Замісна ниркова терапія

Замісна ниркова терапія знижує уремічну інтоксикацію і підтримує «внутрішнє середовище» в стані, максимально наближеному до фізіологічного, без негативного впливу на функції життєво важливих органів і систем пацієнта.

Важка гостра ниркова недостатність сприяє збільшенню летальності і пов'язана із загальним зростанням цього показника до 50-100%. Ниркова дисфункція розвивається найчастіше як наслідок іншої наявної патології (наприклад, низький серцевий викид, інфекційно-септичні ускладнення), яка і спричиняє загибель пацієнтів. Методи екстракорпоральної терапії необхідно розглядати як проміжне лікування, що дозволяє пацієнтові пережити період до моменту відновлення функціонування його власних нирок. У разі гострої дисфункції нирок або синдрому поліорганної недостатності не слід допускати розвитку важкої уремії, гіперкаліємії або вираженого метаболічного ацидозу, оскільки кожне з цих ускладнень може істотно вплинути на кінцевий результат лікування, що обумовлює необхідність застосовувати методи замісної ниркової терапії на більш ранніх стадіях.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Показання до проведення замісної ниркової терапії

При уявній ідентичності показань до проведення замісної ниркової терапії у хворих з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності і у пацієнтів з гострою нирковою недостатністю принципово важливо максимально рано включити методи екстракорпоральної детоксикації в комплексну інтенсивну терапію. У відділеннях інтенсивної терапії екстракорпоральних методів очищення крові більшою мірою застосовують з метою підтримки функції нирок і інших життєво важливих органів (серце, легені, ЦНС), ніж для їх заміщення. Необхідно за допомогою замісної ниркової терапії забезпечити оптимальне лікування без негативного впливу на функції органів і систем пацієнта, не перешкоджаючи при цьому адекватного відновлення діяльності нирок.

Показання до призначення замісної ниркової терапії:

• Необструктивна олігурія (діурез <200 мл / 12 год).
• Анурія / виражена олігурія (діурез <50 мл / 12 год).
• Гіперкаліємія (К +> 6,5 ммоль / л) або стрімке зростання рівня К + плазма.
• Виражена діснатріемія (115
• Виражена ацидемія (рН <7,1).
• Азотемія (сечовина> 30 ммоль / л).
• Клінічно значущий набряк органів і тканин (особливо набряк легенів).
• Гіпертермія (t> 39,5 ° C).
• Ускладнення уремії (енцефалопатія, перикардит, нейро- і міопатії).
• Передозування лікарських препаратів.

«Позаниркових» свідчення (сепсис, застійна серцева недостатність та ін.). Спеціальних критеріїв для проведення замісної ниркової терапії у критично важких пацієнтів до теперішнього часу не існує. До питання про показання до застосування методів детоксикації у хворих відділення інтенсивної терапії слід підходити комплексно, оцінюючи в цілому стан гомеостазу та функції життєво важливих органів. У пацієнтів з гострою нирковою недостатністю краще запобігти фізіологічні порушення органів і систем, що згодом відновити їх функції. Сучасні методи детоксикації дозволяють безпечно і ефективно проводити очищення крові у критично важких пацієнтів і дають можливість диференційовано підходити до вибору методу замісної ниркової терапії з метою підвищення якості та оптимізації результатів лікування хворих.

Методи замісної ниркової терапії

Замісна ниркова терапія має такі види: гемодіаліз, перитонеальний діаліз, постійні гемофільтрація або гемодіафільтрації, «гібридні» методи заміщення функції нирок. Можливості цих методів залежать від кліренсу речовин з різною молекулярною масою, властивостей мембран, швидкості кровотоку, діалізірующего розчину і ультрафільтрації.

Відомо, що всі речовини можна розділити на 4 великі групи в залежності від величини їх молекулярної маси:

• низькомолекулярні речовини, з масою, що не перевищує 500-1500 Д, до них відносять воду, аміак, К \ Na +, креатинін, сечовину;
• середньомолекулярні - з масою до 15 000 Д: медіатори запалення, цитокіни, олігопептиди, гормони, продукти деградації фібрину;
• речовини відносно великий молекулярної маси - до 50 000 Д: миоглобин, бета2-мікроглобуліну, продукти деградації згортання крові, ліпопротеїди;
• крупномолекулярні речовини з масою, що перевищує 50 000 Д: гемоглобін, альбумін, імунні комплекси та ін.

При гемодіалізі використовують дифузний механізм масопереносу, при якому основне значення має градієнт осмотичного тиску по обидва боки напівпроникною мембрани. Дифузійний механізм транспорту найкращим чином підходить для фільтрації низькомолекулярних речовин, у великій кількості розчинених у плазмі, і він менш ефективний при збільшенні молекулярної маси і зниження концентрації видаляються речовин. Ефективність перитонеального діалізу заснована на транспорті води і розчинених в ній речовин через очеревину, завдяки дифузії та ультрафільтрації, за рахунок градієнтів осмотического ігідростатичного тисків.

