Хвороба Бехтерева: діагностика

Рання діагностика хвороби Бехтерева полягає в аналізі відомостей про наявність у прямих родичів пацієнта захворювань, асоційованих з HLA-B27. А інформація про наявність епізодів увеїту, псоріазу, ознак хронічних запальних захворювань кишечника в минулому має значення для проведення більш детального обстеження пацієнта і визначення форми захворювання.

[1],

Клінічна діагностика хвороби Бехтерева

Особливу увагу слід приділяти оцінці стану хребта, суглобів і ентезісов, а також тих органів і систем, які зазвичай уражаються при АС (очі, серце, нирки та ін.).

[2], [3]

Діагностика виразкової хвороби шлунку: обстеження хребта

Оцінюють поставу, вигини в сагітальній (шийний і поперековий лордоз, грудний кіфоз) і фронтальній площині (сколіоз). Вимірюють обсяг рухів.

Для оцінки рухів в шийному відділі пацієнта просять послідовно здійснити максимальне згинання та розгинання (норма не менше 35 °), бічні нахили (норма не менше 45 °) і повороти голови (норма не менше 60 °).

Русі в грудному відділі хребта оцінюють за допомогою тесту Отта: від остистого відростка 7-го шийного хребця відраховують вниз 30 см і наносять на шкіру позначку, потім пацієнта просять максимально нахилитися вниз, зігнувши голову, і знову вимірюють це відстань (в нормі приріст становить не менше 5 см) ю Вимірюють також дихальну екскурсію грудної клітки для оцінки рухливості реберно-хребетних суглобів (норма у дорослих чоловіків в молодого і середнього віку становить не менше 6 см і не менше 5 см у жінок).

Рухливість поперекового відділу хребта в сагітальній площині оцінюють за допомогою тесту Райта-Шобера. У положенні пацієнта стоячи відзначають точку на місці перетину середньої лінії спини з уявною лінією, що з'єднує задні-верхні ості клубових кісток. Далі на 10 см вище першої відзначають другу точку. Пацієнта просять максимально нагнутися вперед, не згинаючи колін. У цьому положенні вимірюють відстань між двома точками. У нормі воно збільшується не менш ніж на 5 см. Обсяг рухів у фронтальній площині визначають, вимірюючи відстань від підлоги до кінчика середнього пальця в положенні пацієнта стоячи, а потім під час максимального строго бокового згинання тулуба в обидві сторони (без згинання колін). Відстань має зменшуватися не менше ніж на 10 см.

[4], [5], [6]

Обстеження суглобів

Описують зовнішній вигляд (наявність дефігураціі), визначають болючість при пальпації і обсяг рухів у всіх периферичних суглобах. Особливу увагу слід приділяти суглобам нижніх кінцівок, а також скронево-нижньощелепного, грудино-ключичним, грудино-реберних суглобів і сочленению рукоятки грудини з її тілом.

[7], [8], [9]

Entezisı

Пальпаторно оцінюють (наявність локальної болючості) місця прикріплення сухожиль і зв'язок в тих областях, з боку яких відзначають болю. Найчастіше виявляють ентезіти в області клубового гребеня, сідничних горбів, великих крутився стегнових кісток, горбистості великогомілкової кісток, області п'ят (знизу і ззаду).

Давно помічено, що у багатьох хворих лабораторні показники, традиційно використовуються для оцінки активності системного запалення (ШОЕ, СРБ і інші), істотно не змінюються. З цієї причини для оцінки активності цього захворювання орієнтуються в основному на клінічні показники: ступінь вираженості больового синдрому і скутості в хребті, суглобах і ентезісов, наявність системних проявів, ступінь ефективності НПЗП, які призначаються в повній добовій дозі, а також швидкість прогресування функціональних і рентгенологічних змін хребта. Для кількісної оцінки загальної активності АС широко використовують індекс BASDAI (Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index). Опитувальник для визначення індексу BASDAI складається з 6 питань, на які пацієнт відповідає самостійно. Для відповіді на кожне питання запропонована 100-міліметрова візуальна аналогова шкала (ліва крайня точка відповідає відсутності даної ознаки, права крайня точка відповідає крайньої ступеня вираженості ознаки; для останнього питання про тривалість скутості - 2 год і більше).

