Панічний розлад з агорафобією або без агорафобії

Основний симптом панічного розладу - повторювані панічні атаки. Панічні атаки характеризуються раптово виникає інтенсивної тривогою, що супроводжується не менше ніж чотирма вегетативними або когнітивними симптомами.

Для панічної атаки властиво швидкий розвиток, тривога досягає кульмінації протягом декількох хвилин. Закінчується панічна атака так само раптово, продовжуючись не більше 30 хвилин, проте помірна тривога може зберігатися ще більше години.

У DSM-IV виділені три типи панічних атак. Спонтанні панічні атаки виникають несподівано, без провісників, не провокуючи будь-якими факторами. Ситуаційні панічні атаки запускаються певними страхітливими стимулами або очікуванням їх можливої появи. Умовно ситуаційні (situationally predisposed) панічні атаки займають проміжне положення: вони найчастіше виникають під дією якогось стимулу, але цей зв'язок простежується не завжди. Для панічного розладу характерні спонтанні панічні атаки, що виникають під час відсутності будь-яких пускових стимулів або ситуацій. Діагностика панічного розладу можлива при виникненні не менше двох спонтанних панічних атак, причому як мінімум один з цих нападів повинен супроводжуватися тривожним очікуванням наступних нападів або змінами поведінки протягом принаймні 1 місяця.

У хворих з панічним розладом зустрічається цілий ряд коморбідних станів. Особливий інтерес представляють взаємовідносини між панічним розладом і агорафобією. Агорафобія характеризується наявністю страху або тривоги, пов'язаної з відвідуванням місць, з яких буває важко вибратися. Немає єдиної відповіді на питання, чи є агорафобія самостійним розладом, але безсумнівно, що лікування агорафобії - обов'язковий компонент терапії панічного розладу. Одна з основних проблем полягає в частоті, з якою зустрічається агорафобія без панічного розладу і панічних атак. Частково цю проблему створюють епідеміологічні дані, згідно з якими агорафобія випереджає за поширеністю панічні розлади. Але в цьому розділі ці два стани розглядаються разом, оскільки є сумніви в валідності цих епідеміологічних даних. Практично всі хворі з агорафобією страждають панічними атаками, а антипанічне терапія може призводити до регресу агорафобії. Навіть якщо агорафобія виникає під час відсутності панічних атак, вона може бути пов'язана зі страхом перед розвитком панікоподобних симптомів.

[1], [2], [3], [4], [5]

Патогенез панічного розладу з агорафобією або без агорафобії

Хоча патогенез панічного розладу в чому залишається неясним, існує кілька теорій. Про це захворювання відомо більше, ніж про будь-якому іншому розладі, обговорюваному в цьому розділі. У наступних розділах розглянуті сучасні теорії, які мають відношення до лікування панічного розладу (з агорафобією або без неї).

Респіраторні теорії панічного розладу

Одна з теорій припускає, що спонтанна панічна атака є свого роду «аварійну» реакцію, що виникає у відповідь на збій в регуляції дихання. Відповідно до цієї теорії, панічна атака провокувалась недостатністю дихання через активацію гіпотетичного «центру задухи» в мозку. Нейроанатоміческіе модель пов'язувала розвиток панічної атаки з гіперактивацією стовбурових структур, що знаходило відображення в зміні дихальних функцій, дисфункції норадренергической і серотонинергической систем. Відповідно до цієї моделі, інші прояви панічного розладу пов'язані з порушенням функціонування інших відділів мозку: наприклад, тривога очікування - з дисфункцією лимбических структур (наприклад, мигдалин), а обмежувальне поведінка - з порушеннями в префронтальної корі.

Респіраторні теорії базуються на ряді добре відомих даних, зазначених при дослідженні дорослих хворих з панічним розладом. По-перше, скарги на недостатність дихання - одна з найважливіших складових клініки панічної атаки. По-друге, у осіб із захворюваннями органів дихання, які страждають задишкою, відзначаються більш виражені панікоподобние симптоми, ніж у хворих без задишки. По-третє, у дорослих хворих з панічним розладом частіше спостерігається посилена тривожна реакція при впливі агентів, що стимулюють дихальний центр, наприклад, вуглекислого газу, лак-тата натрію, а також доксапрама, стимулятора каротидних тілець. Нарешті, посилена тривожна реакція знаходить відображення в фізіології дихання: панічні атаки супроводжуються вираженим збільшенням вентиляції. У хворих з панічним розладом виявлений цілий ряд порушень нейрогенної регуляції дихання, в тому числі гіпервентиляція і «хаотична вентиляція» при дослідженні дихання в спеціальній камері. Хоча залишається неясним, якою мірою ці дихальні порушення пов'язані з виразністю тривоги, той факт, що аналогічні зміни виявляються і уві сні, свідчить про те, що вони залежать не тільки від когнітивних факторів.

