Звичне невиношування вагітності

Викидень – це спонтанне переривання вагітності між зачаттям та 37 тижнями, рахуючи від першого дня останньої менструації. Переривання вагітності між зачаттям та 22 тижнями називається самовільним абортом (викиднем). Переривання вагітності між 28 тижнями та 37 тижнями називається передчасними пологами. Згідно з номенклатурою ВООЗ, термін вагітності від 22 тижнів до 28 тижнів вважається дуже раннім передчасним пологом, і в більшості розвинених країн перинатальна смертність розраховується саме від цього терміну вагітності. У нашій країні цей термін вагітності не вважається передчасними пологами або перинатальною смертністю, але водночас допомога надається в пологовому будинку, а не в гінекологічному стаціонарі, та вживаються заходи щодо догляду за глибоко недоношеною новонародженою дитиною. У разі її смерті проводиться патологоанатомічне дослідження, і якщо дитина виживає 7 днів після народження, ця смерть вважається перинатальною смертністю.

Мимовільне переривання вагітності вважається одним з основних видів акушерської патології. Частота мимовільних викиднів становить від 15 до 20% від усіх бажаних вагітностей. Вважається, що статистика не враховує велику кількість дуже ранніх та субклінічних викиднів.

Згідно з чинним у нашій країні визначенням, викидень – це її переривання з моменту зачаття до 37 повних тижнів (259 днів від останньої менструації). Цей великий часовий проміжок поділяється на періоди ранніх викиднів (до 12 тижнів вагітності), пізніх викиднів (від 12 до 22 тижнів); період переривання вагітності в період від 22 до 27 тижнів, від 28 тижнів – період передчасних пологів. Класифікація, прийнята ВООЗ, розрізняє самовільні викидні – втрату вагітності до 22 тижнів та передчасні пологи від 22 до 37 повних тижнів вагітності з масою плода 500 г (22-27 тижнів – дуже ранні, 28-33 тижні – ранні передчасні пологи, 34-37 тижнів – передчасні пологи). У нашій країні самовільне переривання вагітності між 22 і 27 тижнями не вважається передчасними пологами, а новонароджена дитина не реєструється у разі смерті та дані про неї не включаються до показників перинатальної смертності, якщо вона не вижила 7 днів після народження. У разі таких самовільних переривань вагітності акушерські стаціонари вживають заходів для виходу за надзвичайно недоношеною дитиною.

Згідно з визначенням ВООЗ, звичним невиношуванням вважається наявність у жінки 3 або більше послідовних спонтанних абортів до 22 тижнів вагітності.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епідеміологія

Спонтанне переривання вагітності є напрочуд поширеним явищем. Хоча приблизно 15% усіх клінічно діагностованих вагітностей закінчуються спонтанним перериванням, набагато більше вагітностей закінчуються невдачею до того, як їх клінічно визнають. Лише 30% усіх зачать призводять до народження живої дитини.[ 4 ],[ 5 ]

При спорадичному викидні дія пошкоджувальних факторів є тимчасовою і не порушує репродуктивну функцію жінки в майбутньому. Наприклад, помилка в процесі формування гамет призводить до появи аномальної яйцеклітини та/або сперматозоїда і, як наслідок, до формування генетично дефектного нежиттєздатного ембріона, що може бути причиною самовільного викидня. У більшості випадків таке явище є епізодичним і не призводить до повторних втрат вагітності.

Водночас, у групі жінок, які втратили першу вагітність, є категорія пацієнток (1–2%), у яких є ендогенні фактори, що перешкоджають нормальному розвитку ембріона/плода, що згодом призводить до повторних переривань вагітності, тобто до симптомокомплексу звичного невиношування вагітності. [ 6 ] Звичне невиношування становить від 5 до 20% невиношування вагітності.

Встановлено, що ризик втрати вагітності після першого викидня становить 13–17%, що відповідає частоті спорадичних викиднів у популяції, тоді як після 2 попередніх спонтанних абортів ризик втрати бажаної вагітності зростає більш ніж у 2 рази та становить 36–38%.

За даними Б. Поланд та ін., у жінок, які страждають від первинного звичного невиношування вагітності, ймовірність третього самовільного викидня становить 40–45%.

З огляду на зростання ризику втрати бажаної вагітності зі збільшенням кількості викиднів, більшість фахівців, що займаються проблемою невиношування вагітності, вважають, що 2 викиднів поспіль достатньо для класифікації подружньої пари як такої, що має звичне невиношування, з подальшим обов'язковим обстеженням та комплексом заходів щодо підготовки до вагітності.

Встановлено вплив віку матері на ризик ранніх спонтанних викиднів. Так, у віковій групі 20–29 років ризик спонтанного викидня становить 10%, тоді як у віці 45 років і старше він становить 50%. Ймовірно, вік матері є фактором, що сприяє збільшенню частоти хромосомних аномалій у плода.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Причини звичного невиношування вагітності

Багато дослідників вважають, що спонтанні викидні в першому триместрі є інструментом природного відбору, оскільки при вивченні абортів від 60 до 80% ембріонів виявляються з хромосомними аномаліями.

Причини спорадичних самовільних викиднів надзвичайно різноманітні та не завжди чітко визначені. До них належать низка соціальних факторів: шкідливі звички, шкідливі виробничі фактори, невлаштоване сімейне життя, важка фізична праця, стресові ситуації тощо. Медичні фактори: генетичні порушення каріотипу батьків, ембріона, ендокринні розлади, вади розвитку матки, інфекційні захворювання, попередні аборти тощо.

