ЕКГ при інфаркті міокарда

ЕКГ при інфаркті міокарда має високу діагностичну цінність. Незважаючи на це, його інформативність не повністю.

При невідкладних і термінальних станах для оцінки зазвичай використовують II стандартне відведення, яке дозволяє краще диференціювати ряд кількісних показників (наприклад, диференціювання мелковолновой фібриляції шлуночків від асистолії).

Діагностично значущі зміни на електрокардіограмі при гострим коронарним синдромом можуть проявитися значно пізніше перших клінічних проявів ангинозного статусу. Для своєчасного виявлення діагностично значущих змін слід зняти ЕКГ при інфаркті міокарда якомога раніше і здійснювати повторні записи, особливо якщо у хворого поновлюються ангінозних напади. Реєстрацію слід в обов'язковому порядку проводити в 12 відведеннях. При необхідності слід використовувати додаткові відведення (V3R і V4R, по задній пахвовій і лопатки ліням (V7-V9), в IV межреберье і т.п.).

У ряді випадків діагностиці може допомогти порівняння з електрокардіограмою, зареєстрованої до настання наявного ангінозного нападу.

Підйоми сегмента ST можуть спостерігатися не тільки при інфаркті міокарда, але і при синдромі ранньої реполяризації, повної блокади лівої ніжки пучка Гіса, великих рубцевих змінах в міокарді, хронічної аневризмі лівого шлуночка, перикардиті і інших станах. Тому діагноз різних варіантів гострого коронарного синдрому повинен грунтуватися на сукупності ознак і співвідноситися з клінічною картиною захворювання.

[1], [2], [3], [4], [5],

Морфологія сегмента ST і зубця Т в нормі

Так як основними критеріями підходу до вибору лікувальної тактики гострих коронарних синдромів є зміни сегмента ST, то слід добре уявляти морфологію сегмента ST і зубця Т в нормі та патології.

Сегмент SТ - це відрізок електрокардіограми між кінцем комплексу QRS і початком зубця Т. Він відповідає періоду серцевого циклу, коли обидва шлуночка повністю охоплені збудженням.

У відведеннях від кінцівок сегмент ST розташований на ізолінії (изолиния - інтервал між кінцем зубця T і початком зубця Р наступного серцевого циклу) з невеликими коливаннями в межах ± 0,5 мм. Зрідка, в III стандартному відведенні, зниження сегмента ST може перевищувати у здорових людей 0,5 мм, особливо якщо наступний зубець T низької амплітуди або відсутній. У грудних відведеннях VI- V3 допустима елевацією SТ не більше 3,5 мм, при цьому сегмент SТ має форму «дугою вниз». У здорових людей такий підйом сегмента ST, як правило, поєднується з глибоким зубцем S і високим позитивним зубцем Т. У грудних відведеннях V4-V5-V6 допустима невелика депресія ST не більше 0,5 мм.

Описано п'ять варіантів зсувів сегмента ST нижче ізолінії: «горизонтальна», «косонісходящая», «косовосходящее», «коритоподібна» і депресія сегмента ST «дугою вгору».

У типових випадках миокардиальная ішемія проявляється на електрокардіограмі депресією сегмента ST. При ішемічній хворобі серця депресія сегмента ST частіше характеризується як «горизонтальна», «косонісходящая» або «коритоподібна». Існує досить обгрунтована думка, що саме горизонтальне зміщення сегмента ST найбільш патогномонично для ішемічної хвороби серця. Як правило, ступінь депресії сегмента ST зазвичай відповідає вираженості коронарної недостатності і тяжкості ішемії. Чим вона більше, тим серйозніше ураження міокарда. Депресія сегмента ST> 1 мм свідчить про ішемії міокарда, а більше 2 мм - про пошкодження або некрозі міокарда. Проте, цей критерій не є абсолютно достовірним. Глибина депресії сегмента ST в будь-яких відведеннях залежить не тільки від ступеня коронарної недостатності, а й від розміру зубця R, а також може варіювати від частоти дихання і частоти серцевих скорочень. Діагностично значима депресія SТ більше 1 мм в точці і в 2 відведеннях електрокардіограми і більш. Косонісходящая депресія ST менш типова для пацієнтів з ішемічною хворобою серця. Вона також часто спостерігається при гіпертрофії шлуночків, блокаді ніжки пучка Гіса, у пацієнтів, що приймають дигоксин тощо

Для оцінки сегмента ST важливий не тільки факт зміщення сегмента ST, але і його тривалість у часі. У хворих з неускладненій стенокардією зміщення сегмента ST носить тимчасовий характер і спостерігається тільки під час нападу стенокардії. Реєстрація депресії сегмента ST більш тривалий час вимагає виключення субендокардіального інфаркту міокарда.

