Захворювання, що характеризуються уретритом і цервицитом

У пацієнтів з документованим уретрит, у яких при фарбуванні за Грамом не виявляються грамнегативні внутрішньоклітинні мікроорганізми, захворювання класифікується як негонококовий уретрит (НГУ). С. Trachomatis є найбільш частим збудником негонококкового уретриту (в 23-55% випадків); проте, поширеність цього збудника різному в різних вікових групах, причому найбільш низьке превалювання спостерігається серед чоловіків старших вікових груп. Пропорція негонококкових уретритів (НГУ), викликаних хламідіями поступово знижується. Ускладненнями негонококкового уретриту у чоловіків, інфікованих С. Trachomatis, є епідімідіт і синдром Рейтера. Хламідійна інфекція підлягає реєстрації тому при її виявленні показано обстеження і лікування партнерів. Етіологія більшості випадків нехламідійних негонококковим уретрит невідома. Ureaplasma urealitycum і, можливо, Mycoplasma genitalium виявляються в одній третині випадків. Специфічні діагностичні тести для ідентифікація цих мікроорганізмів не показані.

Trichomonas vaginalis і ВПГ іноді можуть викликати негонококовий уретрит. Відповідні методи діагностики і лікування застосовуються в тому випадку, якщо звичайна терапія негонококкового уретриту неефективна.

[1], [2], [3]

Підтверджений уретрит

Діагноз уретриту вважається підтвердженим при наявності будь-якого з таких ознак:

• сліеісто-гнійні або гнійні виділення;
• в мазку з секрету уретри, пофарбованому по Граму, визначається більше 5 лейкоцитів в полі зору при мікроскопії в масляній иммерсионной системі. При діагностиці уретриту більш переважно дослідження мазка, пофарбованого за Грамом, ніж використання експрес-методів діагностики. Фарбування по Граму є високочутливим і специфічним дослідженням для підтвердження уретриту і ідентифікації гонококової інфекції. Якщо при дослідженні мазка, пофарбованого за Грамом, виявляються лейкоцити і розташовані внутрішньоклітинно грамнегативні диплококи, то гонококові інфекції вважається підтвердженою;
• позитивний тест на лейкоцитарну естеразу в першій порції сечі, або виявлення при мікроскопії більше 10 лейкоцитів при великому збільшенні. Якщо не виявляється ні один з перерахованих вище критеріїв, лікування повинно бути відкладено, пацієнта слід обстежити на N. Gonorrhoeae і С. Trachomatis і продовжити спостереження в разі виникнення позитивних результатів. Якщо в результаті наступних тестів будуть виявлені N. Gonorrhoeae або С. Trachomatis, має бути призначене відповідне лікування. Статеві партнери даного пацієнта також повинні бути обстежені і проліковані.

Емпіричне лікування симптомів без підтвердження діагнозу уретриту рекомендується тільки для осіб з високим попереднім ризиком інфікування і з низькою ймовірністю того, що ці пацієнти пройдуть подальше спостереження, наприклад, підлітки, які мають численних партнерів. При призначенні емпіричного лікування пацієнта потрібно лікувати від гонореї і хламідіозу. Партнери пацієнтів, які отримують емпіричне лікування, повинні бути спрямовані на обстеження і лікування.

[4], [5], [6], [7]

Рецидивуючий і хронічний уретрит

Перш ніж почати антимікробну лікування, у пацієнта повинні бути виявлені об'єктивні ознаки уретриту. Ефективних схем лікування пацієнтів з хронічними симптомами або частими рецидивами після лікування немає. Пацієнти з хронічним або рецидивуючим уретритом повинні бути проліковані повторно за тією ж схемою, якщо вони не завершили лікування або були повторно інфіковані лікувалися статевим партнером. У всіх інших випадках необхідно дослідження вологого препарату і проведення культурального дослідження матеріалу, отриманого за допомогою внутриуретрального тампона на Т. Vaginalis. При урологічних дослідженнях, як правило, не вдається виділити збудник захворювання. Якщо пацієнт дотримувався початковий режим лікування і реинфицирование може бути виключено, рекомендується проведення наступного режиму:

