Шкірні зміни при лепрі

Лепра (проказа, хвороба Ганзена) - хронічне інфекційне захворювання, викликане mycobacterium leprae. Збудник - мікобактерія лепри. Не всі люди однаково сприйнятливі до них. Не випадково до відкриття збудника основною гіпотезою розвитку захворювання була спадкова. Чоловіки хворіють частіше. Негри більш схильні до прокази, проте захворювання у них протікає легше. Захворювання найбільш поширене в Індії, Неаполі, країнах Африки. Найчастіше лепри заражаються в віці 10-20 років.

[1], [2], [3], [4], [5]

Причини патогенез лепри

Збудником захворювання є паличка лепри - mycobacterium leprae. Вона пряма або злегка викривлена, кислотостійка, довжиною 5 мкм, товщиною 0,5 мкм. Не зростає в живильному середовищі і в культурі клітин. Основним резервуаром є людина, окрім того, можуть бути деякі дикі тварини: броненосці, ряд мавпоподібних мавп, шимпанзе.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Гістогенез лепри

У розвитку захворювання велике значення надається порушення стану клітинного імунітету і неспецифічних факторів захисту на тлі вираженої гіперчутливості до мікобактерій лепри, яка виникає за допомогою Лепроминовая проби. Про наявність генетичної обумовленості схильності (резистентності) захворювання свідчать такі дані, як значно більш висока конкордантность монозиготних близнюків в порівнянні з дизиготних, міжрасові відмінності в проявах лепри, різна поражаемость родичів хворих при подібній ймовірності захворіти. Виявлена асоціація захворювання з певними антигенами тканинної сумісності (головним чином HLA-B8, DR2, HLA-BW21), що може впливати на характер імунної відповіді і відповідно на особливості клінічної картини. У хворих на лепру виявлено дефект макрофагів, наслідком чого є їх нездатність перетворювати антигени мікобактерії в імуногенні; дисбаланс імунорегуляторних клітин, неоднаковий при різних формах захворювання. При лепроматозном типі лепри переважає субпопуляція лімфоцитів з супресорної-цитотоксичної функцією, можливо, є дефект Т-хелперів, практично не реалізується клітинно-опосередкована реакція гіперчутливості уповільненого типу (Лепроминовая тест негативний). Виявляється гіперактивність В-клітин, високий рівень антитіл, але без захисної ролі щодо мікобактерії лепри. А.А. Ярилин (1999) звертає увагу на залежність розвитку тієї чи іншої форми лепри від того, яким шляхом піде формування імунітету - по гуморального Тh2-залежному (при лепроматозе) або по Тh1-залежного (при туберкулоід). У хворих туберкулоидной лепри переважно виявляється субпопуляція Т-хелперів, Лепроминовая тест позитивний, антигени до мікобактерій лепри не виявляються. У механізмах пошкодження периферичної нервової системи надається значення аутоімунним реакціям, обумовленим антигенної спільністю мікобактерії лепри і нервової тканини.

Симптоми лепри

Хворіє на проказу тільки людина. У більшій частині випадків проказою заражаються від хворого на проказу людини. Зараження відбувається повітряно-крапельним шляхом, через слизову верхніх дихальних шляхів, пошкоджену шкіру і, можливо, при вживанні інфікованої їжі і води. Інкубаційний період складає кілька років. Факторами ризику є:

• проживання в ендемічному районі;
• наявність хворих родичів;
• контакт з інфікованими броненосцями. Броненосців використовують для культивування збудника: у них розвиваються лепрозні гранульоми (лепроми).

Розвиток захворювання залежить від стану специфічного клітинного імунітету. Збудники лепри розмножуються в периферичних нервах. Крім того, їх знаходять у багатьох органах, де вони тривалий час зберігаються в ендотеліальних клітинах і фагоцитах. Хворіють лише 20% інфікованих, що пояснюється слабкістю клітинного імунітету.

