Кровотечі у II та III триместрах вагітності: причини, симптоми, діагностика, лікування

Кровотечі під час вагітності спостерігають у 2-3% жінок. Найбільш часті причини кровотечі - передлежання плаценти і передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.

Передлежання плаценти - неправильне прикріплення плаценти в матці, розташування її в області нижнього маткового сегмента, над внутрішнім зівом, що призводить до часткового або повного його перекривання і знаходженню плаценти нижче передлежачої частини плода, тобто на шляху народжується плоду.

ICD-10:

• 046 Дородовое кровотеча, що не класифіковане в інших рубриках.

[1], [2], [3], , [4], [5]

Епідеміологія

Епідеміологія кровотеч у II і III триместрах вагітності

Частота передлежанняплаценти по відношенню до загальної кількості вагітностей складає 0,2-0,6%. Приблизно в 80% випадків дану патологію спостерігають у багато (більше 2 пологів в анамнезі). Материнська захворюваність становить 23%, передчасні пологи розвиваються в 20% випадків. Материнська смертність при передлежанні плаценти коливається від 0 до 0,9%. Основні причини смерті - шок і кровотеча. Перинатальна смертність висока і варіює від 17 до 26%.

Скринінг

Проведення УЗД в 10-13, 16-24, 32-36 тижнів вагітності. Локалізацію плаценти визначають під час кожного дослідження, починаючи з 9 тижнів вагітності.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Форми

Класифікація кровотеч в II і III триместрах вагітності

За ступенем передлежанняплаценти:

• повне - внутрішній зів повністю перекритий плацентою;
• часткове - внутрішній зів частково перекритий плацентою;
• крайове - край плаценти розташований біля краю внутрішнього зіва;
• низьке - плацента імплантована в нижньому сегменті матки, але край її не досягає внутрішнього зіва.

[13], [14], [15], [16], [17]

Діагностика кровотечі в II і III триместрах вагітності

Діагностика кровотеч у II і III триместрах вагітності

Анамнез і фізикальне обстеження

В анамнезі - велика кількість пологів, перенесені аборти, післяабортні і післяпологові септичні захворювання, міома матки, деформація порожнини матки (рубці після кесаревого розтину і інших операцій, аномалії розвитку матки), похилий вік первісток, вагітність в результаті стимуляції овуляції, екстракорпорального запліднення.

Симптоми передлежанняплаценти до розвитку кровотечі украй мізерні. Відзначають високе стояння передлежачої частини плоду, нестійке його положення, часто косе або поперечне положення, тазове передлежання, нерідко наявні симптоми загрози переривання вагітності, гіпотрофія плода.

Основний клінічний симптом при передлежанні плаценти - кровотеча, що характеризується відсутністю больового синдрому ( «безболісне кровотеча»), частим повторним виникненням і прогресуючої анемизацией вагітної. Маткова кровотеча при передлежанні плаценти найбільш часто розвивається при терміні вагітності 28-30 тижнів, коли найбільш виражена підготовча активність нижнього сегменту матки. Діагностика перед-лежання плаценти заснована на клінічних даних, в основному - на кровотечі червоною кров'ю.

Слід провести огляд шийки матки за допомогою піхвових дзеркал і вагінальне дослідження. При огляді в дзеркалах виявляють кровотеча яскраво-червоною кров'ю з цервікального каналу. При піхвовому дослідженні за внутрішнім зевом визначають тканину плаценти, шорсткі оболонки. При наявності даних УЗД вагінальне дослідження проводити не слід.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Диференціальна діагностика кровотеч у II і III триместрах вагітності

Диференціальну діагностику слід проводити з наступними станами:

• передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти;
• розривом крайового синуса плаценти;
• розривом судин пуповини при їх оболонковому прикріплення;
• розривом матки;
• ектопією шийки матки;
• розривом варикозно-розширених вен піхви;
• кровоточить ектопією;
• полипами;
• карциномою шийки матки.

[24], [25]

Лікування кровотечі в II і III триместрах вагітності

Лікування кровотеч у II і III триместрах вагітності

Мета лікування

Зупинка кровотечі.

Показання до госпіталізації

Повне передлежання плаценти навіть при відсутності клінічних симптомів; виникнення кров'яних виділень із статевих шляхів.

Немедикаментозне лікування кровотеч в II і III триместрах вагітності

Виняток фізичних навантажень, постільний режим, статевий спокій.

Лікарська терапія кровотеч у II і III триместрах вагітності

Терапія направлена на зняття збудливості матки, зміцнення судинної стінки:

• дротаверина 2% розчин (2 мл в / м);
• гексопреналіну сульфат (500 мкг - 1 таблетка кожні 3 ч, потім кожні 4-6 год);
• фенотерол по 10 мл в / в крапельно в 400 мл 5% розчину глюкози;
• менадіона натрію бісульфіт 1% розчин (1,0 в / м);
• етамзілат 12,5% розчин (2,0 в / в, в / м) ^в [5, 9].

При недоношеній вагітності (до 34 тижнів) з метою профілактики респіраторного дистрес-синдрому плода показано введення великих доз глюкокортикоїдів - дексаметазону 8-12 мг (по 4 мг 2 рази на добу в / м протягом 2-3 днів або per os по 2 мг 4 рази в 1-й день, по 2 мг 3 рази в 2-й день, по 2 мг 2 рази на 3-й день) (див. Статтю «Лікування загрозливих передчасних пологів»).

[26], [27], [28], [29], [30]

Хірургічне лікування кровотеч в II і III триместрах вагітності

Вибір методу лікування залежить від величини крововтрати, загального стану вагітної, виду передлежанняплаценти, терміну вагітності, положення плода.

При центральному передлежанні плаценти без кровотечі показано розродження шляхом операції кесаревого розтину в термін 37 тижнів в плановому порядку.

При кровотечі в обсязі 250 мл і більше незалежно від ступеню передлежання плаценти показано екстрене розродження шляхом операції кесаревого розтину в будь-який термін вагітності.

Внаслідок недостатнього розвитку децидуальної оболонки в області нижнього сегмента матки часто виникає щільне прикріплення плаценти, іноді справжнє її приріст. У таких випадках показано видалення матки.

При крайовому передлежанні плаценти можна використовувати вичікувальну тактику до спонтанного початку пологової діяльності, а під час пологів показана рання амніотомія.

Навчання пацієнта

Вагітну потрібно інформувати про наявність у неї передлежанняплаценти, необхідності дотримання статевого спокою, постільного режиму і негайної госпіталізації в стаціонар при виникненні навіть незначних кров'яних виділень із статевих шляхів.

Прогноз

Прогноз щодо життя матері і плоду неоднозначний. Результат захворювання залежить від етіологічного фактора, характеру і тяжкості кровотечі, своєчасності встановлення діагнозу, вибору адекватного методу лікування, стану організму вагітної, ступеня зрілості плода.

Профілактика

Профілактика кровотеч у II і III триместрах вагітності

Скорочення кількості станів, що викликають неправильну імплантацію плідного яйця, - абортів, внутрішньоматкові втручань, запальних захворювань внутрішніх статевих органів.