Звичне невиношування вагітності – це поліетіологічне ускладнення вагітності, в основі якого лежить порушення функції репродуктивної системи. Найчастішими причинами звичного невиношування вагітності є ендокринні порушення репродуктивної системи, латентні форми дисфункції надниркових залоз, ураження рецепторного апарату ендометрію, що клінічно проявляється як неповна лютеїнова фаза (НЛФ); хронічний ендометрит з персистенцією умовно-патогенних мікроорганізмів та/або вірусів; істміко-цервікальна недостатність, вади розвитку матки, внутрішньоматкові спайки, вовчаковий антикоагулянт та інші аутоімунні захворювання. Хромосомна патологія у пацієнток зі звичним невиношуванням вагітності менш значуща, ніж при спорадичних абортах, проте у жінок зі звичним невиношуванням структурні аномалії каріотипу зустрічаються в 10 разів частіше, ніж у популяції, і становлять 2,4%.

Причини спорадичного невиношування вагітності та звичного невиношування вагітності можуть бути ідентичними, але подружня пара зі звичним невиношуванням вагітності завжди має більш виражену патологію репродуктивної системи, ніж при спорадичному невиношуванні. При веденні пацієнток зі звичним невиношуванням вагітності необхідно обстежити стан репродуктивної системи подружжя поза вагітністю.

Читайте також: Звичне невиношування вагітності - причини

Діагностика звичного невиношування вагітності

Діагностичне обстеження повинно включати каріотипи матері та батька, оцінку анатомії матки та оцінку на наявність дисфункції щитовидної залози, антитілостома (АФС) та окремих тромбофілій. Деяким жінкам може знадобитися тестування на інсулінорезистентність, оваріальний резерв, антитиреоїдні антитіла та порушення рівня пролактину.

Лікування звичного невиношування вагітності

Лікування загрози викидня у пацієнток зі звичним невиношуванням вагітності (симптоматична терапія)

На ранніх термінах вагітності, при потягуванні, ниючих болях внизу живота та попереку у жінок зі звичним невиношуванням вагітності, поряд з патогенетичною терапією слід проводити лікування, спрямоване на нормалізацію тонусу матки. До 12 тижнів вагітності терапія включає:

• напівпостільний режим;
• фізичний та сексуальний спокій;
• спазмолітичні препарати:
  • дротаверину гідрохлорид у дозі 40 мг 2-3 рази на день внутрішньом'язово або 40 мг 3 рази на день перорально;
  • папаверину гідрохлорид у дозі 20–40 мг 2 рази на день ректально або 40 мг 2–3 рази на день перорально;
  • препарат магнію – 1 таблетка містить 500 мг лактату магнію (включаючи магній 48 мг) у поєднанні з 125 мг піридоксину; середня добова доза становить 4 таблетки – по 1 таблетці вранці та вдень і 2 таблетки ввечері. Тривалість лікування визначається індивідуально залежно від симптомів загрози викидня.

За наявності часткового відшарування хоріона або плаценти (до 20 тижнів вагітності) поряд із спазмолітичною терапією проводиться гемостатична терапія препаратами кальцію в дозі 1000 мг/добу, етамзилатом натрію в дозі 250 мг 3 рази на день перорально або, при сильній кровотечі, по 250 мг 3 рази на день внутрішньом'язово.

При сильній кровотечі транексамову кислоту застосовують внутрішньовенно крапельно по 5–10 мл/добу у 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду з гемостатичною метою, з подальшим переходом на таблетки в дозі 250 мг 3 рази на день до зупинки кровотечі.

У разі ретрохоріальних та ретроплацентарних гематом на стадії організації використовується комплексний препарат, що містить бромелайн 45 мг, папаїн 60 мг, пантеатин 100 мг, хімотрипсин 1 мг, трипсин 24 мг, альфа-амілазу 10 мг, ліпазу 10 мг, аскорбінову кислоту + рутозид 50 мг, по 3 таблетки 3 рази на день за 30 хвилин до їди, курс 14 днів.

Якщо на 16–20 тижні вагітності виникають виражені тонічні скорочення матки, якщо спазмолітичні препарати неефективні, індометацин застосовують ректально або перорально в дозі не більше 200 мг/добу, на курс не більше 1000 мг: 1-й день – 200 мг (50 мг 4 рази на день у таблетках або 1 супозиторії 2 рази на день), 2–3-й день 50 мг 3 рази на день, 4–6-й день 50 мг 2 рази на день, 7–8-й день – 50 мг на ніч.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Профілактика

Жінкам, які мали в анамнезі 2 або більше викиднів або передчасних пологів, слід рекомендувати пройти обстеження перед наступною вагітністю, щоб визначити причини, виправити порушення та запобігти подальшим ускладненням. Методи профілактики залежать від причин, що лежать в основі звичного невиношування вагітності.

Прогноз

Прогноз залежатиме від основної причини невиношування вагітності та кількості попередніх втрат. Завдяки виявленню причини, корекції аномалій поза вагітністю та спостереженню під час вагітності, народження життєздатних дітей у пар зі звичним невиношуванням досягає 95–97%. Пацієнтки та лікарі можуть бути обнадійливі загалом позитивним прогнозом, оскільки навіть після 4 послідовних втрат ймовірність пацієнтки доносити наступну вагітність до терміну становить понад 60–65%.