Респіраторна модель панічного розладу знайшла застосування в терапії цього стану. Препарати, які ефективно блокують панічні атаки, індуковані стимуляцією дихального центру, ефективні і при звичайних панічних атаках, в той час як препарати, ефективні при генералізованому тривожному розладі (але не при панічному розладі), не блокують панічні атаки, індуковані стимуляцією дихального центру. Існують дані про спадковий характер порушень регуляції дихання. У психічно здорових родичів хворих з панічними атаками виявлено патологічна реакція на вдихання вуглекислого газу. З огляду на надійність і гарну відтворюваність зазначених результатів, дослідники продовжують досліджувати зв'язок між панічним розладом і регулюванням дихання.

Вегетативні теорії панічного розладу

Припущення про тісний зв'язок між вегетативною нервовою системою і панічним розладом висловлювалися досить давно. У більш ранніх дослідженнях була відзначена тенденція до прискорення серцевого ритму у хворих з панічним розладом, особливо в умовах лабораторії. Цей результат пояснювали впливом особистісної тривоги на статус пацієнта, оскільки подібні зміни серцевої діяльності рідше виявлялися в природних умовах. Пізніші дослідження були засновані на вивченні кардіальних показників взаємодії парасимпатичної і симпатичної систем і реакції на норадренергические препарати. Ці дані підтверджують, що панічний розлад може виникати внаслідок тонкої дисфункції симпатичної нервової системи, парасимпатичної нервової системи або порушення взаємодії між ними.

Найбільш надійні докази парасимпатичної дисфункції у хворих панічним розладом були отримані при вивченні варіабельності серцевого ритму. Хоча результати цих досліджень не завжди збігалися, у дорослих хворих з панічним розладом відзначена тенденція до редукції високочастотної складової спектральної потужності варіабельності кардіоінтервалів, яка свідчить про дефіцит парасимпатического впливу. Однак значно частіше при вивченні варіабельності кардіоінтервалів виявляються ознаки порушення балансу між симпатичної і парасимпатичної системами з переважанням симпатичного впливу. Панічний розлад пов'язано зі збільшенням співвідношення потужності низькочастотних і високочастотних складових варіабельності кардіоінтервалів. Це збільшене співвідношення особливо очевидно в ситуаціях, коли посилюється симпатична активність, наприклад, при ортостатичної пробі або введенні йохимбина. Попередні дані свідчать про те, що прискорення серцевого ритму при панічної атаки обумовлено ослабленням парасимпатичних впливів.

Однак значимість цих знахідок досить істотно обмежує їх неспецифічність. Ознаки ослаблення парасимпатичних впливів при аналізі варіабельності серцевого ритму виявляються не тільки при панічному розладі, але і при інших психічних захворюваннях, наприклад, великої депресії або генерализованном тривожному розладі.

Роль норадренергической системи при панічному розладі досліджується і за допомогою нейроендокрінологіческіх методів. Найбільш доказові результати отримані за допомогою клонідину - селективного агоніста альфа2-адренорецепторів. У дорослих хворих з панічним розладом виявлено згладжування кривої секреції гормону росту у відповідь на введення клонідину, що вказує на зниження чутливості гіпоталамічних альфа 1 -адренорецепторів. Оскільки така відповідь зберігається на тлі успішного лікування панічного розладу, його можна вважати маркером схильності до цього захворювання. У хворих з панічним розладом виявляється також збільшення артеріального тиску і рівня 3-метокси-4-гідроксіфенілгліколя (MHPG) у відповідь на введення клонідину. Отримані дані можуть свідчити про порушення функціонування гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової осі, обумовленому порушенням її взаємодії (роз'єднанням) з норадренергической системою. Дані клонідінового тесту свідчать про порушення функціонування норадренергической системи, причому швидше за за типом дизрегуляции, а не по типу гіперактивності або гіпоактивності.