В даний час виділяють декілька клінічних типів лепри: лепроматозний, туберкулоідний, невизначений і диморфний. Лепроматозний тип найбільш важкий і контагіозний тип лепри, так як в осередках ураження є велика кількість збудників.

Захворювання характеризується ураженням шкіри, слизових оболонок, очей, лімфатичних вузлів, периферичних нервових стовбурів, а також ендокринної системи та деяких внутрішніх органів, де утворюються гранульоми і лепраматозние інфільтрати з великим вмістом мікобактерій лепри.

Шкірні прояви розташовуються на шкірі обличчя, вушних раковинах, розгинальних поверхнях кінцівок, сідницях, де з'являються еритематозні, зрітематозно-пігментні плями різних обрисів і розмірів, які не мають чітких контурів. Згодом плями інфільтруються, виступаючи над поверхнею шкіри, і збільшуються в розмірі. На шкірі як в зоні інфільтрація, так і поза нею з'являються також горбки і вузли (лепроми) розміром від кількох міліметрів до 2 см, плотноеластіческойконсистенції, синюшно-коричневого або червонувато-рожевого кольору. Дифузна інфільтрація і лепроми, розташовуючись на обличчі (надбрівні дуги, щоки, ніс, підборіддя), спотворюють хворого, надаючи його лиці вид левової морди (facies leonina).

Волосся брів випадають, починаючи із зовнішнього боку. На уражених ділянках шкіра стає напруженою, малюнок її згладжений, волосся випадає. Потім відзначається специфічне двостороннє і симетричне ураження периферичних нервів, що призводить до зникнення температурної, больовий і тактильної чутливості. Часто уражаються ліктьовий, серединний, малогомілкової, великий вушної нерви, верхня гілка лицьового нерва. При цьому нервові стовбури потовщені, щільні, гладкі. Поступово розвиваються трофічні і рухові порушення (лагофтальм, парез жувальної і мімічної мускулатури, аміотрофії, контрактури, трофічні виразки).

Спостерігається виразка лепром. Виразки зазвичай мають круті, іноді подритие інфільтровані краю, вони можуть зливатися, утворюючи великі виразкові дефекти, повільно загоюються нерівним рубцем. Одночасно з шкірними змінами відзначається ураження слизових оболонок носа, гортані, порожнини рота. Часто першими ознаками лепри є утруднення носового дихання і носові кровотечі. Слизова оболонка носа гіперемована, набрякла, на поверхні є множинні дрібні ерозії (лепроматозний риніт).

Згодом розвивається атрофія слизової оболонки і з'являються окремі лепроми і інфільтрації, переважно в хрящової відділі носової перегородки. Лепроми різної форми і величини блідо-рожевого кольору, часто покривається виразками, що призводить до деформації носової перегородки, що утрудняє носове дихання ( «плосковдавленний», «хоботоподібного», «лорнетний» ніс, ніс бульдога).

У важких випадках уражаються слизові оболонки губ, м'якого і твердого неба, гортані, спинки язика і ін.

Туберкулоідний тип

Туберкулоідний тип відзначається ураженням шкіри і периферичних нервів і відрізняється доброякісним перебігом. В осередках ураження збудники виявляються за працею або, чаші. Відсутні. Для цього типу характерно прояв па шкірі нечисленних, різних за формою і величиною еритематозний плям, а також папульозні елементи, які є основним проявом хвороби. Вони часто розташовуються на обличчі, шиї, згинальних поверхнях кінцівок, спині, сідницях. Вузлики зазвичай дрібні, плоскі, червонувато-синюшні, полігональні, схильні до злиття в бляшки з різко окресленим валікообразно піднесеним округлим або поліциклічні краєм і до периферичної росту. Згодом у центральній частині бляшок відзначаються атрофія, гіпопігментація, лущення, а покраю зберігається еритематозна облямівка шириною від декількох міліметрів до 2-3 см і більше - фігурний туберкулоід. Після себе елементи залишають гіпопігментація або атрофію. При цьому типі ураження периферичних нервових стовбурів виявляється дуже рано, іноді до шкірних проявів.