1. Як би Ви оцінили рівень загальної слабкості (стомлюваності) за останній тиждень?
2. Як би Ви оцінили рівень болю н шиї, спині або тазостегнових суглобах за останній тиждень?
3. Як би Ви оцінили рівень болю (або ступінь припухлості) в суглобах (крім шиї, спини або тазостегнових суглобів) за останній тиждень?
4. Як би Ви розчепили ступінь неприємних відчуттів, що виникають при доторканні до будь-яких хворобливих областей або тиску на них (за останній тиждень)?
5. Як би Ви оцінили ступінь вираженості ранкової скутості, що виникає після пробудження (за останній тиждень)?
6. Як довго триває ранкова скутість, що виникає після пробудження (за останній тиждень)?

За допомогою лінійки вимірюють довжину зазначених відрізків ліній. Спочатку підраховують середню арифметичну величину відповідей на 5-й і 6-й питання, далі отримане значення складають з результатами відповідей па інші питання і обчислюють середнє значення суми цих п'яти значень. Максимальна величина індексу BASDAI становить 100 одиниць. Значення індексу BASDAI 40 і більше одиниць свідчить про високу активність захворювання. Динаміку даного індексу вважають чутливим показником ефективності лікування.

Щоб кількісно оцінити ступінь функціональних порушень при Ас, застосовують індекс BASFI (Bath Ankylosing Spondilitis FunctiопаІ Index). Опитувальник для визначення даного індексу складається на 10 питань, до кожного з яких прикладена 100-міліметрова шкала. Лівій крайній її точці відповідає відповідь «легко», а крайній правій точці - «неможливо». Пацієнта просять відповісти на всі питання, зробивши позначку ручкою на кожній шкалі.

Чи могли Ви протягом останнього тижня здійснити наступні дії?

1. надіти шкарпетки або колготки без сторонньої допомоги або пристосувань (допоміжне пристосування будь-який предмет або пристрій, який використовують для Полегшення виконання якої-небудь дії або руху):
2. нагнутися вперед, згинаючись у попереку, щоб підняти ручку з підлоги без допомоги пристосувань;
3. дотягнутися рукою без сторонньої допомоги або пристосувань ДО ВИСОКО розташованої полки;
4. встати зі стільця без підлокітників, не спираючись на руки, без сторонньої допомоги і пристосувань;
5. встати з підлоги з положення лежачи на спині без сторонньої допомоги або будь-яких пристосувань;
6. стояти без підтримки або додаткової опори протягом 10 хвилин, не відчуваючи дискомфорту;
7. піднятися вгору на 12-15 сходинок, не спираючись на перила або тростину, панн одну ногу на кожну сходинку;
8. повернути голову і подивитися за спину, не повертаючи тулуб;
9. займатися фізично активними видами діяльності (наприклад, фізичними вправами, спортом, роботою в саду):
10. підтримувати активність протягом усього дня (вдома або на роботі).

За допомогою лінійки вимірюють довжину зазначених відрізків ліній і підраховують середню арифметичну величину відповідей на всі питання. Максимальне значення індексу BASFI становить 100 одиниць. Функціональні порушення вважають значними, якщо величина цього індексу перевищує 40 одиниць.

[10], [11], [12]

Лабораторна діагностика хвороби Бехтерева

Специфічних лабораторних показників, які мають значення для діагностики хвороби Бехтерева немає. Хоча більш ніж у 90% хворих виявляють HLA-B27, цей антиген нерідко виявляють і у здорових (в європеоїдної популяції о 8 10% випадків), тому самостійного діагностичного значення його визначення не має. При відсутності НLA-В27 анкілозуючий спондилоартрит виключити не можна. При виявленні HLA-B27 ймовірність захворювання збільшується тільки в тих випадках, коли на підставі клінічної картини є певні підозри на наявність цього захворювання (наприклад, характерні болі в хребті, сімейний анамнез), але явні рентгенологічні ознаки сакроилеита ще відсутні.

Лабораторна діагностика хвороби Бехтерева дозволяє визначити показники активності системного запального процесу, зокрема зміст СРБ в крові і ШОЕ, бувають підвищені менш ніж у хворих з клінічно активну форму захворювання. Ступінь збільшення лабораторних показників системного запалення зазвичай невелика і погано корелює з клінічними показниками активності захворювання і ефектом терапії, тому для оцінки перебігу захворювання та результатів лікування дані лабораторної діагностики мають лише допоміжне значення.