При панічному розладі спостерігається більш хаотична MHPG-реакція у відповідь на стимуляцію альфа2-адренорецепторів, але на тлі успішного лікування відбувається відновлення нормальної реакції у вигляді зниження рівня MHPG у відповідь на введення клонідину. Дорослі пацієнти з панічним розладом виявляють збільшення тривоги у відповідь на йохимбин і агоністи альфа 2-адренорецепторів, що стимулюють locus ceruleus. Ці дані, також як і результати дослідження варіабельності серцевого ритму, свідчать про можливу роль порушень вегетативної регуляції в патогенезі панічного розладу.

Однак наведені результати також не цілком специфічні: згладжування кривої секреції гормону росту у відповідь на введення клонідину виявляється не тільки при панічному розладі, але і при великій депресії, генерализованном тривожному розладі і соціальної фобії. Більш того, у дорослих хворих з посттравматичним стресовим розладом відзначається посилена тривожна реакція на йохимбин, в той час як при великій депресії і генералізованому тривожному розладі виявляється нормальна реакція на йохимбин.

Серотонінові теорії панічного розладу

Найбільш переконливі дані про роль серотоніну в патогенезі панічного розладу отримані в фармакологічних дослідженнях. Окремі повідомлення ряду дослідників про те, що хворі з панічним розладом схильні до розвитку тривоги на початку лікування селективними інгібіторами зворотного захоплення, в подальшому підтвердилися в більш систематичних дослідженнях.

Хоча результати не завжди збігалися, дослідження нейроендокринних реакцій у відповідь на введення серотонінергічних препаратів, таких як фенфлюрамин, ізапірон, мета-хлорфенілнінеразін (мХФП), виявили у хворих з панічним розладом певні зміни. Найбільш вражаючим результатом була зміна секреції кортизолу у відповідь на введення фенфлюраміна і мХФП. У хворих з панічним розладом виявлено також зміна змісту пов'язаного з серотоніном білка тромбоцитів, хоча ці результати були суперечливі. Висловлено припущення про зв'язок панічного розладу з виробленням аутоантитіл ксеротоніну.

У деяких дослідженнях, присвячених ролі серотоніну в патогенезі панічного розладу, підкреслювалося значення взаємодії між серотонинергической і іншими нейромедіаторної системами. Зокрема, тісні взаємини між серотонинергической і норадренергической системами дозволяють припустити наявність зв'язку між дисфункцією серотонинергической системи і порушенням вегетативної регуляції при панічному розладі. Таким чином, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну можуть зменшувати симптоми панічного розладу опосередковано, через вплив на норадренергічну систему. Доказом цього може служити той факт, що флуоксетин, який є селективним інгібітором зворотного захоплення серотоніну, здатний нормалізувати хаотичну MHPG-реакцію на введення клонідину у хворих з панічним розладом.

Умовно-рефлекторна теорія панічного розладу

Вироблення умовно-рефлекторної фобической реакції у піддослідних тварин дозволяє створити лабораторну модель тривоги. Для цього нейтральні умовні стимули (наприклад, спалах світла або звук) подавалися в парі з негативними або безумовними стимулами, наприклад, ударом струмом. В результаті у відповідь на умовний стимул виникала та сама фізіологічна і поведінкова реакція, що і на безумовний стимул. Вивчено нейрональне коло, пов'язаний з виробленням цього умовного рефлексу. Це коло включає соматосенсорні шляху, що прямують від екстерорецепторов до таламуса і центрального ядра мигдалини. Центральне ядро мигдалини отримує також коркові проекції, здатні регулювати функціонування підкіркового кола, який, головним чином, забезпечує вироблення умовно-рефлекторної фобической реакції. Певне значення мають проекції з гігшокампальной області і префронтальної кори. Припускають, що будь-яка тривожна реакція, в тому числі і панічна атака, виникає в результаті взаємодії мигдалини зі стовбуровими структурами, базальними гангліями, гіпоталамусом і корковими шляхами.