Найбільш часто вражаються ліктьової, променевої, малогомілкової нерви, що проявляється в дифузному або четкообразном їх потовщенні і болючості. Поступово це призводить до розвитку парезів, паралічів, контрактур пальців, атрофії дрібних м'язів, шкіри, нігтів, мутіляціі кистей і стоп ( «тюленяча лапа», «звисає кисть», «мавпяча лапа», «падаюча стопа» та ін.). Виявляється порушення температурної, больовий і тактильної чутливості. Знижуються сухожильні рефлекси. В осередках ураження порушено сало-і потовиділення, Пушкова волосся відсутні.

Патоморфологія

Характерні типові туберкулоідная гранульоми в дермі, ізольовані або зливаються, утворюють інфільтрат туберкулоідного типу, розташований у верхньому відділі дерми, безпосередньо під епідермісом, іноді з залученням його в процес. Гранульоми складаються з епітеліоїдних клітин, оточених невеликою кількістю лімфоїдних елементів, середовище яких можна бачити гігантські клітини Пирогова-Лангханса. Еластична мережа з явищами деструкції. При цьому типі лепри відбувається деструкція дрібних і більших нервових стовбурів, що йдуть по ходу судин, інфільтрованою епітеліоїдними і лімфоїдними елементами. Характерна значна гіпертрофія шкірних нервів, оточених, як правило, лімфоцитами. Мікобактерії при цьому типі лепри дуже мало або їх взагалі не знаходять, але лепроміновая проба позитивна. Придатки шкіри майже повністю руйнуються або піддаються атрофії з подальшим заміщенням фіброзною тканиною.

Невизначений тип

Невизначений тип проявляється появою на шкірі тільки плямистих висипань (гіпохромних, еритематозних, змішаних, з географічними обрисами). У початковому періоді ураження периферичних нервів відсутня, а потім поступово розвивається специфічний поліневрит, що приводить до розладів чутливості в дистальних відділах кінцівок, аміотрофії дрібних м'язів, контрактура пальців, трофічних виразок та ін.

Диморфний тип

При диморфний типі відзначаються висипання на шкірі і слизових оболонках, характерні для лепроматозного типу, і розлад чутливості, як при туберкулоідном типі лепри.

У розвитку всіх типів лепри розрізняють прогресивну, стаціонарну, регресивну і резидуальную стадії. У клінічній практиці відзначається перехід одного типу лепри в інший, наприклад туберкулоідного в лепроматозний тип з утворенням прикордонних форм.

При всіх типах лепри, але частіше при лепроматозном, уражаються внутрішні органи (печінка, селезінка, наднирники, яєчка), відзначаються порушення обміну речовин (вісцеральний амілоїдоз), трофічні виразки. У деяких хворих відзначається ураження кісткової системи (кісткові лепроми, міофасцити періостіти великогомілкової, ліктьових та інших кісток, розсмоктування дистальних фаланг пальців кистей і стоп).

При лепрі спостерігається ураження органів зору (епісклерит, кератит, ірит, світлобоязнь, сльозотеча).

Діагностичну, прогностичну і епідеміологічну цінність має лепроміновая проба (тест Міцуда). При лепроматозном типі ця проба негативна, туберкулоідном (так само як і у здорових осіб) - позитивна, а при діморфной або недиференційованої лепрі може бути як позитивною, так і негативною.

[12], [13], [14], [15],

Недиференційований тип лепри

Недиференційований тип лепри характеризується наявністю на різних ділянках шкірного покриву, крім великих складок, кількох гіпохромних або еритематозних вогнищ ураження зі зниженою чутливістю.

