є необхідними. [12]

Практичний висновок: поєднання замінників жирів + розчинної клітковини + фітостеролів забезпечує кумулятивне зниження рівня ЛПНЩ на 15-25% з гарним дотриманням режиму лікування протягом 1-2 місяців. У випадках високого серцево-судинного ризику цього може бути недостатньо; у таких випадках негайно додають ліки. [13]

Фізична активність, сон, куріння та алкоголь

Аеробні вправи помірної інтенсивності 150-300 хвилин на тиждень та силові тренування 2-3 рази на тиждень покращують ліпідний профіль: рівень ЛПНЩ знижується помірно, тригліцериди падають різкіше, а рівень ліпопротеїнів високої щільності підвищується. Поєднання цього з дієтою посилює ефект. [14]

Відмова від куріння зменшує запалення та стабілізує бляшки, а обмеження споживання алкоголю запобігає підвищенню рівня тригліцеридів та маси тіла; не рекомендуються «дози алкоголю розміром з серце» як терапія. Нормалізація сну та боротьба з апное сну ще більше покращують кардіометаболічний ризик. [15]

Ліки: коли без них не обійтися та як вибрати комбінацію

Високоінтенсивні статини (аторвастатин 40-80 мг, розувастатин 20-40 мг) знижують рівень ЛПНЩ на ≥50% і залишаються препаратами першої лінії. За наявності непереносимості використовуються максимально переносимі дози, альтернативні схеми лікування (через день) та раннє додавання нестатинових препаратів. [16]

Езетиміб (10 мг) знижує рівень ЛПНЩ приблизно на 18-25% і, як було показано, зменшує кількість подій у комбінації зі статином (дослідження IMPROVE-IT). Часто це перший крок у комбінованій терапії після статину. [17]

Інгібітори PCSK9 (еволокумаб, алірокумаб) забезпечують додаткове зниження рівня ЛПНЩ приблизно на 60% та зменшують частоту подій (FOURIER, ODYSSEY). При гострому коронарному синдромі раннє застосування дозволяє швидко досягти цільових показників протягом кількох днів або тижнів. [18]

Інклісеран, мала інтерференційна РНК до PCSK9, вводиться підшкірно за схемою 0-3 місяці, а потім кожні 6 місяців, що забезпечує стійке зниження рівня ЛПНЩ приблизно на 50%. Це спрощує дотримання режиму лікування; вплив на серйозні результати є предметом поточних програм спостереження. [19]

Бемпедоїва кислота (для пацієнтів з непереносимістю статинів або в комбінації) знижує рівень ЛПНЩ приблизно на 20% і, як було показано у 2023 році, зменшує комбіновані події у пацієнтів з непереносимістю статинів (результати CLEAR); можливе підвищення рівня сечової кислоти та ризику подагри, що враховується при виборі. [20]

Секвестранти жовчних кислот (холестирамін та аналоги) знижують рівень ЛПНЩ на 15-20%, але можуть підвищувати рівень тригліцеридів і часто погано переносяться шлунково-кишковим трактом; їх застосовують цілеспрямовано, особливо у випадках супутнього цукрового діабету та необхідності додаткового ефекту. [21]

Етиловий естер ейкозапентаєнової кислоти (ікосапент етил) продемонстрував зниження ризику у пацієнтів з підвищеним рівнем тригліцеридів, які приймають статини (REDUCE-IT), але не впливає на рівень ЛПНЩ і не замінює базову ліпідознижувальну терапію.[22]

Таблиця 2. Очікуване зниження рівня ЛПНЩ та тривалість дії препаратів

Препарат/клас	Типовий вплив на ЛПНЩ	Перші вимірювані зміни	Повний ефект
Високоінтенсивний статин	≥50%	2 тижні	4-6 тижнів
Езетиміб 10 мг	18-25%	2 тижні	4 тижні
Бемпедова кислота	~20%	4 тижні	8-12 тижнів
Інгібітор PCSK9	~60%	24-72 години	2-4 тижні
Інклізеран	~50%	до 90-го дня	послідовно кожні 6 місяців

[23]

Короткі сценарії: Коли вам потрібен турбоспуск

При гострому коронарному синдромі оптимальною стратегією є «максимальна доза статинів + швидка ескалація»: додати езетиміб негайно або протягом 2-4 тижнів; у разі високого вихідного рівня ХС ЛПНЩ або рецидивів, раннє призначення інгібітора PCSK9 вже в лікарні. Це дозволяє досягти <55 мг/дл протягом 2-8 тижнів. [24]

У пацієнтів із сімейною гіперхолестеринемією або рівнем ЛПНЩ ≥190 мг/дл доцільно розпочати лікування комбінацією (статин + езетиміб) та ранньо додати ін'єкційний препарат, якщо цільовий показник не досягнуто. Вартість та доступність варіюються залежно від країни, але клінічна логіка полягає в тому, щоб «швидше досягти цільового показника, довше підтримувати його». [25]

Безпека, моніторинг та «реальна» переносимість

Більшість м’язових скарг, пов’язаних зі статинами, не супроводжуються значним підвищенням рівня креатинфосфокінази та часто усуваються шляхом зміни молекули, дози, режиму лікування або додавання коензиму Q10 на розсуд пацієнта (щодо останнього є обмежені докази). У випадках стійкої непереносимості комбінації вибираються без збільшення дози статинів. [26]