В основі гемофільтрації і плазмообмена лежать принципи ультрафільтрації (через високопроніцаемого мембрану) і конвекції, причому транспорт речовин здійснюється за рахунок градієнта гідростатістіческого тиску. Гемофільтрація - це, перш за все, конвективная методика, при якій ультрафильтрат або частково, або повністю заміщується стерильними розчинами, вводяться або перед фільтром (преділюція) або після фільтра (постділюція). Найбільш важливий позитивний аспект гемофільтрації - можливість видалення так званих середніх молекул, що беруть участь в патогенезі сепсису і поліорганної недостатності. Ці молекули мають досить велику молекулярну масу і містяться в плазмі в низьких концентраціях і, отже, через низький осмотичного градієнта не можуть бути видалені за допомогою дифузійного механізму масопереносу. У разі необхідності більш ефективного та швидкого видалення низькомолекулярних речовин у пацієнтів з гіперкатаболізмом, що часто спостерігають у відділеннях інтенсивної терапії, використовують принцип поєднання конвекції і дифузії, наприклад, при проведенні гемодіафільтрації. Цей метод являє собою поєднання гемофільтрації та гемодіалізу, в ньому використовують протитечія діалізата до потоку крові в гемофільтраціонном контурі. І, нарешті, при гемоперфузія використовують принцип концентрації речовин на поверхні сорбенту.

Який же метод очищення крові і замісна ниркова терапія найбільш краща: інтра- або екстракорпоральний? Продовжений або інтермітуючий? Дифузійний або конвекційний? Відповісти на ці питання однозначно надзвичайно складно, оскільки ефективність будь-якої терапії залежить від комплексу складових, насамперед від клінічного стану пацієнтів, їх віку і маси тіла, технічного забезпечення та парку апаратури для проведення замісної ниркової терапії в клініці, а також від досвіду і спеціалізації клініциста (нефролог або реаніматолог) і багато чого іншого.

Постійна замісна ниркова терапія, як правило, проводиться цілодобово. Це визначає можливі побічні ефекти.

• Зростає ризик кровотеч при постійному застосуванні системної антикоагуляції. У хворих з компрометированной системою згортання крові, тим більше в післяопераційному періоді, це ускладнення може бути фатальним.
• Знижується концентрація інотропних препаратів, антибіотиків та інших дорогих ліків при постійній ультрафільтрації або адсорбції їх на мембрані фільтра.
• Недостатня корекція уремії, особливо у пацієнтів з гіперкатаболізмом.
• Цілодобова замісна ниркова терапія ускладнює проведення діагностичних і лікувальних процедур, збільшує потребу в седативних препаратах і обмежує рухливість пацієнтів.
• Висока собівартість і трудомісткість лікування, особливо у випадках важкого сепсису і синдрому поліорганної недостатності, при проведенні високооб'ємних процедур (ультрафільтрація> 6 л / год).

Гібридні технології замісної ниркової терапії

«Гібридні» технології - повільний низькоефективних щоденний діаліз (SLEDD - Sustained low-efficiency daily diafiltration), що запобігає негативний вплив интермиттирующего лікування на гемодинаміку шляхом виведення рідини і розчинених в ній речовин за тривалий час, що перевищує 4 ч. Це дозволяє уникнути швидкого коливання концентрації розчинених речовин і зниження внутрішньосудинного об'єму. Метод дозволяє підвищити дозу діалізу у хворих з поліорганної дисфункцією і високим рівнем катаболізму. Збільшення дози, а отже, і ефективності интермиттирующей замісної ниркової терапії можливо за рахунок подовження часу процедури більше 3-4 ч, а також підвищення дифузійного компонента лікування.

Таким чином, «гібридні» технології дозволяють:

• підлаштовувати лікування під стан хворих, поєднуючи терапевтичні цілі постійної замісної ниркової терапії та періодичного гемодіалізу;
• забезпечити невисоку швидкість ультрафільтрації та досягти стабільності гемодинамічних показників;
• провести низько малоефективне виведення розчинених речовин і зменшити ризик розвитку синдрому порушення рівноваги і прогресування явищ набряку мозку;
• збільшити тривалість щоденної процедури для підвищення дози і ефективності діалізу;
• проводити діагностичні та терапевтичні процедури;
• знизити добову дозу системної антикоагуляції і зменшити загальну вартість замісної ниркової терапії.

Для проведення «гібридних» методів застосовують стандартні діалізних апарати (з обов'язковою системою для очищення води) з використанням низьких швидкостей кровотоку (100-200 мл / хв) і потоку діалізата (12-18 л / год).

Лікування повинно бути щоденним і тривалим (більше 6-8 год), з можливістю приготування в режимі on-line заміщає розчину і діалізата. Залежно від необхідного типу екстракорпоральної процедури (гемодіаліз, гемофільтрація або гемодіафільтрації) для SIEDD-терапії слід застосовувати біосумісні, синтетичні високопроніцаемие мембрани. З огляду на порушення згортання крові в післяопераційному періоді, застосування «гібридних» технологій дозволяє використовувати мінімальні дози антикоагулянтів [2-4 Од / кг х год) гепарину] або проводити процедури без системної антикоагуляції. Застосування SLEDD-терапії в нічний час дозволяє днем проводити різні діагностичні дослідження і лікувальні маніпуляції. Крім того, нічна SLEDD-терапія дозволяє в денний час здійснювати гемодіаліз іншим пацієнтам на тому ж апараті.