Теорія умовно-рефлекторного страху була запропонована стосовно до панічного розладу LeDoux (1996). Відповідно до цієї теорії, внутрішні стимули (наприклад, підвищення артеріального тиску або зміна дихання) розглядаються як умовні стимули, здатні запускати панічну атаку. Таким чином, панічна атака може виникати в результаті активації нервових шляхів, які забезпечують виникнення умовно-рефлекторної фобической реакції у відповідь на нормальні коливання фізіологічних функцій. Клінічні дослідження свідчать, що мозкові структури, що забезпечують реалізацію умовно-рефлекторної фобической реакції у піддослідних тварин, можуть бути задіяні і у людини. Ця теорія була підтверджена і даними нейровізуалізації, яка виявила у хворих з панічним розладом ознаки дисфункції структур, що проектуються на мигдалину, зокрема префронтальної кори і гіпокампу. Той факт, що на основі дихальної та фізіологічної реакції на вдихання вуглекислого газу можна виробити умовний рефлекс, також свідчить на користь даної моделі. Агорафобія також можна розглядати як форму умовно-рефлекторної фобической реакції, при цьому панічні атаки грають роль безумовного стимулу при формуванні страху. Для вивчення механізмів розвитку панічних атак була запропонована модель афективно посиленого стартл-рефлексу, проте результати дослідження виявилися неоднозначними.

[6], [7], [8], [9]

Когнітивні теорії панічного розладу

Більшість фахівців визнають існування сильного біологічного компонента, що лежить в основі панічних атак, але вони розходяться в поглядах на причини цього стану. Деякі вважають, що причиною можуть бути когнітивні чинники.

Припускають, що на розвиток панічних атак впливає цілий ряд когнітивних чинників. Відзначено, що хворим з панічним розладом властиві підвищена тривожна чутливість і зниження порогу сприйняття сигналів від внутрішніх органів. На користь цієї теорії свідчить той факт, що лиця з тривожною чутливістю повідомляють про більш значному числі симптомів при провокації тривоги фізичним навантаженням. У той же час ця теорія не отримала істотного підтвердження в експериментах з біологічної зворотним зв'язком, коли випробовувані отримували можливість контролювати свої фізіологічні показники, наприклад, ритм серця.

Відповідно до іншої, близької до згаданої вище теорії, у хворих з панічним розладом відзначається тенденція до «Катастрофізація» (катастрофічного мислення), особливо в ситуаціях, які вони не в змозі повністю контролювати. Цю теорію підтверджують дослідження, які свідчать про те, що навчання контролю над ситуацією впливає на чутливість до стимулів, що провокує панічні атаки.

Згідно з деякими теоріями, досвід розлуки з близькою людиною, особливо в дитинстві, призводить до розвитку панічного розладу. На користь цих теорій свідчать дані ряду досліджень, які, однак, не завжди вдавалося відтворити. В одному з недавніх досліджень відзначено, що розлучення з чоловіком, який уособлював безпеку, впливає на виникнення панічних атак у відповідь на вдихання вуглекислого газу. Таким чином, є тенденція до інтеграції сучасних версій когнітивних теорій і описаних вище біологічних теорій.

[10], [11], [12], [13], [14]

Перебіг панічного розладу з агорафобією або без агорафобії

Панічний розлад зазвичай починається в юнацькому або молодому віці, хоча описані випадки з початком в дитячому та зрілому віці. Є лише приблизні дані про перебіг панічного розладу. Більш надійні дані можуть бути отримані тільки в ході проспективних епідеміологічекіх досліджень, тоді як ретроспективні і клінічні дослідження часто дають неточні дані, які важко інтерпретувати. Дані, отримані в ретроспективних і клінічних дослідженнях, свідчать, що панічний розлад має флуктуірует протягом з варіабельності результатом. Приблизно третина або половина хворих при подальшому спостереженні виявляється психічно здоровими, а більшість веде відносно нормальне життя, незважаючи на коливання вираженості симптомів або наявність рецидивів. Зазвичай при хронічних розладах спостерігається чергування загострень або ремісій, а не постійний рівень симптоматики. Клініцисти частіше спостерігають хворих в дебюті розлади або в періоди загострень. Тому при обстеженні хворого з панічними атаками особливо важливо отримати докладні анамнестичні відомості про попередні симптомах. Необхідно дізнатися про результати проведених обстежень, виклики «швидкої допомоги» або екстрених госпитализациях з приводу незрозумілих соматичних симптомів, а також про лікарські препарати або наркотичні речовини, які, можливо, вживав хворий.

