Передчасні пологи

Згідно ВООЗ, передчасні пологи - народження дитини з 22-ї по 37-ю повну тиждень вагітності (тобто 259 днів від дня початку останньої менструації). Пусковими механізмами є передчасний розрив оболонок, інфекція і патологія вагітності. Діагноз встановлюють на підставі клінічних даних.

Лікування включає постільний режим, призначення токолитики (якщо вагітність пролонгується) і глюкокортикоїдів (якщо гестаціонниі вік менше 34 тижнів). Призначають антистрептококових антибіотики, не чекаючи негативних результатів посівів. Передчасні пологи можуть бути викликані передчасним розривом оболонок, хоріоамніонітом або висхідній маткової інфекцією; найчастішою причиною таких інфекцій є стрептококи групи В. Передчасні пологи можуть початися при багатоплідній вагітності, прееклампсії або еклампсії, плацентарних порушеннях, пієлонефриті або при деяких хворобах, що передаються статевим шляхом; часто причина невідома. Щоб підтвердити причини, виявлені при клінічних дослідженнях, виконують посіви з цервикального каналу ,.

У нашій країні передчасними пологами прийнято вважати народження дитини з 28-ї по 37-й тиждень вагітності (з 196-го до 259-го дня від початку останньої менструації). Самовільне переривання вагітності в терміни від 22 до 27 тижнів виділено в окрему категорію, що не відноситься до передчасних пологів, а дані дитини в разі смерті не вносять в показники перинатальної смертності, якщо він не прожив 7 днів після пологів, що обумовлює певні відмінності в статистичних даних російських і зарубіжних авторів.

ICD-10 код

• 060 Передчасні пологи.

Епідеміологія передчасних пологів

Частота передчасних пологів становить 7-10% від усіх пологів, причому, за даними американських авторів, 9-10% дітей народжуються до 37-го тижня, 6% - до 36-го тижня, 2-3% - до 33-го тижня . Причинами перинатальної смертності в 50-70% випадків служать ускладнення, обумовлені передчасними пологами [4, 53]. Протягом останніх 30 років частота народження недоношених дітей залишається стабільною, проте відзначають поліпшення прогнозу для новонароджених в зв'язку з розвитком неонатальної медицини.

У зарубіжній літературі виділяють групи новонароджених:

• з масою тіла від 2500 до 1500 г - low birth weight infants (LВW);
• з масою тіла менше 1500 г - very low birth weight infants (VLВW);
• з екстремально низькою масою тіла, які складають групу ризику розвитку паралічів, важких неврологічних розладів, сліпоти, глухоти, дисфункціональних порушень з боку дихальної, травної, сечостатевої систем та характеризуються найбільш високою смертністю.

За даними американських авторів, 50% неонатальних втрат реєструють серед новонароджених з масою менше 2500 г, що становлять всього 1,5% від усіх народжених дітей. Згідно з даними британських авторів, виживаність дітей, що народилися з масою тіла менше 1500 г, завдяки успіхам неонатальної служби складає близько 85%, проте 25% з них мають важкі неврологічні порушення, 30% - розлади слуху і зору, 40-60% відчувають труднощі в процесі навчання і утворення.

До факторів ризику передчасних пологів відносять низький соціально-економічний рівень життя жінки, вік (молодше 18 і старше 30 років), несприятливі умови праці, інтенсивне куріння (більше 10 сигарет в день), вживання наркотиків (особливо кокаїну), дані акушерського анамнезу - наявність одних передчасних пологів в анамнезі збільшує ризик їх виникнення при наступній вагітності в 4 рази, 2 передчасних пологів - в 6 разів.

Ускладнення, які сприятимуть розвитку передчасних пологів:

• внутрішньоутробна інфекція (хориоамнионит);
• передчасне відійшли навколоплідних вод, що супроводжується хоріоамніонітом або без нього;
• істміко-цервікальна недостатність;
• відшарування нормально чи низько розташованої плаценти;
• фактори, що ведуть до перерастяжению матки (багатоводдя, багатоплідна вагітність, макросомія при діабеті);
• пороки розвитку матки, міома матки (порушення просторових взаємин, ішемічні дегенеративні зміни в вузлі);
• інфекції верхніх сечових шляхів (пієлонефрит, безсимптомна бактеріурія);
• хірургічні операції під час вагітності, особливо на органах черевної порожнини;
• травми;
• екстрагенітальні захворювання, що порушують метаболічні процеси у вагітної і призводять до внутрішньоутробного страждання плода (артеріальна гіпертензія, бронхіальна астма, гіпертиреоз, захворювання серця, анемія з рівнем гемоглобіну менше 90 г / л);
• наркоманія, інтенсивне куріння.