Ведення пацієнтів-чоловіків з уретритом

Уретрит або запалення уретри, причиною якого є інфекція, характеризується гнійно-слизовими або гнійними виділеннями і палінням під час сечовипускання. Широко поширена бессимптомная інфекція. Бактеріальними патогенами, клінічне значення яких підтверджено в розвитку уретриту у чоловіків, є N. Gonorrhoeae і С. Trachomatis. Рекомендується проведення дослідження для визначення збудника захворювання, так як обидві ці інфекції підлягають реєстрації, а також тому, що ідентифікація сприяє етіологічним лікуванню і полегшує виявлення статевих партнерів. Якщо діагностичні методи недоступні (наприклад, фарбування за Грамші мікроскопія), слід призначити лікування від обох інфекцій. Додаткова вартість лікування пацієнта з негонококковим уретрит від обох інфекцій також повинна спонукати медичного працівника до проведення специфічної діагностики. Нові методи ДНК-діагностики дозволяють виділити збудники в першій порції сечі, і в деяких випадках ці тести більш чутливі, ніж традиційний культуральний метод.

Ведення пацієнтів з негонококковим уретрит

Всі пацієнти з уретритом повинні бути обстежені на наявність гонококової і хламідійної інфекції. Обстеження на хламідії особливо рекомендується, тому що існує достатня кількість високочутливих і специфічних методів діагностики, яка може сприяти успішному лікуванню і виявлення партнерів.

Лікування уретриту

Лікування повинно бути розпочато відразу після встановлення діагнозу.

Схема лікування з використанням одноразової дози має важливі переваги, що складаються в більш зручному режимі прийому ліків і можливості спостерігати прямий ефект терапії. При використанні схем лікування з багаторазовим прийомом, медикаменти повинні бути видані в клініці або в кабінеті лікаря. Лікування з використанням рекомендованих схем призводить до усунення симптомів і мікробіологічному лікуванню інфекції.

Рекомендовані схеми

Азитроміцин 1 г перорально, одноразово,

Або Доксициклін 100 мг перорально 2 рази на день протягом 7 днів.

Альтернативні схеми

Еритроміцин основний 500 мг перорально 4 рази на день в теченіе7 днів,

Або Еритроміцину етілсукцінат 800 мг перорально 4 рази на день протягом 7 днів.

Або

Офлоксацин 300 мг 2 рази на день протягом 7 днів.

Якщо використовується тільки еритроміцин, а пацієнт не переносить високі дози еритроміцину, які йому призначені, можна використовувати одну з наступних схем:

Еритроміцин основний 250 мг перорально 4 рази на день протягом 14 днів,

Або Еритроміцину етілсукцінат 400 мг перорально 4 рази на день протягом 14 днів.

[8], [9], [10], [11], [12],

Подальше спостереження для всіх пацієнтів з уретритами

Пацієнтів слід попередити про необхідність повторного обстеження, якщо клінічна симптоматика не покращується або повторюється після завершення терапії. Наявність тільки симптомів, при відсутності ознак або лабораторного підтвердження наявності уретрального запалення, не є достатньою підставою для повторного лікування. Пацієнти повинні бути проінструктовані, що слід утримуватися від статевих контактів до завершення лікування.

[13], [14], [15]

Повідомлення партнерів

Пацієнти повинні привести всіх статевих партнерів, з якими у них були сексуальні контакти в останні 60 днів - для їх обстеження і лікування. Етіологічна діагностика може сприяти виявленню партнерів. Тому, тестування на гонорею і хламідіоз рекомендується.

Рекомендована схема лікування рецидивуючого / персистирующего уретриту

Метронідазол 2 грами, перорально, в одноразовій дозі

Плюс

Еритроміцин основний 500 мг перорально 4 рази на день протягом 14 днів,

Або Еритроміцину етінілсукцінат 800 мг перорально 4 рази на день протягом 7 днів.

Особливі зауваження

ВІЛ інфекція

Гонококовий уретрит, хламідійний уретрит і негонококовий нехламідійний уретрит сприяють зараженню ВІЛ-інфекцією. Пацієнти з ВІЛ-інфекцією та НГУ повинні бути проліковані так само, як пацієнти без ВІЛ-інфекції.