Патоморфологія. У дермі виявляють лімфоїдну інфільтрацію сітчастого шару дерми, переважно периваскулярну, періфоллікулярную і по ходу нервових стовбурів з явищами інтенсивної проліферації нейролеммоцітов. Крім лімфоцитів, в інфільтраті є гістіоцити, пдазмоціти і еозинофільні гранулоцити. Інфільтрати, поступово заміщаючи фіброзної тканиною, здавлюють і частково руйнують придатки шкіри, нервові закінчення і нервові стовбури.

Подібні зміни, розвиваючись, можуть перейти в лепроматозного або туберкулоідная лепру.

Лепроматозний тип лепри

Лепроматозного типу лепри властивий клінічний поліморфізм: еритематозні плями, бляшечная-інфільтративні вогнища і лепроми. Плями асимптомні, множинні, симетрично розташовуються переважно на обличчі, розгинальній поверхні кінцівок, на сідницях. Вони можуть зливаються, займаючи майже весь шкірний покрив (так звана зливна плямиста лепра). Плями існують тривалий час, потім зникають або в їх зоні розвивається інфільтрація або лепроми. Інфільтративні осередки мотут мати вигляд обмежених бляшок або дифузних уражень з нечіткими межами, характерною буро-синюшного забарвлення. При дифузних зміни на обличчі виникає картина, подібна до левової мордою (facies leonina). Зустрічаються склеродермоподобная, рожеподобний, пеллагроідние зміни, висипання, що нагадують псоріазіформние, себореідамі, іноді бульозні висипання по типу пухирчатки, герпетиформного дерматиту. Лепроми (лепрозний горбок, вузол) можуть бути шкірними та підшкірними. Вони напівкулевидні, в різному ступені підносяться над рівнем, шкіри. При природному перебігу захворювання можливі два результати - розсмоктування або поверхневе виразка з формуванням відповідно атрофічних гіперпігментірованних вогнищ або рубців. Характерним для лепроматозного типу лепри є ураження слизової оболонки порожнини рота, носа, гортані, розвиток лепрозних невритів, В періоди загострень захворювання (реактивні фази) можуть спостерігатися поліморфні висипання. Найбільш характерні з них - вузлувата еритема (може покритися виразками). До особливих варіантів лепроматозного типу лепри відносяться лепра Люціо і гістіоідная лепра. При лепрі Люціо весь шкірний покрив дифузно змінений, гіпереміронан. Відзначаються множинні телеангіектазії, може бути незначна гіперпігментація. За рахунок набряку, інфільтрації шкіра стає склеродермоподобная, блискучою. Можуть бути великі виразки. Діагноз гістоідной лепри ставиться на підставі гістологічного дослідження (наявність веретеноподібних гистиоцитов, що містять велику кількість мікобактерій лепри), клінічних ознак - різко окреслених бляшок з крутими краями, лущення і точкових вдавлений на їх поверхні в центрі.

Патоморфологія

Гістологічна картина при лепроматозном типі лепри досить характерна, гранульоми формуються з гістіоцитів, які перебувають в різних стадіях розвитку, з утворенням класичних лепрозних пінистих клітин Вирхова, цитоплазма яких містить велику кількість мікобактерій лепри і ліпіди, що виявляються при фарбуванні Суданом III. Серед цих клітин знаходяться клітини ексудату - лімфоцити і плазмоцити. Залежно від характеру шкірного ураження гранульоми займають різний обсяг дерми, розташовуючись острівцями або вузькими тяжами при поверхневих ураженнях і дифузно при більш глибоких инфильтратах і лепроми. Між клітинами інфільтрату іноді зустрічаються гігантські клітини Тутон, що включають фосфоліпіли. У лепрозних клітинах можуть виявлятися Русселівські тільця, які утворюються в результаті деструкції ядер. Мікобактерій розташовуються усередині лепрозних клітин у вигляді пучків і глобули, а також навколо дрібних судин і в секреті сальних і потових залоз. Епідерміс зазвичай сплощений і атрофічний, епідермальні вирости згладжені в результаті тиску інфільтрату. Часто можна бачити під епідермісом смужку незмінного колагену, що відокремлює його від гранулематозного інфільтрату.

