Загальні синдроми захворювань носа

При різних по етіології і патогенезу захворюваннях носа і навколоносових пазух існують ряд загальних клінічних синдромів, що відбивають порушення функцій цієї системи і визначають основні скарги пацієнтів.

[1], [2], [3], [4]

Причини і патогенез первинного запалення органів ріносінусной системи

Після народження дитина дихає в основному через ніс. Тільки при вроджених дефектах розвитку ендоназальних утворень (стеноз ніздрів, атрезія хона і ін.) Носове дихання порушене. Однак у чималого числа новонароджених носове дихання все ж буває порушеним, що обумовлює ряд загальних і місцевих недоліків у розвитку дитини, що виникають в результаті хронічної гіпоксії але причини порушення носового дихання і постійного провисання нижньої щелепи. У цих випадках після первинних ринітів в перші роки життя у дітей виникає надлишкова секреція і як наслідок - гіпертрофія слизової оболонки носа і проміжній тканині, розташованій серед венозної системи носових раковин. Одночасно виникають і вазомоторні порушення, які спочатку носять періодичний характер, а потім стають постійними. У цих умовах знижується місцевий імунітет ендоназальних структур, порушуються бар'єрні функції, в результаті чого сапрофітна мікробіота стає патогенної, що призводить до виникнення і генералізації запального процесу, який нерідко поширюється на всю лимфоидную систему верхніх дихальних шляхів. Носовий секрет, що містить патогенні мікроорганізми, проникає в навколоносових пазух, трахею і бронхи, що нерідко призводить до алергізації організму і розвитку астматичного синдрому.

Причинами, що викликають первинні запальні захворювання ріносінусной системи в ранньому дитячому віці, є штучне вигодовування, інфекції дитячого віку, неправильне гігієнічне утримання дитини, наприклад ізоляція його від холодового фактора або небережлівое ставлення до дитини. Відомо, що холод є ефективним засобом загартовування організму при загальному його дії, однак вдихання холодного і вологого повітря порушує імунну функцію верхніх дихальних шляхів і сприяє перетворенню сапрофитной мікробіоти в патогенну. З інших причин порушення носового дихання у дітей слід зазначити викривлення перегородки носа, спадковий сифіліс з носової локалізацією, гонококовий нежить, чужорідні тіла, гіпертрофію аденоїдних тканини, ангіофібром носоглотки, банальні запальні захворювання та ін.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Синдром порушення дихальної функції носа

До цього синдрому відносяться відкритий рот, гучне носове дихання, поганий сон, наявність дефектів розвитку щелепно-лицевої ділянки, відставання в розвитку дитини та ін. Так, при тривалому порушенні дихальної функції носа у дітей спостерігають не тільки порушення в розвитку щелепно-лицьового скелета, але і порушення в розвитку хребта (сколіоз), плечолопатковий області, деформації грудної клітки. Характерні також зміни тембру мови (закрита гугнявість), труднощі в занятті вокалом, фізкультурою, порушення нюхової і смакової функцій.

Порушення носового дихання може викликати і ряд рефлексогенних симптомів, таких як судиноруховий дисфункції, зміни обміну речовин (КОС), гемопоезу та ін.

Синдром судинних порушень

Судинні сплетення носа і іннервують їх вегетативні волокна чуйно реагують на зміни загального судинного тонусу організму і особливо судин головного мозку. Поверхневе розташування судин в порожнині носа, слабкість їх стінок нерідко обумовлюють носові кровотечі при таких станах, як гіпертензивний криз, при порушеннях згортання і інших захворюваннях крові. Крім того, порушення регуляції судинного тонусу з боку Тригемінально-вегетативної іннервації нерідко обумовлює виникнення таких станів, як посилення вазоконстрикції або дилатації судинних ендоназальних сплетінь, що нерідко корелює з аналогічними станами серцево-судинної системи. Як правило, порушення судинного реакцій в структурах носа може бути обумовлено як механічними і фізичними факторами (дратівливий шип перегородки носа, холодне повітря і ін.), Так і впливом внутрішніх адренергічних факторів, обумовлених активізацією сфери емоцій або захворюваннями наднирників. Початкові стадії зазначених станів характеризуються зміною звуження і розширення судин, після чого настає стадія парезу судинної стінки, підвищення її проникності, виникнення набряку проміжній тканині з організацією її в склеротичну тканину. Цей стан називається гипертрофическим ринітом.

Синдром порушення судинного тонусу ендоназальних структур характеризується періодичним, а потім і постійним порушенням носового дихання і всіма іншими наслідками цього стану, описаними вище.

Синдроми порушення секреторної функції слизової оболонки носа

Ці синдроми можуть виявлятися підвищеної або зниженою секрецією слизу залозистим апаратом слизової оболонки носа, який знаходиться під подвійним впливом - парасимпатичної і симпатичної нервової системи. Переважання впливу першої викликає повишеннним активність залоз, яка виявляється так званої ринореей, переважання другої - сухістю і субатрофіі слизової оболонки носа.

