Туберкульозний кератит

Туберкульозні кератити можуть розвиватися в результаті гематогенного метастазування мікобактерій туберкульозу або як туберкулезно-алергічне захворювання.

Симптоми туберкульозного кератиту

Гематогенні туберкульозні кератити проявляються в трьох формах як дифузний, вогнищевий або склерозуючий кератит. Симптоми при цих формах запалення мають відмінні риси.

Дифузний кератит характеризується глибоким розташуванням інфільтрації в глибоких шарах рогівки. За зовнішніми проявами він іноді може нагадувати сифілітичний паренхіматозний кератит, проте при біомікроскопії визначають симптоми, характерні для туберкульозного кератиту. Серед дифузійної інфільтрації строми відзначаються окремі, не зливаються один з одним досить великі жовтуваті вогнища. Запальний процес захоплює не всю рогівку: в центрі або на периферії залишаються неуражені ділянки. Новоутворені судини з'являються пізно, через 2-4 міс. Вони проходять в глибоких шарах, але, крім цих судин, майже завжди є поверхнева неоваскуляризация. Уражається одне око. Перебіг захворювання тривалий, з періодичними загостреннями. Запалення закінчується утворенням грубого васкуляризированной більма, для ліквідації якого потрібне хірургічне лікування.

Глибокий інфільтрат рогівки - це вогнищевий туберкульозний запальний процес. Один або кілька вогнищ залягають в найглибших шарах рогівки, поблизу десцеметовой оболонки, внаслідок чого вона може збиратися в складки. Васкуляризация незначна. Новоутворені судини вростають у вигляді доріжки до вогнища запалення і мають незвичайний для глибоких судин вид - вони розгалужуються. Перебіг захворювання тривалий, можуть виникати рецидиви. Вогнищевий та дифузний гематогенний туберкульозний кератит майже завжди ускладнюється иридоциклитом. Загоєння осередкового кератиту супроводжується утворенням більма.

Склерозуючий туберкульозний кератит розвивається одночасно із запаленням склери. Спочатку близько лімба з'являються дрібні вогнища інфільтрації в глибоких шарах строми. Суб'єктивні симптоми запалення і неоваскуляризация виражені слабо. У міру розсмоктування вогнищ першої хвилі ближче до центру рогівки з'являються нові осередки. Запальний процес зберігається протягом декількох років. Він може розвиватися по колу з усіх боків або тільки з одного боку. Після загоєння вогнищ ніколи не відбувається повного просвітлення рогівки. Створюється враження, що склера наповзає на рогівку. У зв'язку зі значною тривалістю захворювання і хронічним роздратуванням судин і нервових закінчень крайової петлистой мережі рогівки, анастомозирующих з судинами великого артеріального кола райдужки, склерозуючий кератит завжди супроводжується ірит або иридоциклитом, нерідко ускладнюється вторинною глаукомою. Склерозуючий кератит може виникати не тільки при туберкульозі, але також при сифілісі, ревматизмі і подагрі.

Етіологічна діагностика будь-якого туберкульозного метастатичного кератиту складна. Навіть виявлення вогнищевого туберкульозного процесу в легенях не є доказом туберкульозної природи захворювання очей, так як одночасний розвиток осередкового метастатичного запалення ока і легких відзначається рідко. Позитивні туберкулінові проби Пірке і Манту свідчать про інфікованість організму, але це не означає, що кератит теж має туберкульозну етіологію. Причина розвитку запалення в оці може бути інший. З упевненістю стверджувати, що кератит має туберкульозну природу можна тільки в тому випадку, якщо у відповідь на підшкірне введення малих доз туберкуліну через 72 год з'являється вогнищева реакція в оці (в рогівці, райдужці або хориоидее). Така діагностика не зовсім безпечна, але при відсутності інших способів встановлення етіології кератиту вона дуже важлива. Тільки етіологічна терапія може сприяти зменшенню тривалості лікування і попередити рецидиви захворювання. Чим швидше припиниться запальний процес в оці, тим менше ускладнень виникне в ході захворювання і більше надії на збереження зору.

Туберкулезно-алергічні (фліктенулезний, скрофулезних) кератити - часто зустрічається форма туберкульозних уражень рогівки у дітей і дорослих. Більшість хворих - діти і підлітки.

Характерною ознакою туберкулезно-алергічного кератиту є дрібні (міліарні) або більші поодинокі (солітарні) вузлові висипання на рогівці, звані фліктени, що в перекладі означає "бульбашка". В даний час відомо, що фликтени в морфологічному відношенні є осередками інфільтрації рогівки лімфоцитами, плазматичними і епітеліоїдних клітинами. Кількість і глибина залягання фликтен можуть бути різними. Сіруваті напівпрозорі піднесення спочатку виникають у лімба, потім з'являються нові вузлики як на периферії, так і в центрі рогівки.