Залучаються до процесу судини і нерви шкіри. Стінки судин інфільтруються макрофагальні елементами, ендотеліоцити набухають, проліферують, іноді перетворюються в лепрозні клітини. Вони, як правило, містять багато мікобактерій лепри, іноді у вигляді глобул. Нерви уголщаются за рахунок розшарування периневрієм, містять у всіх структурах значне число мікобактерій.

При дифузійної лепроматозной лепрі (феномен Люціо), крім описаної вище картини, спостерігаються некробіотичні зміни епідермісу, новоутворення судин в дермі і значна інфільтрація запальними елементами підшкірної жирової клітковини, особливо навколо великих судин.

В подальшому може розвинутися некроз капілярів з вторинним некрозом шкіри і виразкою. Мікобактерії лепри інвазують стінки судин і навіть проникають в їх просвіт.

Виділяють, крім того, лепроматозного вузлувату еритему як реактивну форму, клінічно схожу зі звичайною вузлуватої еритемою, в основі якої лежить лепрозний панникулит. Характерна гостра запальна інфільтрація не тільки дерми, а й підшкірної клітковини лепрозними клітинами з домішкою лімфоцитів, нейтрофілів і плазмоцитів. Для цього різновиду лепроматоза характерні нейтрофільний лейкокластіческій васкуліт з еозинофілією, фібриноїдні зміни стінок судин з подальшим гіалінозом. Дрібні лепрозні гранульоми, що містять мікобактерії лепри, знаходяться в дермі і підшкірній клітковині.

Прикордонний тип

Прикордонна група лепри характеризується ознаками полярних типів з переважанням елементів, що висипали туберкулоидной або лепроматозной лепри. Клінічної особливістю власне прикордонної ( "діморфной") лепри є наявність "пробитих" або "штампованих" плям і бляшок, бордюрних вогнищ, що виникають внаслідок нерівномірного регресування процесу на різних ділянках елементів, що висипали. Часті множинні асиметричні неврити.

Патоморфологія

Поряд з вогнищами туберкулоідного будови відзначають скупчення значної кількості гістіоцитів з вираженими ознаками лепрозних клітин, розташованих дифузно у верхній частині дерми, проте не проникають в епідерміс. У сітчастому шарі інфільтрат локалізується головним чином поблизу придатків шкіри, можуть так само, як і при лепроматозном типі лепри, спостерігатися деструкція і інфільтрація м'язів, що піднімають волосся. Шкірні нерви зруйновані в меншій мірі, але кількість їх зменшено, а виявляються пучки потовщені і інфільтровані. Як правило, уражаються великі нервові стовбури, в яких знаходять клітини інфільтрату, переважно лімфоцити, а також мікобактерії лепри у вигляді пучків або глобули.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Диференціальна діагностика лепри

Диференційований діагноз проводять з сифілісом, вітіліго, токсикодермію, туберкульозної вовчак та ін.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31],

Лікування лепри

Лікування комплексне, проводиться в лепрозоріях. Рекомендується проведення специфічної, загальнозміцнюючу терапії. Як загальнозміцнюючих засобів застосовують вітаміни А, С, групи В, пірогенні препарати, антиоксиданти, метилурацил та ін. З протіволепрозних препаратів застосовують дапсон (в таблетках або порошках, по 50-200 мг на добу або масляну суспензію в / м 1-2 рази в тиждень), 50% -ний розчин солюсульфона сульфетрон (в / м 2 рази в тиждень починаючи з 0,5 мл і збільшуючи поступово разову дозу до 3,5 мл), Сіба-1906 (таблетки від 0,5 до 2 г в добу або у вигляді масляної суспензії внутрішньом'язово від 2 до 6 мл один раз в тиждень), протионамид (по 0,25 г 1-3 рази на день), лампрен - 100 мг (1 капсула) жедневно, рифампіцин (по 300-600 мг або 2-4 капсули). Призначають також диуцифон, дімоціфон.