Ліки для літніх людей

Множинність патології, високий ризик дестабілізації стану у пацієнтів старших вікових груп призводить до того, що ліки для літніх людей стали все частіше застосовуватися в геріатрії. Особливості фармакокінетики, фармакодинаміки, терапевтичні та токсичні ефекти ліків в старечому організмі, а також можливості застосування геропротектров вивчає гериатрическая фармакологія.

Вікові особливості фармакокінетики полягають в тому, що в осіб похилого і старечого віку сповільнюється абсорбція речовин з шлунково-кишкового тракту, змінюється розподіл і транспорт лікарських препаратів в організмі, знижується швидкість біотрансформації в печінці, сповільнюється екскреція лікарських засобів.

Найбільш часто в геріатричної практиці використовуються пероральні ліки для літніх людей. При цьому першим етапом фармакокінетики є всмоктування їх в шлунково-кишковому тракті. З віком зменшується усмоктувальна поверхня органів травлення, знижується секреторна функція травних залоз і ферментативна активність травних соків, зменшується кровотік в мезентеріальних судинах - все це призводить до уповільнення швидкості розчинення лікарського препарату і його всмоктування. Особливе значення має моторна функція кишечника і її зміна під впливом медикаментів: запори і ліки для літніх людей, що сприяють уповільненню перистальтики кишечника (атропін, платифілін, трициклічні антидепресанти, протипаркінсонічні засоби, фенотіазинові нейролептики та ін.), Призводять до посилення всмоктування лікарських засобів; прискорений рідкий стілець і застосування проносних засобів і метоклопраміду зменшують всмоктування одночасно застосовуваних препаратів.

При підшкірному і внутрішньом'язовому введенні лікарських засобів ефект настає пізніше через зниження серцевого викиду, уповільнення швидкості кровотоку і ущільнення стінок кровоносних судин.

Другим етапом фармакокінетики є розподіл, залежне від білкового складу крові, водно-електролітного стану, рівня функціонування серцево-судинної системи. Крім того, розподіл багато в чому залежить від властивостей застосовуваного ліки для літніх людей. Так, водорозчинні ліки для літніх людей розподіляються в позаклітинних просторах, в той час як ліпідорозчинним - у внутрішньо-і позаклітинних просторах.

У літніх хворих відзначається зниження вмісту альбумінів, зменшення м'язової маси і води, збільшення вмісту жиру в організмі, в результаті цього змінюється розподіл і концентрація лікарських препаратів в крові.

Зниження швидкості кровотоку, інтенсивності периферичного кровообігу також збільшує тривалість циркуляції лікарських речовин і підвищує ризик виникнення інтоксикації.

Як відомо, ліки для літніх людей в крові зв'язуються білками плазми (частіше альбумінами); пов'язані з білком, вони не активні. Якщо в крові знаходяться 2 і більше препаратів, то той, який має більшу здатність до зв'язування з білком, витісняє менш активний. Це, поряд з віковим зниженням рівня альбумінів, призводить до збільшення вмісту вільної фракції ліки для літніх людей, що створює небезпеку токсичного ефекту. Особливо це виражено у відношенні сульфаніламідів, бензодіазепінів, саліцилатів, серцевихглікозидів, пуринових спазмолітиків, непрямих антікоагупянтов, фенотіазідових нейролептиків, пероральних протидіабетичних засобів, наркотичних анальгетиків і протисудомних препаратів.

Зрушення в білковому складі крові, які спостерігаються при старінні, можуть бути причиною зміненого транспорту введених медикаментів, сповільненій швидкості їх дифузії через судинно-тканинні мембрани.

Зменшення м'язової маси і води в похилому і старечому віці призводить до зменшення обсягу розподілу препаратів, супроводжуючись збільшенням концентрації водорозчинних лікарських засобів в плазмі крові і тканинах і збільшенням ризику передозування таких препаратів як ліки для літніх людей, а саме: аміногліколідние антибіотики, діпжеін, гідрофільні бета адреноблокатори (атенолол, тенормін, надолол, соталол), теофілін, блокатори Н2-рецепторів гістаміну.