Діагностичні критерії панічної атаки

Чітко окреслений період вираженого страху чи дискомфорту, що супроводжується не менше ніж чотирма із зазначених нижче симптомів, які з'являються раптово і досягають піку протягом 10 хвилин

1. Серцебиття, відчуття серцевих толчхов або почастішання серцевого ритму
2. потовиділення
3. Тремтіння або озноб
4. Відчуття задишки або нестачі повітря
5. відчуття задухи
6. Біль або неприємні відчуття в грудях
7. Нудота або неприємні відчуття в животі
8. Відчуття запаморочення і нестійкості
9. Дереалізація (відчуття нереальності того, що відбувається) або деперсоналізація (відчуження від самого себе)
10. Страх втрати контролю або зійти з розуму
11. страх померти
12. Парестезії
13. Хвилі спека або холоду

Примітка: панічна атака не має спеціального коду; кодується захворювання, при якому відзначаються панічні атаки (наприклад, 200.21 - панічний розлад без агорафобії).

[15], [16], [17]

Діагностичні критерії агорафобії

• Тривога в зв'язку з попаданням в місця або ситуації, з яких може бути важко (або незручно) вибиратися або де не може бути надана допомога в разі виникнення несподіваної або умовно-ситуаційної панічної атаки або панікоподобних симптомів. Страхи при агорафо біі зазвичай пов'язані з певними групами ситуацій, в тому числі перебуванням в поодинці поза домом, перебуванням в натовпі, стоянням у черзі, знаходженням на мосту, поїздкою в автобусі, поїзді або автомобілі.

Якщо хворий уникає тільки одну або кілька специфічних ситуацій, то слід діагностувати специфічну фобію; якщо уникнення обмежується тільки ситуаціями спілкування, діагностують соціальну фобію

• Хворий уникає певних ситуацій (наприклад, обмежує маршрути прогулянок), або при попаданні в них відчуває виражений дискомфорт або тривожні побоювання з приводу можливого розвитку панічної атаки або панікоподобних симптомів, або наполягає на супроводі іншою особою
• Тривогу або фобічні уникнення якнайкраще пояснити наявністю інших психічних рас стройств, таких як соціальна фобія (якщо хворий уникає тільки ситуацій, пов'язаних із загально ням, і побоюється опинитися збентеженим), специфічні фобії (якщо хворий уникає тільки одну певну ситуацію, наприклад, поїздок в ліфті), обсесивно-компульсивний розстрой ство (наприклад, якщо уникнення обумовлено нав'язливими побоюваннями забруднення або заражений ня), посттравматичний стресовий розлад (при уникненні стимулів, пов'язаних з тяж лій психологічною травмою) або всепараційні тривожний розлад (при уникненні можливої розлуки з будинком або родичами)

Примітка: агорафобія не має спеціального коду; кодується захворювання, при якому виникає агорафобія (наприклад, 300.21 - панічний розлад з агорафобією або 200.22 - агорафобія без панічного розладу).

[18], [19], [20], [21], [22]

Диференціальний діагноз панічного розладу

Діагностика починається з ретельного виявлення симптомів, описаних вище. При цьому слід враховувати можливість інших захворювань, здатних викликати схожі симптоми. Подібно до інших тривожних розладів панічний розлад часто поєднується не тільки з агорафобією, але і з іншими психічними розладами тривожного і депресивного характеру. До коморбідних станів відносяться специфічні і соціальна фобії, генералізований тривожний розлад, велика депресія, наркоманії, біполярні розлади, суїцидальна поведінка. Високий ступінь коморбідності між тривожними і депресивними розладами, мабуть, частково можна пояснити особливостями контингенту хворих, які направляються до фахівців, але коморбидность між цими станами виявляється і в епідеміологічних дослідженнях.

Панічний розлад з агорафобією або без неї слід диференціювати з цими коморбідних станами. Перш за все необхідно встановити, чи мають напади спонтанний характер або провокуються певною ситуацією, якої хворий побоюється. Спонтанні панічні атаки хворі описують як трапилися «посеред повного здоров'я» або «як грім серед ясного неба». У той же час у хворого з соціальною фобією панічна атака може виникнути перед публічним виступом, у хворого з посттравматичним стресовим розладом атака може бути спровокована наринули болючими спогадами, а у хворого специфічної фобією - попаданням в певну ситуацію, що викликає у нього страх.

