Замісна ниркова терапія

Замісна ниркова терапія зменшує уремічний інтоксикаційний синдром та підтримує «внутрішнє середовище» у стані, максимально наближеному до фізіологічного, не впливаючи негативно на функції життєво важливих органів та систем пацієнта.

Тяжка гостра ниркова недостатність сприяє підвищенню смертності та пов'язана із загальним збільшенням цього показника до 50-100%. Дисфункція нирок найчастіше розвивається як наслідок іншої існуючої патології (наприклад, низького серцевого викиду, інфекційних та септичних ускладнень), яка є причиною смерті пацієнтів. Методи екстракорпоральної терапії слід розглядати як проміжне лікування, що дозволяє пацієнту пережити період до відновлення функціонування власних нирок. У разі гострої ниркової дисфункції або синдрому поліорганної недостатності не слід допускати розвитку тяжкої уремії, гіперкаліємії або тяжкого метаболічного ацидозу, оскільки кожне з цих ускладнень може суттєво вплинути на кінцевий результат лікування, що зумовлює необхідність використання методів замісної ниркової терапії на більш ранніх стадіях.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Показання до замісної ниркової терапії

За очевидної ідентичності показань до замісної ниркової терапії у пацієнтів з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності та у пацієнтів з гострою нирковою недостатністю, вкрай важливо якомога раніше включати методи екстракорпоральної детоксикації до комплексної інтенсивної терапії. У відділеннях інтенсивної терапії методи екстракорпорального очищення крові використовуються більшою мірою для підтримки функції нирок та інших життєво важливих органів (серця, легень, центральної нервової системи), ніж для їх заміщення. Необхідно забезпечити оптимальне лікування за допомогою замісної ниркової терапії, не впливаючи негативно на функції органів та систем пацієнта, не перешкоджаючи адекватному відновленню функції нирок.

Показання до замісної ниркової терапії:

• Необструктивна олігурія (діурез <200 мл/12 год).
• Анурія/тяжка олігурія (діурез <50 мл/12 год).
• Гіперкаліємія (K+ > 6,5 ммоль/л) або швидке підвищення рівня K+ у плазмі.
• Тяжка диснатріємія (115
• Тяжка ацидемія (pH < 7,1).
• Азотемія (сечовина >30 ммоль/л).
• Клінічно значущий набряк органів і тканин (особливо набряк легень).
• Гіпертермія (t>39,5 °C).
• Ускладнення уремії (енцефалопатія, перикардит, нейро- та міопатія).
• Передозування наркотиків.

«Позаниркові» показання (сепсис, застійна серцева недостатність тощо). Наразі немає специфічних критеріїв для проведення замісної ниркової терапії у критично хворих пацієнтів. До питання показань до застосування методів детоксикації у пацієнтів відділення інтенсивної терапії слід підходити комплексно, оцінюючи стан гомеостазу та функції життєво важливих органів в цілому. У пацієнтів з гострою нирковою недостатністю краще запобігати фізіологічним порушенням органів і систем, ніж згодом відновлювати їх функції. Сучасні методи детоксикації дозволяють безпечно та ефективно очищати кров у критично хворих пацієнтів та надають можливість диференційовано підходити до вибору замісної ниркової терапії з метою покращення якості та оптимізації результатів лікування пацієнтів.

Методи замісної ниркової терапії

Замісна ниркова терапія має такі види: гемодіаліз, перитонеальний діаліз, безперервна гемофільтрація або гемодіафільтрація, «гібридні» методи заміщення функції нирок. Можливості цих методів залежать від кліренсу речовин з різною молекулярною масою, властивостей мембран, швидкості кровотоку, діалізату та ультрафільтрації.

Відомо, що всі речовини можна розділити на 4 великі групи залежно від розміру їхньої молекулярної маси:

• низькомолекулярні речовини, масою не більше 500-1500 D, до них належать вода, аміак, K Na+, креатинін, сечовина;
• середньої молекулярної маси – з масою до 15 000 D: медіатори запалення, цитокіни, олігопептиди, гормони, продукти деградації фібрину;
• речовини з відносно великою молекулярною масою – до 50 000 D: міоглобін, бета2-мікроглобуліни, продукти розпаду системи згортання крові, ліпопротеїни;
• високомолекулярні речовини з масою понад 50 000 D: гемоглобін, альбуміни, імунні комплекси тощо.

Гемодіаліз використовує дифузійний механізм масопереносу, в якому основне значення має градієнт осмотичного тиску по обидва боки напівпроникної мембрани. Дифузійний механізм транспорту найкраще підходить для фільтрації низькомолекулярних речовин, розчинених у великих кількостях у плазмі, і він менш ефективний зі збільшенням молекулярної маси та зменшенням концентрації видалених речовин. Ефективність перитонеального діалізу базується на транспортуванні води та розчинених у ній речовин через очеревину, завдяки дифузії та ультрафільтрації, завдяки градієнтам осмотичного та гідростатичного тисків.