У зв'язку з відносним підвищенням в старості вмісту ліпідів, збільшується обсяг розподілу жиророзчинних препаратів зі зменшенням концентрації їх в плазмі крові, що призводить до уповільнення настання ефекту, збільшення схильності до кумуляції, пролонгації фармакологічної активності таких препаратів як тетрациклінові антибіотики, бензодіазепіни, етанол, фенотіазинові нейролептики , снодійні.

З віком відзначається і зміна біотрансформації (метаболізму) лікарських речовин, обумовлене, в першу чергу, ослабленням активності ферментних систем печінки, зменшенням числа гепатоцитів і зниженням печінкового кровотоку (щорічно на 0,3-1,5%). При цьому сповільнюється биотрансформация препаратів, підвищується їх концентрація в крові і тканинах, частіше розвиваються побічні ефекти, вище ризик передозування.

Важливо відзначити, що активність ферментів, що забезпечують процес глюкуронізації медикаментів, з віком практично не змінюється, тому у літніх при інших рівних умов краще призначення препаратів, інактивує саме цим шляхом.

Слід враховувати і той факт, що у деяких осіб похилого та старечого віку швидкість біотрансформації лікарських речовин не схильна до вікових змін.

Наступним етапом фармакокінетики є виведення препаратів з організму. У геріатричних пацієнтів зменшується кровотік в нирках, знижується клубочкова фільтрація, зменшується кількість функціонуючих нефронів, порушується канальцева секреція зі зниженням в результаті кліренсу креатиніну (у осіб старше 65 років становить 30-40% від показників осіб середнього віку). Виділення лікарських засобів сповільнюється. Цьому сприяє і подовження кишково-печінкової циркуляції препаратів та їх метаболітів (через гипокинетической дискінезії жовчовивідних шляхів і підвищеного зворотного всмоктування при зниженою перистальтиці кишечника).

[1]

Основні принципи лікарської терапії в геріатрії

Слід обмежуватися якомога меншим (1-2 ліки для літніх людей) кількістю препаратів, прийом яких повинен бути якомога простішим (1-2 рази на добу). Призначати слід лише ті засоби, лікувальний і побічна дія яких добре відомо.

Якщо можливо досягнення лікувального ефекту немедикаментозними методами, то, по можливості, слід ними скористатися.

Лікувати необхідно основне захворювання або синдром, що визначають в даний момент тяжкість стану хворого.

Потрібно сугуба індивідуалізація лікування, підбір оптимальних для даного хворого доз лікарських препаратів.

Використовувати правило малих доз (половину, одну третину загальноприйнятою дози), потім повільно підвищувати її до досягнення лікувального ефекту і регулювати підтримуючу дозу.

Доцільно призначення комплексних лікарських препаратів з різноспрямованим дією на існуючі у пацієнта захворювання.

Застосовувати ліки для літніх людей і дієту, які нормалізують реактивність, обмін і функції старіючого організму, зменшують ризик розвитку побічних реакцій: комплекси водо- і жиророзчинних вітамінів, життєво важливі мікро- і макроелементи, амінокислоти, адаптогени.

Слід пам'ятати, що ефект від препаратів, введених ентерально, може наступити пізніше і бути недостатньо вираженим через вікового погіршення всмоктування їх в шлунково-кишковому тракті.

Необхідний контроль над споживанням рідини і виділенням сечі, станом функції нирок. Недостатнє вживання рідини може сприяти розвитку лікарської інтоксикації.

Тривалий прийом багатьох препаратів (заспокійливих, знеболюючих, снодійних) веде до тахіфілаксії (звикання) та підвищення їх дозувань, збільшує небезпеку інтоксикації. Потрібна часта заміна ліків, застосування «пульс-терапії».