У певної частини пацієнтів виявляють підвищення концентрації IgA в крові, що не має істотного клінічного значення.

[13], [14], [15],

Інструментальна діагностика хвороби Бехтерева

Серед інструментальних методів основне значення в діагностиці і оцінці прогресування АС має рентгенографія крижово-клубових суглобів і хребта. Для ранньої діагностики сакроилеита можна призначати рентгенівську КТ і МРТ. Ці методи застосовують також, щоб визначити стан хребта при необхідності диференційної діагностики, а також деталізувати стан окремих анатомічних структур хребта при вже встановленому діагнозі даного захворювання. При проведенні КТ, крім візуалізації в аксіальній площині, доцільно отримати реконструйовані зображення в коронарної площині. При МРТ рекомендовано використовувати 3 види сигналу: Т1, Т2 і Т2 з придушенням сигналу від жирової тканини.

Всім хворим регулярно слід призначати ЕКГ. Якщо виявлені шуми в області серця, показана ЕхоКГ.

Рання діагностика хвороби Бехтерева

Підозрювати наявність захворювання необхідно в наступних клінічних ситуаціях (переважно в осіб молодого віку).

• Хронічні болі в нижній пасти спини запального характеру.
• Стійкий моноартріт або олігоартріт з переважним ураженням великих і середніх суглобів нижніх кінцівок, особливо в поєднанні з знтезітамі.
• Рецидивуючий передній увеїт.

Про запальному характері хронічних болів в нижній частині спини прийнято говорити в тому випадку, якщо вони тривають не менше 3 міс і мають наступні ознаки:

• Супроводжуються ранкової скутістю протягом більше 30 хв.
• Зменшуються після вправ і не слабшають в спокої.
• Пробудження внаслідок болів вночі (виключно в другій половині).
• Альтернуюча біль в сідницях.

При наявності будь-яких двох з цих ознак ймовірність запального ураження хребта (у пацієнтів з хронічним болем в нижній частині шини) становить 10,8%, при наявності трьох або чотирьох ознак - 39,4%.

Імовірність діагнозу АС у цих пацієнтів також збільшується при виявленні під час огляду або наявності в анамнезі таких проявів анкілозуючого спондилоартриту, як несиметричний артрит великих і середніх суглобів нижніх кінцівок, болі в п'ятах, дактиліт (сосиськообразний набряк пальця внаслідок запалення сухожиль пальця стопи або кисті), передній увеїт, псоріаз, неспецифічний виразковий коліт, а також при отриманні відомостей про наявність АС або інших серонегативного спондилоартрит у прямих родичів.

Вирішальне значення в діагностиці виразкової хвороби шлунку мають ознаки сакроилеита, виявлені при рентгенографії крижово-клубових суглобів. Першими рентгенологічними змінами, характерними для сакроилеита, вважають втрату безперервності (розмитість) замикаючої кісткової пластинки в одній або декількох областях суглоба, окремі ерозії або області розширення суглобової щілини (внаслідок остеіту), а також полосовіднимі або плямистий навколосуглобових остеосклероз (надлишкове кісткоутворення в зонах остеіту) . Діагностичне значення має поєднання цих ознак. Практично завжди перші порушення відзначають з боку клубової кістки. Слід враховувати, що ширина щілини крижово-клубового суглоба при рентгенографії в нормі (після завершення окостеніння таза) становить 3-5 мм, а ширина замикаючої кісткової пластинки не більше 0,6 мм II клубової кістки і не більше 0,4 мм в крижах.

При виявленні сакроилеита рекомендовано визначити наявність так званих модифікованих нью-йоркських критеріїв анкілозуючого спондилоартриту

• Клінічні критерії.

Біль і скутість у нижній частині спини (протягом не менше 3 місяців), дедалі менші після фізичних вправ, але зберігаються в спокої.

Обмеження рухів у поперековому відділі хребта як в сагітальній, так і у фронтальній площинах (для оцінки рухів а сагітальній площині використовують тест Райта Шобера, а у фронтальній площині бічні нахили тулуба).

Обмеження дихальної екскурсії грудної клітини в порівнянні з поки нагелями у здорових осіб (в залежності від віку та статі).