ЕКГ при інфаркті міокарда свідчить про те, що гостре пошкодження або інфаркт міокарда може призводити не тільки до депресії ST, а й до зміщення сегмента ST вгору від ізолінії. Дуга сегмента ST при цьому в більшості випадків має форму опуклістю в бік зміщення. Такі зміни сегмента ST спостерігаються в окремих відведеннях ЕКГ, що відображає вогнищеве процесу. Для гострого пошкодження і інфаркту міокарда характерні динамічні зміни ЕКГ.

Зубець T відповідає періоду реполяризації шлуночків (тобто процесам припинення порушення в шлуночках). У зв'язку з цим форма і амплітуда нормального зубця T дуже варіабельні. Зубець Т в нормі:

• повинен бути позитивним у відведеннях I, II, AVF;
• амплітуда в I відведенні повинна перевищувати амплітуду в III відведенні;
• амплітуда в посилених від кінцівок відведеннях становить 3-6 мм;
• тривалість 01-025 с;
• може бути негативним у відведенні VI;
• амплітуда V4> V3> V2> VI;
• зубці Т повинні бути конкордантность комплексу QRS, тобто, спрямований в ту ж сторону, що і зубець R

У нормі сегмент SТ плавно переходить в Т-хвилю, в зв'язку з чим кінець сегмента ST в початок зубця Т практично не диференціюється. Одним з перших змін сегмента ST при миокардиальной ішемії буває сплощення його кінцевої частини, в результаті чого межа між сегментом ST і початком зубця стає більш чіткою.

Зміни зубця Т менш специфічні і менш чутливі, ніж відхилення сегмента ST для діагностики недостатності коронарної перфузії. Інверсія зубця Т може спостерігатися і при відсутності ішемії як варіант норми, або внаслідок інших серцевих або внесердечних причин. Навпаки, інверсія зубця T іноді відсутній при наявності ішемії.

Тому аналіз морфології сегмента ST і зубця Т проводиться в комплексі з оцінкою всіх елементів ЕКГ, а також клінічною картиною захворювання. При різних патологічних станах сегмент ST може змішатися як вниз, так і вгору від ізолінії.

ЕКГ при інфаркті міокарда, ішемії, пошкодження і некроз

За допомогою електрокардіографії можна діагностувати інфаркт міокарда приблизно в 90-95% випадків, а також визначити його локалізацію, розміри і давність. Це можливо в зв'язку з порушеннями функціональних струмів в міокарді при інфаркті (змін потенціалів електричного поля серця), так як некротически змінений міокард електрично пасивний.

ЕКГ при інфаркті міокарда розрізняє три зони: ішемії, пошкодження та некрозу. У міокарді навколо зони некрозу розташовується зона трансмурального ушкодження, яка, в свою чергу, оточена зоною трансмуральної ішемії.

[6], [7], [8], [9], [10]

ЕКГ при ішемії міокарда

Зона ішемії проявляється на електрокардіограмі зміною зубця T (комплекс QRS і сегмент ST мають звичайний вигляд). Зубець Т при ішемії зазвичай рівносторонній і симетричний, обидва його коліна рівні за величиною, вершина загострена і однаково віддалена від початку і кінця Т. Ширина зубця зазвичай збільшена через сповільненій реполяризації в зоні ішемії. Залежно від розташування ділянки ішемії по відношенню до електрокардіографічним відведенням зубець Т може бути:

1. негативним симетричним (при трансмуральної ішемії під діфферентная електродом або при субепікардіальному ішемії під активним електродом);
2. високим позитивним симетричним загостреним «коронарним» (при субендокардіальному ішемії під активним електродом або при трансмуральної ішемії на протилежній електроду стінці);
3. зниженим, згладженим, двофазним (при розташуванні активного електрода на периферії зони ішемії).