Проста ринорея ісвосналітсльного і неалергічного характеру може виникати в тих випадках, коли з носовим слизом елімінуються деякі токсичні речовини, у хворих, які страждають на ниркову недостатність, при подагрі, інтоксикації йодом і ін. Такий нежить не носить нападів характеру, протікає тривало і не супроводжується чханням, порушенням носового дихання та іншими ознаками, характерними для гострих запальних, вазомоторних або алергічних нежиті. Кількість виділеної слизу може бути різним і в деяких випадках може досягати 1 л / добу і більше. Виділення з носа прозорі, безбарвні, практично не містять формених елементів, що не загустевают і не утворюють корок.

Лікування ефективне лише при визначенні та усуненні причини захворювання. У загальному плані застосовують загальнозміцнюючі фізіотерапевтичні методи, налагоджують функцію шлунково-кишкового тракту, не рекомендують куріння і вживання гострих страв, обмежують вживання кухонної солі і багатою білками їжі. У деяких випадках призначають per os екстракт беладони, кальцію хлорид, антігістамііние препарати.

Синдром сухості слизової оболонки носа, як правило, є наслідком перенесених раніше виразкових ринітів (дифтерія, скарлатина та ін.) Або некоректно проведених хірургічних операцій на структурах порожнини носа (неодноразові припікання носових раковин, їх радикальне видалення). Як причини цього синдрому називалися ендокринні порушення (базедова хвороба). Яскраві прояви сухості і атрофії анатомічних утворень внутрішнього носа, в тому числі кісткового скелета, спостерігаються при озене.

Лікування виключно паліативне, яке визначається станом слизової оболонки носа і причиною її сухості і атрофії.

Синдром назальной ликвореи

Лікворея - це тривалий витікання спинно-мозкової рідини з природних отворів черепа і хребта при обов'язковому порушенні цілості твердих мозкових оболонок. За джерела походження розрізняють ліквору субарахноїдальний і шлуночкову. В результаті вогнепальних поранень черепа цей синдром спостерігається в 6,2% випадків. Найчастіше ликворея спостерігається при базальних або парабазальних пораненнях, особливо якщо уражається область навколоносових пазух (гратчасті кістки та ін.) З порушенням цілості їх стінок, що межують з головним мозком, і розривом мозкових оболонок. Розпізнавання ликвореи технічно нескладне труднощів, якщо на пов'язці навколо плями крові є ореол прозорою жовтуватою рідини. Найважче встановлювати просочування спинно-мозкової рідини через ніс, особливо якщо виділення її відбувається тільки при чханні, напруженні, піднятті ваги і т. П. Або якщо спинно-мозкова рідина надходить в носоглотку і заковтується. Нерідко наявність ліквореї встановлюють при виявленні повітря в зоні свища за допомогою рентгенографії черепа або КТ головного мозку.

Назальна ликворея буває двох типів - спонтанна і обумовлена механічним пошкодженням твердих мозкових оболонок (хірургічне втручання на гратчастої пазусі, лобової і клиноподібної пазухах, травми з переломом основи черепа і вогнепальні поранення). Лікворея, як спонтанна, так і викликана, є важким станом, що сприяє вторинного інфікування мозкових оболонок і насилу піддається лікуванню.

Спонтанна назальная ликворея - захворювання рідкісне, обумовлене уродженим порушенням цілості гратчастої пластинки і прилеглої до неї твердих мозкових оболонок. Спонтанна назальная ликворея виникає періодично без видимих причин і може на час припинятися. Вона може виникати після фізичних навантажень, при деяких захворюваннях головного мозку, що супроводжуються венозним застоєм і підвищенням внутрічерпного тиску.

Носову ліквору може симулювати ликворея, що виникає при пораненнях вуха, коли спинно-мозкова рідина потрапляє в середнє вухо, через слухову трубу проникає в носоглотку і звідти при нахилах голови - в порожнину носа.

Лікування

При гостро виникла лікворі призначають антибіотики широкого спектру дії (внутрішньом'язово і субарахноїдальний); проводять дегідратаційних терапію, люмбальна пункція з частковим заміщенням спинно-мозкової рідини повітрям (емболія свища). Хворому надають високе становище в ліжку, що сприяє меншому закінченню спинно-мозкової рідини. Масивна втрата спинно-мозкової рідини веде до спадання шлуночків і до важкого синдрому мозкової гіпотензії. При завзятій назальной лікворі вдаються до хірургічного лікування.

Синдроми порушення чутливості слизової оболонки носа

Іннервація слизової оболонки носа представлена в основному трійчастого нерва і волокнами ВНС. Трійчастий нерв забезпечує температурну, тактильну і больову чутливість і грає найважливішу роль в забезпеченні ряду захисних функцій носа і нормального стану слизової оболонки носа. Ураження трійчастого нерва (сифіліс, пухлини, травми і ін.) Можуть викликати як порушення чутливості ріносінусной системи, так і трофічні зміни слизової оболонки носа.

