Захворювання, що характеризуються уретритом і цервіцитом

У пацієнтів із документально підтвердженим уретритом, у яких забарвлення за Грамом не виявляє грамнегативні внутрішньоклітинні організми, захворювання класифікується як негонококовий уретрит (НГУ). C. trachomatis є найпоширенішим збудником НГУ (у 23-55% випадків); однак поширеність цього збудника варіюється між віковими групами, з найнижчою поширеністю, що спостерігається у чоловіків старшого віку. Частка НГУ, спричинених хламідіозом, поступово зменшується. Ускладнення НГУ у чоловіків, інфікованих C. trachomatis, включають епідидиміт та синдром Рейтера. Хламідійна інфекція підлягає реєстрації, оскільки її виявлення вимагає обстеження та лікування партнерок. Етіологія більшості випадків нехламідійного НГУ невідома. Ureaplasma urealitycum та, можливо, Mycoplasma genitalium виявляються в третині випадків. Специфічні діагностичні тести для ідентифікації цих організмів не показані.

Trichomonas vaginalis та HSV іноді можуть спричиняти негонококовий уретрит. Відповідні методи діагностики та лікування використовуються, коли традиційна терапія негонококового уретриту неефективна.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Підтверджений уретрит

Діагноз уретриту вважається підтвердженим, якщо присутній будь-який з наступних ознак:

• слизисто-гнійні або гнійні виділення;
• У мазку уретрального секрету, забарвленому за Грамом, визначається більше 5 лейкоцитів на поле зору при дослідженні за допомогою системи олійної імерсійної мікроскопії. При діагностиці уретриту мазок, забарвлений за Грамом, кращий за використання швидких методів діагностики. Забарвлення за Грамом є високочутливим і специфічним тестом для підтвердження уретриту та виявлення гонококової інфекції. Якщо при дослідженні мазка, забарвленого за Грамом, виявляються лейкоцити та внутрішньоклітинні грамнегативні диплококи, то гонококова інфекція вважається підтвердженою;
• позитивний результат тесту на лейкоцитарну естеразу в першому зразку сечі або виявлення під мікроскопом понад 10 лейкоцитів при високому збільшенні. Якщо жоден з вищезазначених критеріїв не виявлено, лікування слід призупинити, а пацієнта слід протестувати на N. gonorrhoeae та C. trachomatis і спостерігати за ним, якщо результати позитивні. Якщо наступні тести виявлять N. gonorrhoeae або C. trachomatis, слід призначити відповідне лікування. Статевих партнерів пацієнта також слід обстежити та пролікувати.

Емпіричне лікування симптомів без підтвердження діагнозу уретриту рекомендується лише особам з високим попереднім ризиком інфекції та низькою ймовірністю подальшого спостереження, таким як підлітки з кількома партнерами. На початку емпіричного лікування пацієнта слід лікувати від гонореї та хламідіозу. Партнерів пацієнтів, які отримують емпіричне лікування, слід направити на обстеження та лікування.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Рецидивуючий та хронічний уретрит

Перед початком антимікробного лікування у пацієнта повинні бути об'єктивні ознаки уретриту. Не існує ефективних схем лікування для пацієнтів із хронічними симптомами або частими рецидивами після лікування. Пацієнтам із хронічним або рецидивуючим уретритом слід пройти повторне лікування за тією ж схемою, якщо вони не завершили лікування або не були реінфекційовані нелікованим статевим партнером. В усіх інших випадках необхідні вологий препарат та мазок з внутрішньоуретри на наявність T. vaginalis. Урологічні обстеження зазвичай не дозволяють виділити збудника. Якщо пацієнт дотримувався початкової схеми лікування і реінфекцію можна виключити, рекомендується наступна схема:

Ведення пацієнтів чоловічої статі з уретритом

Уретрит, або запалення уретри, спричинене інфекцією, характеризується слизисто-гнійними або гнійними виділеннями та печінням під час сечовипускання. Безсимптомна інфекція є поширеним явищем. Бактеріальними патогенами, які клінічно підтверджено як причини уретриту у чоловіків, є N. gonorrhoeae та C. trachomatis. Рекомендується провести дослідження для виявлення збудника, оскільки обидві інфекції підлягають повідомленню, а ідентифікація полегшує етіологічне лікування та ідентифікацію статевих партнерів. Якщо діагностичні методи недоступні (наприклад, фарбування за Грамші або мікроскопія), слід розглянути можливість лікування обох інфекцій. Додаткові витрати на лікування пацієнта з негонококовим уретритом при обох інфекціях також повинні спонукати медичного працівника до проведення специфічного діагностичного тестування. Нова ДНК-діагностика може виділити збудника в першому зразку сечі та в деяких випадках є чутливішою, ніж традиційний посів.

Ведення пацієнтів з негонококовим уретритом

Усіх пацієнтів з уретритом слід обстежити на гонококові та хламідійні інфекції. Особливо рекомендується обстеження на хламідіоз, оскільки існує достатня кількість високочутливих та специфічних методів діагностики, які можуть сприяти успішному лікуванню та ідентифікації партнерів.

Лікування уретриту

Лікування слід розпочати негайно після встановлення діагнозу.

Однодозовий режим має важливі переваги, такі як зручніший режим прийому ліків та можливість спостерігати безпосередній ефект терапії. При використанні багатодозових режимів ліки необхідно вводити в клініці або кабінеті лікаря. Лікування за рекомендованими режимами призводить до симптоматичного полегшення та мікробіологічного вилікування інфекції.