В умовах поліклініки призначені рекомендації і ліки для літніх людей повинні бути записані для хворого і віддані йому в руки.

Серед осіб, які отримують поліфармакотерапіі, слід виділяти пацієнтів з факторами підвищеного ризику виникнення токсичних, побічних і парадоксальних ефектів препаратів. У цю групу осіб повинні бути віднесені пацієнти з ускладненим алергічних анамнезом, ознаками ниркової або печінкової недостатності, зі зниженим серцевим викидом, прогресуючим зменшенням маси тіла, гипоальбуминемией. Підвищений ризик ускладнень фармакотерапії спостерігається у пацієнтів старше 80 років зі зміненим нервово-психічним статусом, зниженим слухом і зором.

При кожному відвідуванні пацієнта перевіряти, які ліки для літніх людей і скільки з призначених засобів хворий приймає. Рекомендувати пацієнту вести щоденник відчуттів, пов'язаних з лікуванням.

Регулярно контролювати параметри фізіологічно важливих процесів (артеріальний тиск, пульс, діурез, електролітний склад крові), не допускаючи різких змін їх величини.

Вікові зміни фізіологічних процесів

Зменшення всмоктуючої поверхні шлунково-кишкового тракту, зниження мезентериального кровотоку, збільшення рН шлункового вмісту, уповільнення перистальтики.

[2], [3], [4], [5], [6]

Порушення всмоктування

Зменшення м'язової маси, загальної кількості рідини в організмі, вмісту альбумінів, збільшення вмісту кислого а-глікопротеїну, кількості жиру, зміна зв'язків ліків з білками.

[7], [8], [9], [10], [11]

Порушення розподілу

Зниження печінкового кровотоку, маси паренхіми печінки, зниження активності ферментів.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Порушення метаболізму

Зменшення кількості функціонуючих нефронів, зниження швидкості клубочкової фільтрації і секреторної функції канальців нирок, уповільнене виведення екскретів через шлунково-кишковий тракт, шкіру, легені.

Порушення екскреції

Наприклад, підвищується чутливість до нейролептиків, що викликають сплутаність свідомості, екстрапірамідні симптоми, ортостатичну гіпотонію і затримку сечовипускання. Застосування нітратів і новокаинамида супроводжується великим, ніж у осіб середнього віку зниженням артеріального тиску і можливим погіршенням мозкового кровообігу. Виявлено зростання чутливості до антикоагулянтів.

З іншого боку, у осіб старечого віку слабкіше проявляють свою дію адреналін, ефедрин та інші адреноміметики. Атропін та платифиллин слабкіше впливають на частоту серцевих скорочень і роблять менший спазмолітичну дію (зміна зв'язування препарату з М-холинорецепторами).

Менш виражений протисудомний ефект барбітуратів. Гіпотензивну дію бета-адреноблокаторів знижено, а число побічних ефектів при їх застосуванні зростає.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Сумарні дані зміни фармакокінетики при старінні

Ліки для літніх людей визначаються не тільки концентрацією їх в організмі, але і функціональним станом тканини або органу-мішені і рецепторів. При старінні зменшується кількість рецепторів нервової тканини, настає функціональне виснаження і зниження реактивності, що нерідко призводить до розвитку неадекватних кількості введеного засобу і навіть парадоксальних реакцій при застосуванні серцевих глікозидів, глюкокортикостероїдів, нітратів, адреномиметиков і адренобпокаторов, деяких гіпотензивних засобів, анальгетиків, барбітуратів, бензодіазепінових транквілізаторів, протипаркінсонічних та протисудомних препаратів. Виникненню збочених реакцій на медикаменти сприяє знижена фізична активність, схильність до закрепів, вітамінна недостатність, погіршення кровопостачання тканин і відносне переважання збудливих процесів в нервовій системі в похилому і старечому віці.