Фліктенулезний кератити розвиваються на тлі туберкульозу легенів або лімфатичних вузлів. Виникнення специфічних фликтен у лімба є підтвердженням діагнозу туберкульозу. При морфологічному дослідженні у фліктени не виявляється мікобактерії туберкульозу. Запальний процес є алергічною реакцією на циркулюючі в крові продукти розпаду мікобактерії туберкульозу. Загальне ослаблення організму, авітаміноз, гельмінтози можуть виконувати роль факторів, що сприяють розвитку запалення.

Тріада суб'єктивних рогівкових симптомів (світлобоязнь, сльозотеча, блефароспазм) різко виражена. Діти ховаються в темному кутку, лягають обличчям в подушку, без крапельної анестезії не можуть відкрити очі. Судорожне стискання століття і постійна сльозотеча викликають набряк і мацерацию шкіри повік і носа. Така клінічна картина характерна для скрофулезних кератиту.

При об'єктивному дослідженні виявляють яскраву перикорнеальная або змішану ін'єкцію судин. До фліктени завжди підходять гілочки новоутворених поверхневих судин. Під впливом активного специфічного і протиалергічну лікування фликтени можуть розсмоктатися, залишивши легке помутніння в рогівці, пронизане полузапустевшімі судинами.

Захворювання починається гостро, потім зазвичай набуває затяжного перебігу, характеризується частим рецидивированием. Повторні атаки протікають більш мляво і тривало. Вогнища інфільтрації розпадаються і перетворюються на виразки. При наявності рясної неоваскуляризации дефекти епітелізіруются досить швидко - за 3-7 днів. В результаті залишаються глибокі ямки - фасетки, які дуже повільно виконуються сполучною тканиною.

В ускладнених випадках некроз строми рогівки може досягати найглибших шарів. Відомі випадки перфорації рогівки з випаданням райдужки. У ослаблених людей розпадаються фликтени можуть зливатися, в результаті чого утворюються великі зони некрозу. Приєднання грибкової або кокковой інфекції може призвести до загибелі очі.

В останні роки завдяки появі стероїдних препаратів затяжні форми захворювання спостерігаються рідко. Алергічне туберкульозне запалення рогівки може проявлятися у вигляді атипових форм - фасцікулярних кератиту 'або фликтенулезного паннуса.

Фасцікулярних кератит (пучковідно кератит, "мандрівна" фліктена) починається з появи у лімба однієї фликтени в поєднанні з вираженою перикорнеальной ін'єкцією судин та тріадою суб'єктивних симптомів. Після вростання новоутворених судин запальна інфільтрація поступово розсмоктується у периферичного краю і посилюється в центральній частині. Фліктена повільно переміщається до центру, за нею тягнеться пучок новоутворених судин. Пухкий піднятий, прогресуючий край інфільтрату не береться глибоке виразки, однак протягом запального процесу тривалий, часто рецидивуючий. Просування інфільтрату може тривати до тих пір, поки "мандрівна" фліктена не досягне протилежного краю рогівки.

Фліктенулезний паннус утворюється при вростання великої кількості поверхневих судин в рогівку. Вони тягнуться до вузликах запалення і густо пронизують всю поверхню рогівки, внаслідок чого вона стає темно-червоною. На відміну від трахоматозний паннуса судини вростають з усіх боків, а не тільки зверху. Як і фліктенулезний кератит, паннус характеризується частим рецидивированием і формуванням грубого васкуляризированной більма.

Лікування туберкульозу кератиту

Лікування туберкульозного кератиту полягає у виборі режиму загальної терапії туберкульозу здійснює фтизіатр. Він визначає раціональну схему поєднання препаратів I і II рядів, тривалість курсу лікування, термін проведення повторного курсу з урахуванням імунного статусу пацієнта, режим харчування і необхідність кліматотерапії.

Мета місцевого лікування туберкульозного кератиту - придушення запального процесу в оці, запобігання утворенню задніх синехій, поліпшення метаболізму в тканині рогівки. У вигляді інсталяцій призначають 3% розчин тубазіда, 5% розчин салюзіда, стрептоміцин-хлоркальциевого комплекс (50 000 ОД в 1 мл дистильованої води), гідрокортизон або дексаметазон. Для профілактики або лікування ирита і иридоциклита застосовують мидриатики. Кратність інстиляцій визначають залежно від стадії запального процесу. На ніч за повіку закладають 5-10% мазь ПАСК або вітамінні мазі, 20% гель актовегін. Під кон'юнктиву вводять дексазон, чергуючи його з 5% розчином салюзіда, через день або з іншою частотою в різні періоди лікування. У стадії рубцювання зменшують дози протизапальних препаратів, проводять фізіотерапію, застосовують вітамінні препарати, ферменти (трипсин, фібринолізин) для розсмоктування спайок.

При лікуванні туберкулезно-алергічних кератитів велике значення мають десенсибілізуюча терапія, дієта з обмеженням споживання вуглеводів і кухонної солі, кліматолікування.