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

ЕКГ при пошкодженні міокарда

Електрокардіографічно пошкодження міокарда виявляються зміщення сегмента ST. Залежно від розташування зони пошкодження по відношенню до активного електроду і її локалізації можуть спостерігатися різні зміни сегмента ST. Так при трансмуральном пошкодженні під електродом спостерігається підйом сегмента ST вище ізолінії дугою, зверненої опуклістю догори. При трансмуральном пошкодженні, розташованому на протилежному електроду стінці, спостерігається зниження сегмента ST нижче ізолінії з дугою, зверненої опуклістю донизу. При субепікардіальному пошкодженні під електродом сегмент ST розташований вищеізолінії з дугою, зверненої опуклістю догори, при субендокардіальному пошкодженні під електродом - нижче ізолінії з дугою, зверненої опуклістю донизу.

[17], [18], [19]

ЕКГ при некрозі міокарда

Некроз міокарда на електрокардіограмі проявляється змінами комплексу QRS, форма якого буде залежати від розташування електрода до зони некрозу і її розміру. Так, при трансмуральном інфаркті міокарда під електродом відзначаються зубці QS шириною 0,04 с і більше. В області, протилежної некрозу, реєструються реципрокні зміни у вигляді збільшеної амплітуди зубців R. При нетрансмуральном інфаркті на електрокардіограмі спостерігаються зубці QR або Qr. Амплітуда і ширина зубця Q, як правило, відображають глибину ураження.

ЕКГ при інфаркті міокарда виділяє інфаркти міокарда наступної давності:

1. Інфаркт міокарда давністю до 3 діб (гострий, свіжий). Характеризується підйомом сегмента, ST вище ізолінії у вигляді монофазной кривої, коли сегмент ST зливається з позитивним зубцем Т (при наявності або відсутності патологічного зубця Q).
2. Інфаркт міокарда давністю до 2-3 тижнів. Характеризується підйомом сегмента ST вище ізолінії, наявністю негативного симетричного зубця Т і зубця Q.
3. Інфаркт міокарда давністю більше 3 тижнів. Характеризується розташуванням сегмента ST на ізолінії, наявністю глибокого негативного симетричного зубця Т і зубця Q.
4. Рубцеві зміни після перенесеного інфаркту міокарда. Характеризується розташуванням сегмента ST на ізолінії, наявністю позитивного, згладженого або злегка негативного зубця Т і зубця Q.

[20], [21], [22],

ЕКГ при інфаркті міокардас підйомом сегмента ST

Характерна ознака інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST- дугоподібний підйом сегмента ST у вигляді монофазной кривої, так що спадний коліно зубця R не доходить до ізоелектричної лінії. Величина підйому SТ при цьому становить понад 0,2 мВ у відведеннях V2-V3 або більше 0,1 мВ в інших відведеннях. Цей підйом повинен спостерігатися в двох і більш послідовних відведеннях. Монофазні крива зберігається протягом декількох годин. Далі електрокардіографічна картина змінюється відповідно стадії розвитку процесу.

Через кілька годин або днів від початку захворювання на електрокардіограмі з'являються патологічні зубці Q, знижується амплітуда зубців R або виникає QS-форма шлуночкового комплексу, що обумовлено формуванням некрозу міокарда. Даний зміни дозволяють поставити діагноз крупноочагового або Q-утворюючого інфаркту міокарда.

Приблизно до початку другої доби з'являється негативний коронарний зубець Т, а сегмент ST починає поступово опускатися до ізолінії. В кінці 3-5-х діб глибина негативного зубця зможе зменшитися, на 8-12-ту добу настає друга інверсія зубця Т - він знову поглиблюється.

[23], [24], [25]

ЕКГ при інфаркті міокарда без підйому сегмента ST

При гострим коронарним синдромом без підйому сегмента ST на електрокардіограмі може бути:

• відсутність електрокардіографічних змін;
• депресія сегмента ST (діагностично значуще зміщення його більш ніж на 1 мм у двох або більше суміжних відведеннях);
• інверсія зубця Т (більш ніж на 1 мм у відведеннях з переважаючим зубцем R).

[26], [27]