Рекомендовані схеми

Азитроміцин 1 г перорально, одноразова доза,

Або Доксициклін 100 мг перорально 2 рази на день протягом 7 днів.

Альтернативні схеми

Еритроміцин основа 500 мг перорально 4 рази на день протягом 7 днів,

Або еритроміцину етилсукцинат 800 мг перорально 4 рази на день протягом 7 днів.

Або

Офлоксацин 300 мг 2 рази на день протягом 7 днів.

Якщо використовується лише еритроміцин, і пацієнт не переносить високі дози еритроміцину, може бути використаний один із наступних режимів лікування:

Еритроміцин основа 250 мг перорально 4 рази на день протягом 14 днів,

Або еритроміцину етилсукцинат 400 мг перорально 4 рази на день протягом 14 днів.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Спостереження за всіма пацієнтами з уретритом

Пацієнтам слід порадити повернутися для повторного обстеження, якщо клінічні симптоми не покращаться або повернуться після завершення терапії. Одних лише симптомів, без доказів або лабораторного підтвердження запалення уретри, недостатньо для повторного лікування. Пацієнтам слід порадити утримуватися від статевих актів до завершення терапії.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Повідомлення для партнерів

Пацієнтам слід привести всіх сексуальних партнерів, з якими вони мали статевий контакт протягом останніх 60 днів, для обстеження та лікування. Етіологічна діагностика може допомогти ідентифікувати партнерів. Тому рекомендується пройти тестування на гонорею та хламідіоз.

Рекомендований режим лікування рецидивуючого/персистуючого уретриту

Метронідазол 2 грами перорально, одноразово

Плюс

Еритроміцин основа 500 мг перорально 4 рази на день протягом 14 днів,

Або еритроміцину етинілсукцинат 800 мг перорально 4 рази на день протягом 7 днів.

Спеціальні примітки

ВІЛ-інфекція

Гонококовий уретрит, хламідійний уретрит та негонококовий негонококовий хламідійний уретрит сприяють інфікуванню ВІЛ. Пацієнтів з ВІЛ-інфекцією та ненгококовим уретритом слід лікувати так само, як і пацієнтів без ВІЛ-інфекції.

Ведення пацієнтів зі слизисто-гнійним цервіцитом

Слизисто-гнійний цервіцит (СГЦ) характеризується наявністю гнійних або слизисто-гнійних виділень, видимих в ендоцервікальному каналі або на мазку під час ендоцервікального обстеження. Деякі експерти також базують діагноз на легкій цервікальній кровотечі. Одним з діагностичних критеріїв є підвищений рівень поліморфноядерних лейкоцитів у мазку з шийки матки, забарвленому за Грамом. Однак цей критерій не стандартизований, має низьку позитивну прогностичну цінність (ППЗ) і не використовується в деяких клініках. Багато жінок протікають безсимптомно, хоча деякі мають незвичайні вагінальні виділення та аномальні вагінальні кровотечі (наприклад, після статевого акту). Можуть бути задіяні Neisseria gonorrhoeae та Chlamydia trachomatis, хоча в більшості випадків жоден з цих організмів не може бути виділений. У деяких випадках слизисто-гнійний цервіцит стає хронічним, незважаючи на повторні курси антимікробної терапії. Рецидив або повторне зараження C. trachomatis або N. gonorrhoea не пояснює хронічного перебігу. Інші немікробіологічні фактори, такі як запалення в ектропіоні, можуть відігравати певну роль у слизисто-гнійному цервіциті. Пацієнткам із слизисто-гнійним цервіцитом слід пройти обстеження на C. trachomatis та N. gonorrhoeae, використовуючи найчутливіші та найспецифічніші тести. Однак слизисто-гнійний цервіцит не є точним предиктором цих інфекцій; більшість жінок із C. trachomatis та N. gonorrhoeae не мають слизисто-гнійного цервіциту.

Лікування

Необхідність лікування слід визначати на основі результатів чутливих тестів на C. trachomatis та N. gonorrhoeae, таких як тести ампліфікації ДНК, окрім випадків високої ймовірності інфікування обома організмами або малоймовірного повернення пацієнта для лікування. Емпіричне лікування гонореї та хламідіозу слід рекомендувати, якщо

• у медичних закладах одного географічного району дані щодо захворюваності відрізняються більш ніж на 15% та
• ймовірність того, що пацієнт повернеться для лікування, низька.

Тактика ведення пацієнтів із стійким слизисто-гнійним цервіцитом, окрім випадків рецидиву або повторної інфекції, не розроблена. У цих випадках додаткове антимікробне лікування принесе незначну користь.

Подальше спостереження

Рекомендується моніторинг інфекцій, від яких лікується пацієнт. Якщо симптоми не зникають, жінкам слід порадити пройти повторне обстеження та утримуватися від статевих актів, навіть якщо вони завершили лікування.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Ведення сексуальних партнерів

Ведення статевих партнерів жінок із слизисто-гнійним цервіцитом повинно відповідати виявленим або підозрюваним у них ЗПСШ. Статевих партнерів слід повідомити, обстежити та лікувати на наявність виявлених або підозрюваних у пацієнтки ЗПСШ.

Пацієнтам слід порадити утримуватися від статевих актів, доки і пацієнт, і його партнер не одужають. Оскільки тестування на одужання зазвичай не рекомендується, пацієнтам слід утримуватися до завершення терапії (тобто через 7 днів після прийому одноразової дози препарату або після завершення 7-денного курсу лікування).

Спеціальні примітки

ВІЛ-інфекція

Особи з ВІЛ-інфекцією та СГК повинні отримувати таке ж лікування, як і пацієнти без ВІЛ-інфекції.