Симпатична іннервація виходить в основному з сонного нервового сплетення і з верхнього шийного симпатичного вузла, парасимпатична іннервація слід до слизової оболонки носа в складі нерва крилоподібного каналу, що приносить парасимпатичні волокна з n. Petrosus major. Обидва відділу ВНС беруть участь в іннервації залоз, всіх внутрішніх органів, в тому числі і верхніх дихальних шляхів, кровоносних і лімфатичних судин, гладкої і частково поперечно мускулатури. Симпатична система іннервує всі органи і тканини організму і забезпечує генерализованное активуючий вплив на них на основі адренергічних механізмів, Звідси - її судинозвужувальну вплив на судини слизової оболонки носа. Парасимпатична нервова система регулює діяльність внутрішніх органів, зокрема секреторну функцію їх залозистого апарату (в тому числі верхні дизательние шляху), і має судинорозширювальну дію.

Синдром анестезії слизової оболонки носа характеризується втратою всіх видів чутливості і втратою чіхательного рефлексу. Цей синдром обумовлений ураженням трійчастого нерва на різних рівнях, в тому числі і його відчувають терміналі, розташованих в слизової оболонки носа. Останнє має місце при озеіе, глибоких формах банальних атрофії слизової оболонки носа, дії шкідливих промислових аерозолів і газів. При цих формах анестезія не завжди буває повною, можуть зберігатися деякі види чутливості в редуцированном вигляді. Тотальна анестезія виникає лише при повному ураженні стовбура трійчастого нерва або його вузла такими патологічними процесами, як сифілітичний пахіменінгіт, гнійний менінгіт задньої черепної ямки, пухлини ММУ і стовбура головного мозгв, травми і поранення відповідних областей черепа та ін. В цих випадках порушується функція не тільки трійчастого нерва, а й інших черепних нервів, розташованих в задній черепній ямки.

Синдром гиперестезии слизової оболонки носа, як правило, обумовлений наявністю у вдихуваному повітрі раптово з'явився дратівної фактора або гострим запальним процесом, алергічних кризом, іноді наявністю ІТ.

Рефлекторні реакції оболонки носа

Завдяки високій чутливості оболонки носа може бути джерелом численних рефлексів на відстані, часом симулюють різні патологічні стани «неясної етіології». Ці стани можуть стосуватися бронхолегеневої системи (астматичний синдром, «безпричинний» кашель, бронхорея, не обумовлена будь-яким запальним процесом і ін.), Шлунково-кишкового тракту (відрижка, гикавка, дисфункції воротаря, які проявляються печією, і ін.), Серцево-судинної системи (аритмії, артеріальна гіпертензія, стенокардія та ін.). Як приклад наявності критичної ( «пусковий») зони в слизовій оболонці носа, що викликала порушення вестибулярної функції, можна привести спостереження Я.С.Темкіна (1965), який зв'язав їх виникнення з травматичним викривленням перегородки носа. Після усунення цього анатомічного дефекту вестибулярні кризи припинилися. Був також описаний аналогічний випадок рііогенной епілепсії. Д.І.Зімонт (1957) вважав, що РБН ДТ зобов'язаний своїм виникненням не тільки запалення «задніх» придаткових пазух носа, а й рефлекторного спазму артерій ДТ, джерелом якого є патологічні стани ріносінусной системи.

Численними дослідженнями було встановлено, що пусковими зонами патологічних рефлексів є різні морфологічні зміни в порожнині носа (викривлення перегородки в верхніх відділах порожнини носа, гіпертрофія середньої носової раковини, особливо її задньої частини, иннервируемой з системи крилонебного вузла). Роздратування цих зон призводить до спазму гладкої мускулатури нижніх дихальних шляхів і до явищ астматичного синдрому. Серед астматиків в 10% випадків спостерігається поліпоз носа, який, як вважають, може призводити до ирритации тригерних зон оболонки носа.

Лікування, як правило, буває стійким лише при встановленні причини дистантного синдрому і її усунення, зокрема «повної» санації ріносінусной системи. До паліативних методів належать анестезуючі блокади слизової оболонки носа: перегородки носа, області середньої носової раковини, ager nasi (область, що знаходиться трохи вище і наперед від середньої носової раковини).

Синдроми віддалених ускладнень

При захворюваннях порожнини носа можливі віддалені ускладнення, такі як запальні захворювання вуха, лімфоаденоїдну системи глотки, гортані, трахеї і бронхів, слезовиводящіх шляхів а також ряду внутрішніх органів.

Нерідко виникають як ускладнення патологічних процесів в порожнині носа у дітей бронхолегеневі захворювання симулюють туберкульоз легенів, але, з іншого боку, встановлено, що саме порушення носового дихання сприяють більш частого виникнення цього специфічного захворювання легенів. Синдром бронхолегеневого захворювання у дітей з обструкцією верхніх дихальних шляхів характеризується наступними ознаками: блідість, підвищена стомлюваність, постійний кашель, анемія, субфебрилітет, ослаблене і жорстке дихання, сухі хрипи, задишка, регіональна і медиастинальная аденопатия і ін.

При ріносінусних бронхолегеневих захворюваннях бактеріологічне дослідження виявляє лише численні сапрофітні мікроорганізми, бронхоскопія - наявність в'язкого слизу в просвіті бронхів, дослідження ЛОР-органів - ті чи інші явища риносинусопатії і обструкцію верхніх дихальних шляхів.