Ведення пацієнтів зі слизисто-гнійним цервицитом

Слизисто-гнійний цервіцит (СГЦ) характеризується наявністю гнійних або слі-зистой-гнійних виділень, видимих в ендоцервікальную каналі або на тампони при ендоцервікальную дослідженні. Деякі експерти також ставлять діагноз на підставі легко викликається кровоточивості шийки матки. Одним з діагностичних критеріїв вважається підвищення кількості поліморфноядерних лейкоцитів в мазку з шийки матки, пофарбованому по Граму. Однак цей критерій не стандартизований, має низьку ступінь позитивного предсказательной значення (ППЗ) і не використовується в деяких клініках. Для багатьох жінок характерно відсутність симптомів, хоча у деяких спостерігаються незвичайні виділення з піхви і аномальні вагінальні кровотечі (наприклад, після статевого акту). Причиною цього захворювання можуть бути Neisseria gonorrhoeae і Chlamydia trachomatis, хоча в більшості випадків не вдається виділити ні той, ні інший мікроорганізм. У деяких випадках, слизисто-гнійний цервіцит набуває хронічної форми, незважаючи на проведення повторних курсів антимікробної терапії. Рецидив або реинфекция С. Trachomatis або N. Gonorrhoea не пояснюють виникнення хронічного перебігу. Інші немікробіологіческіе чинники, такі, як запалення в ектропіоні можуть грати роль при слизисто-гнійному цервіциті. Пацієнток з слизисто-гнійним цервицитом необхідно обстежити на С. Trachomatis і на N. Gonorrhoeae, використовуючи при цьому найбільш чутливі і специфічні тести. Однак, слизисто-гнійний цервіцит не є точним предиктором цих інфекцій; у більшості жінок з С. Trachomatis і N. Gononhoeae слизисто-гнійний цервіцит не виявляється.

Лікування

Необхідність проведення лікування слід визначати на підставі результатів чутливих тестів на С. Trachomatis і N. Gonorrhoeae, таких як ампліфікаціонних ДНК-тести, якщо тільки не існує висока ступінь імовірності інфікування обома мікроорганізмами або ймовірність того, що пацієнтка не повернеться для проведення лікування. Емпіричне лікування гонореї і хламідіозу слід рекомендувати в тому випадку, якщо

• в лікувальних установах однієї географічної зони дані про захворюваність разлічаютслболее, ніж на 15% і
• низька ймовірність, що пацієнт повернеться для проведення лікування.

Тактика ведення пацієнток з персистуючим слизисто-гнійним цервицитом, якщо причиною його не є рецидив або реинфекция, не вироблена. У цих випадках проведення додаткового антимікробної лікування принесе мало користі.

Подальше спостереження

Рекомендується спостереження щодо інфекцій, з приводу яких пацієнтка отримує лікування. При персистуванні симптомів, жінок слід проінструктувати про те, що вони повинні повернутися для проведення повторного обстеження і утримуватися від статевих контактів, навіть якщо вони завершили лікування.

[16], [17], [18]

Ведення статевих партнерів

Ведення статевих партнерів жінок з слизисто-гнійним цервицитом має відповідати виявленим або підозрюваним у них ЗПСШ. Статеві партнери повинні бути повідомлені, а також обстежені і проліковані від виявлених або підозрюваних ЗПСШ у зазначеного пацієнта.

Пацієнтів слід проінструктувати про те, що вони повинні утримуватися від статевих контактів до тих пір, поки обидва - і пацієнт, і його партнер - будуть вилікувані. Оскільки проводити контроль вилікування зазвичай не рекомендується, пацієнтам слід утримуватися доти, поки не буде завершена терапія (тобто через 7 днів після прийому ліків в одноразової дозі або після завершення 7-денного курсу лікування).

Особливі зауваження

ВІЛ інфекція

Особи з ВІЛ-інфекцією і СГЦ повинні отримувати таке ж лікування, як і пацієнти без ВІЛ-інфекції.