Бемпедоїнова кислота вимагає контролю рівня сечової кислоти у пацієнтів з подагрою в анамнезі; можливі епізоди подагри та жовчнокам'яної хвороби. Інгібітори PCSK9 та інклісеран зазвичай добре переносяться; місцеві реакції у місці ін'єкції є поширеними при застосуванні інклісерану. Езетиміб безпечний, але трансамінази слід контролювати при їх поєднанні зі статинами. [27]

Чого не слід робити

Не було доведено, що ніацин та більшість «натуральних» добавок знижують ризик серцево-судинних подій за допомогою сучасної терапії. Червоний рис (монаколін К) суворо обмежений у Європі через ризики навіть у низьких дозах; його використання для «лікування холестерину» не рекомендується. [28]

Готові покрокові схеми

Таблиця 3. Перший крок за категорією ризику

Категорія	Початок
Дуже високий ризик або гострий коронарний синдром	Негайно призначити високоінтенсивний статин + езетиміб; розглянути можливість призначення інгібітора PCSK9 у лікарні
Високий ризик	Високоінтенсивна терапія статинами; спостереження через 4-8 тижнів → додати езетиміб, якщо ціль не досягнуто
Помірний ризик з помірним підвищенням ЛПНЩ	Зміни в раціоні + фізична активність; за необхідності, статини помірної/високої інтенсивності
Непереносимість статинів	Мінімальна переносима доза + езетиміб/бемпедова кислота; розглянути ін'єкційні препарати, якщо існує високий ризик

[29]

Таблиця 4. Що замінювати на тарілці щодня

Було	Це стане
Смажені на вершковому маслі	Приготування їжі з оливковою/ріпаковою олією
Жирні сири щодня	Знежирені молочні продукти, йогурт без цукру
Червоне оброблене м'ясо	Риба 2-3 рази на тиждень, птиця, бобові
Білий хліб та солодка випічка	Цільнозернові продукти, вівсянка
Десерти та солодкі напої	Фрукти, вода/несолодкий чай

[30]

Таблиця 5. Джерела в'язких волокон та фітостеролів

Компонент	Порція/доза	Коментар
Псиліум	5-10 г на день, розділених на 2-3 прийоми перед їжею	Запивати водою, поступово збільшувати дозу
Вівсяні бета-глюкани	≥3 г бета-глюканів на день	Вівсянка, висівки, збагачені продукти
Фітостероли/фітостаноли	~2 г на день	Збагачені маслом спреди, йогурти, молочні напої

[31]

Таблиця 6. Інтенсивність статинів

Інтенсивність	Приклади дозування
Високий	Аторвастатин 40-80 мг; розувастатин 20-40 мг
Середній	Аторвастатин 10-20 мг; Розувастатин 5-10 мг; Симвастатин 20-40 мг; Правастатин 40-80 мг тощо.

[32]

Таблиця 7. Коли повторно складати тести

Ситуація	КОНТРОЛЬ
Початок прийому статинів/езетимібу/бемпедоївої кислоти	Через 4-12 тижнів
Додавання інгібітора PCSK9/інклісерану	Через 4-8 тижнів, потім згідно зі схемою прийому препарату
Стабільна терапія	Кожні 3-12 місяців
Помітні зміни в раціоні/вазі	Через 8-12 тижнів

[33]

Часті запитання про «швидке» зниження

Чи можливо «швидко» знизити рівень ЛПНЩ лише за допомогою дієти?
За 4-8 тижнів, на 10-20% за умови високого дотримання режиму (заміна жирів, клітковина, фітостероли). Для досягнення цільового показника <55-70 мг/дл у осіб з високим ризиком майже завжди потрібні ліки. [34]

Скільки часу потрібно для початку дії різних препаратів?
Статини досягають плато через 4-6 тижнів; езетиміб – приблизно через 4 тижні; інгібітори PCSK9 знижують рівень ЛПНЩ протягом 2-3 днів, причому максимальний ефект триває 2-4 тижні; інклісеран – значне зниження до 90-го дня та підтримуюча терапія кожні 6 місяців. [35]

Якщо є непереносимість статинів, що далі?
Комбінації з езетимібом та/або бемпедоївою кислотою; у випадках високого ризику – ін’єкційні варіанти. У дослідженні CLEAR Outcomes бемпедоїва кислота знизила частоту подій у пацієнтів з непереносимістю статинів. [36]

Чи варто пити «червоний рис»?
Ні. Європейські регуляторні органи та експертні організації обмежили монаколін К через ризики навіть у низьких дозах; перевага надається препаратам з передбачуваним профілем безпеки. [37]

Результат

1. Негайно: пластина згідно з таблицею 4 + в'язкі волокна та фітостероли (таблиця 5), цільова втрата ваги 5-10% за 3-6 місяців. Контроль ліпідів через 8-12 тижнів. [38]
2. Високий/дуже високий ризик: розпочати високоінтенсивний прийом статинів; якщо ціль не досягнута через 4-8 тижнів, додати езетиміб; потім інгібітор PCSK9 або інклісеран, якщо ціль все ще не досягнута. [39]
3. Непереносимість статинів: мінімальна переносима доза + езетиміб/бемпедова кислота; якщо ризик високий, розгляньте ін'єкційні препарати. Контролюйте побічні ефекти та рівень сечової кислоти при застосуванні бемпедової кислоти. [40]