Встановивши спонтанний характер панічних атак, слід уточнити їх частоту і тяжкість. Поодинокі спонтанні панічні атаки часто зустрічаються у дорослих, проте діагноз панічного розладу встановлюється тільки при наявності множинних повторюваних панічних атак. Діагноз підтверджується наявністю явного занепокоєння, яке хворий відчуває в зв'язку з атаками, при цьому у нього або повинні виникати тривожні побоювання з приводу можливого повторення нападів, або має виявлятися обмежувальне поведінка, що має на меті зменшити можливий несприятливий вплив нападів. Диференціальний діагноз з генералізованим тривожним розладом також буває складний. Класична панічна атака характеризується швидким початком і короткою тривалістю (зазвичай не більше 10-15 хв) - в цьому основна відмінність від генералізованого тривожного розладу, при якому тривога наростає і слабшає більш повільно.

Однак ця відмінність не завжди просто виявити, оскільки після панічної атаки іноді відзначається дифузна тривога, яка може регресувати повільно. Виражена тривога може спостерігатися при багатьох психічних захворюваннях, в тому числі при психозах та афективних розладах, однак диференціювати панічний розлад від інших психопатологічних станів буває досить важко. Головне в диференціальної діагностики - аналіз перебігу психопатологічних симптомів. Якщо повторювані панічні атаки виникають тільки на тлі іншого психічного розладу, то лікування повинно бути спрямоване, перш за все, на основне захворювання. Але при цьому слід вибирати препарати таким чином, щоб вони були ефективні і при панічному розладі. Наприклад, панічні атаки можуть виникати під час епізодів великої депресії, при яких призначають трициклічніантидепресанти, інгібітори моноамінооксидази чи селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну; всі ці препарати ефективні і при панічному розладі. Як правило, панічний розлад слід діагностувати тільки тоді, коли повторювані панічні атаки не можуть бути віднесені за рахунок іншого має у хворого психічного розладу.

Панічний розлад (з агорафобією або без неї) необхідно також диференціювати з соматичними захворюваннями, які можуть проявлятися подібними симптомами. Панічні атаки можуть виникати при цілому ряді ендокринних захворювань, в тому числі при гіпотиреозі, тиреотоксикозі, гиперпаратиреозе, феохромоцитомі. Епізоди гіпоглікемії при інсуліномі також супроводжуються панікоподобнимі симптомами та іншими ознаками ураження нервової системи. У таких хворих ретельне фізичне обстеження по системам і органам, біохімічне дослідження крові, ендокринологічні тести зазвичай дозволяють виявити ознаки ендокринної дисфункції. Хоча зазначені стану здатні викликати майже ті ж симптоми, що і ідіопатичне панічний розлад, вкрай рідко ендокринна дисфункція не супроводжується іншими соматичними проявами. Симптоми панічного розладу можуть виникати і при органічної патології центральної нервової системи, в тому числі при епілепсії, вестибулопатія, пухлинах, а також під дією лікарських засобів або наркотичних речовин. Ретельне обстеження може виявити ознаки неврологічного захворювання. Електроенцефалографія (ЕЕГ) і нейровізуалізація (комп'ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія) показані не у всіх випадках, однак при підозрі на неврологічне захворювання ці методи, також як і консультація невролога, повинні бути включені в комплекс обстеження. Так, якщо панічної атаки передує аура, а після неї зберігається сплутаність свідомості, то необхідні ретельний неврологічний огляд та проведення ЕЕГ. При нововиявлених нейропсихологічних порушеннях або вогнищевих неврологічних симптомах потрібно консультації невролога. Захворювання серця і легенів, в тому числі порушення серцевого ритму, обструктивні бронхолегеневі захворювання, бронхіальна астма, здатні викликати вегетативні симптоми і наростаючу тривогу, які буває важко відрізнити від проявів панічного розладу. Правильною діагностиці в цих випадках допомагають ознаки соматичного захворювання.

[23], [24], [25], [26], [27]