Гемофільтрація та плазмаобмін базуються на принципах ультрафільтрації (через високопроникну мембрану) та конвекції, при цьому транспорт речовин здійснюється за рахунок градієнта гідростатичного тиску. Гемофільтрація – це, перш за все, конвективна техніка, при якій ультрафільтрат частково або повністю замінюється стерильними розчинами, що вводяться або перед фільтром (попереднє розведення), або після фільтра (постділюція). Найважливішим позитивним аспектом гемофільтрації є здатність видаляти так звані середні молекули, що беруть участь у патогенезі сепсису та поліорганної недостатності. Ці молекули мають досить високу молекулярну масу та присутні в плазмі в низьких концентраціях, а отже, через низький осмотичний градієнт, не можуть бути видалені за допомогою дифузійного механізму масопереносу. У випадках, коли потрібне більш ефективне та швидке видалення низькомолекулярних речовин у пацієнтів з гіперкатаболізмом, що часто спостерігається у відділеннях інтенсивної терапії, використовується принцип поєднання конвекції та дифузії, наприклад, під час гемодіафільтрації. Цей метод є комбінацією гемофільтрації та гемодіалізу, він використовує протитечію діалізату до кровотоку в контурі гемофільтрації. І нарешті, гемоперфузія використовує принцип концентрування речовин на поверхні сорбенту.

Який метод очищення крові та замісної ниркової терапії є найбільш кращим: внутрішньо- чи екстракорпоральний? Безперервний чи періодичний? Дифузійний чи конвекційний? Однозначно відповісти на ці питання вкрай складно, оскільки ефективність будь-якої терапії залежить від комплексу складових, насамперед від клінічного стану пацієнтів, їхнього віку та маси тіла, технічного забезпечення та обладнання для замісної ниркової терапії в клініці, а також досвіду та спеціалізації клініциста (нефролога чи реаніматолога) та багато іншого.

Безперервна замісна ниркова терапія зазвичай проводиться цілодобово. Це визначає можливі побічні ефекти.

• Ризик кровотечі зростає при постійному застосуванні системної антикоагулянтної терапії. У пацієнтів з порушенням системи згортання крові, особливо в післяопераційному періоді, це ускладнення може бути фатальним.
• Концентрація інотропних препаратів, антибіотиків та інших дорогих ліків знижується шляхом постійної ультрафільтрації або адсорбції на мембрані фільтра.
• Недостатня корекція уремії, особливо у пацієнтів з гіперкатаболізмом.
• Цілодобова замісна ниркова терапія ускладнює діагностичні та терапевтичні процедури, збільшує потребу в седативних препаратах та обмежує мобільність пацієнта.
• Висока вартість та трудомісткість лікування, особливо у випадках тяжкого сепсису та синдрому поліорганної недостатності, при виконанні процедур з великим об'ємом (ультрафільтрація > 6 л/год).

Гібридні технології замісної ниркової терапії

«Гібридні» технології – повільний низькоефективний щоденний діаліз (SLEDD – Sustained low-efficiency daily diafiltration), що запобігають негативному впливу періодичного лікування на гемодинаміку шляхом видалення рідини та розчинених у ній речовин протягом тривалого періоду часу, що перевищує 4 години. Це дозволяє уникнути швидких коливань концентрації розчинених речовин та зменшення внутрішньосудинного об’єму. Метод дозволяє збільшити дозу діалізу у пацієнтів з поліорганною дисфункцією та високим рівнем катаболізму. Збільшення дози, а отже, і ефективності періодичної замісної ниркової терапії, можливе шляхом продовження часу процедури до понад 3-4 годин, а також збільшення дифузійного компонента лікування.

Таким чином, «гібридні» технології дозволяють:

• коригувати лікування відповідно до стану пацієнта, поєднуючи терапевтичні цілі безперервної замісної ниркової терапії та періодичного гемодіалізу;
• забезпечити низьку швидкість ультрафільтрації та досягти стабільності гемодинамічних параметрів;
• здійснювати низькоефективне видалення розчинених речовин та зменшувати ризик розвитку синдрому порушення рівноваги та прогресування явищ набряку головного мозку;
• збільшити тривалість щоденної процедури для підвищення дози та ефективності діалізу;
• проводити діагностичні та терапевтичні процедури;
• зменшити добову дозу системної антикоагуляції та зменшити загальну вартість замісної ниркової терапії.

Для проведення «гібридних» методів використовуються стандартні діалізні апарати (з обов’язковою системою очищення води), що використовують низькі швидкості кровотоку (100-200 мл/хв) та потоку діалізату (12-18 л/год).

Лікування має бути щоденним та тривалим (більше 6-8 годин), з можливістю онлайн-приготування розчину для заміщення та діалізату. Залежно від необхідного типу екстракорпоральної процедури (гемодіаліз, гемофільтрація або гемодіафільтрація), для терапії SLEDD слід використовувати біосумісні, синтетичні, високопроникні мембрани. Враховуючи порушення системи згортання крові в післяопераційному періоді, використання «гібридних» технологій дозволяє застосовувати мінімальні дози антикоагулянтів [2-4 Од/кг х год) гепарину] або проводити процедури без системної антикоагуляції. Застосування SLEDD-терапії вночі дозволяє проводити різні діагностичні дослідження та терапевтичні маніпуляції протягом дня. Крім того, нічна SLEDD-терапія дозволяє проводити гемодіаліз на тому ж апараті для інших пацієнтів протягом дня.