Близько 30% всіх випадків самовільних передчасних пологів обумовлено інфекцією, причому серед дітей, народжених до 30 тижнів вагітності, гістологічно верифікований хориоамнионит відзначений в 80% випадків.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Класифікація передчасних пологів

[12], [13], [14], [15], [16]

Мимовільні передчасні пологи

У плані тактики ведення пологів важливо розрізняти мимовільні передчасні пологи, що починаються з регулярної родової діяльності при цілому плодовому міхурі (40-50%), і передчасні пологи, що починаються з вилиття навколоплідних вод при відсутності пологової діяльності (30-40%).

Індуковані передчасні пологи (20%)

Виникають в ситуаціях, що вимагають завершення вагітності за показаннями з боку здоров'я матері або плода. Показання з боку матері пов'язані:

• з важкою екстрагенітальною патологією, при якій пролонгування вагітності небезпечно для здоров'я жінки;
• з ускладненнями вагітності: важким перебігом гестозу, гепатоз, поліорганної недостатністю і т.д.

Показання з боку плода:

• пороки розвитку плоду, несумісні з життям;
• антенатальна загибель плода;
• прогресивне погіршення стану плода за даними КТГ, допплерометрії, що вимагає розродження, реанімаційних заходів та інтенсивної терапії.

Діагностика передчасних пологів

Виділяють загрозливі, що починаються і почалися передчасні пологи.

При загрозливих передчасних пологах жінка скаржиться на тягнуть, ниючі болі внизу живота і попереку, відчуття тиску, розпирання в області піхви, промежини, прямої кишки, можливо прискорене безболісне сечовипускання, що може бути ознакою низького розташування і тиску перед частини. Регулярна родова діяльність відсутня, реєструють окремі скорочення матки. Збудливість і тонус матки підвищені.

Піхвові дослідження: шийка матки сформована, довжина шийки матки більше 1,5-2 см, зовнішній зів або закритий, або у повторнородящих жінок пропускає кінчик пальця, в ряді випадків нижній матковий сегмент розтягнутий предлежащей частиною плода, яку пальпують у верхній або середньої третини піхви .

УЗД: довжина шийки матки 2-2,5 см, цервікальний канал розширено не більше ніж до 1 см, головка плода розташовується низько.

Як розпізнати передчасні пологи?

У нашій країні загрожують передчасні пологи визнають показанням для госпіталізації.

У разі можливості пролонгування вагітності лікування повинно бути спрямоване, з одного боку, на придушення скорочувальної активності матки, а з іншого - на індукцію дозрівання легеневої тканини плоду (в термін 28-34 тижнів вагітності). Крім того, необхідно коригувати патологічний процес, який послужив причиною передчасних пологів.

Для припинення тонічних і регулярних скорочень матки використовують комплексне лікування та індивідуальний підбір терапії з урахуванням акушерської ситуації.

[17], [18], [19], [20]

Лікування передчасних пологів

Призначають антибіотики, ефективні відносно стрептококів групи В, не чекаючи результатів посівів. Препаратом вибору є пеніцилін 5 млн ОД внутрішньовенно з подальшим введенням 2,5 млн ОД кожні 4 год; пацієнткам з алергією на пеніцилін призначають клиндамицин по 900 мг внутрішньовенно кожні 8 год.

Передчасні пологи можуть бути припинені у 25% жінок з передчасним розривом оболонок і у 50% без розриву оболонок. Досить застосування постільного режиму, гідратації і антибіотиків. Якщо є розширення шийки матки, то призначення токолитики (препаратів, які припиняють скорочення матки) може призупинити пологи, по крайней мере, на 48 год. Препаратом вибору може бути сульфат магнію, який більшість пацієнток переносять добре. Призначають препарат тербуталін по 0,25 мг підшкірно (може бути повторений одноразово через 30 хв) кожні 4 год до припинення скорочень матки; максимальна доза 0,5 мг / 4 год. Тербуталін ефективний у 70-80% жінок; однак при прийомі цього препарату необхідний моніторинг тахікардії. Прийом всередину тербуталина не ефективний. Якщо термін гестації менше 34 тижнів, пацієнтці призначають глюкокортикоїди: бетаметазон натрію фосфат в поєднанні з суспензією бетаметазона ацетату в дозі 12 мг внутрішньом'язово кожні 24 год 2 дози або дексаметазон в дозі 6 г внутрішньом'язово кожні 12 год 4 дози, якщо розродження можна відстрочити. Ці препарати прискорюють дозрівання легенів плода і зменшують ризик розвитку респіраторного дістресссіндрома, внутрімозкового кровотечі у новонароджених та смертності.

Передчасні пологи - Лікування

Як запобігти передчасні пологи?

Пренатальне спостереження за вагітною, своєчасна діагностика та корекція виникаючих порушень (лікування інфекції, істміко-цервікальна недостатність, тромбофилии, компенсація екстрагенітальної патології) з метою запобігання народження глубоконедоношенним дитини.