• Рентгенологічний критерій сакроілеіт [двосторонній (II і більш стадія за класифікацією Келлгрена) або односторонній (III-IV стадія за класифікацією Kellgren) |.

При наявності рентгенологічного та хоча б одного клінічного критерію діагноз вважають достовірним.

Слід враховувати, що ці критерії вважають орієнтовними і проводячи діагностику хвороби Бехтерева необхідно виключити інші, схоже протікають захворювання. Рентгенологічні стадії сакроилеита за класифікацією Kellgren представлені нижче.

• 0 стадія - відсутність змін.
• I стадія - підозра на наявність змін (відсутність конкретних змін).
• II стадія - мінімальні зміни (невеликі, локальні області ерозій або склерозу при відсутності звуження щілини).
• III стадія - безумовні зміни: помірний або значний сакроілеіт з ерозіями, склерозом, розширенням, звуженням або частковим анкілозом.
• IV стадія - далеко зайшли зміни (повний анкілоз).

Рентгенологічні ознаки сакроилеита можуть з'являтися з «запізненням» на 1 рік і більше. У ранніх стадіях анкілозуючого спондилоартриту, особливо до повного закриття юний зростання в кістках таза (у віці 21 року), нерідко виникають складнощі в інтерпретації стану крижово-клубових суглобів. Ці труднощі вдається пре долати за допомогою КТ. У тих же випадках, коли рентгенологічних ознакою сакроилеита немає, а підозра на наявність захворювання зберігається, показана МРТ діагностика крижово-клубових суглобів (з використанням Т1, Т2-режимів і Т2-режиму з придушенням сигналу від жирової тканини), при якій виявляють ознаки набряку різних структур клубово-крижових зчленувань до розвитку видимих рентгенологічних змін.

У ситуаціях, коли в клінічній картині переважають симптоми периферичного артриту, для діагностики хвороби Бехтерева використовують ті ж ознаки, класифікаційні критерії та методи діагностики сакроилеита, які вказані вище. Слід враховувати, що у дітей і підлітків типовий периферичний артрит може протягом багатьох років не супроводжуватися сакроилеита і спондилітом. У цих випадках додаткове значення має визначення HLA-B27, виявлення якого хоча і не має безумовного діагностичного значення, але все ж свідчить про високу ймовірність серонегативного спондилоартриту, в тому числі АС. В даних випадках діагноз уточнюють тільки в процесі подальшого спостереження пацієнта з регулярним цілеспрямованим обстеженням.

У хворих з рецидивуючим переднім увеїтом в разі відсутності при цілеспрямованому обстеженні ознак анкілозуючого спондилоартриту і інших серонегативного спондилоартрит показано визначення HLA-B27. При виявленні цього антигену показано подальше спостереження пацієнта у ревматолога (хоча можливий ізольований HLA-B27-асоційований увеїт), а відсутність HLA-B27 вважають ознакою етіології увеїту.

[16]

Хвороба Бехтерева: диференціальна діагностика

У дітей і підлітків болю до області хребта і порушення рухів і ньому, подібні з такими при АС, відзначають при захворюванні Шейермана-Мау (юнацький кіфоз), остеопорозі, а також при важкому ювенильном остеохондрозі хребта. При цих захворюваннях виявляють характерні рентгенологічні зміни хребта, що підтверджуються за допомогою остеоденсітометріі в разі осгеопороза. Проводячи диференціальну діагностику, слід враховувати дві обставини.

1. У дитячому віці захворювання частіше починається не з ураження хребетного стовпа, а з периферичного артриту і / або ентезіта. Спондиліт приєднується зазвичай тільки у віці старше 16 років, тобто АС буває рідкісною причиною ізольованих болів в хребті у дітей.
2. У хворих з достовірним захворюванням часто виявляють рентгенологічні зміни хребта, характерні для захворювання Шейермана-Мау (передня клиноподібна деформація, грижі Шморля), яка може бути додатковою причиною болів і обмежень рухів.

Диференціальна діагностика хвороби Бехтерева проводиться з інфекційним спонділодісцітом. Рентгенологічні прояви спонділодісціта інфекційного і неінфекційного (наприклад, при АС) генезу в ранніх стадіях можуть бути схожими: швидкий розвиток деструкції тіл суміжних хребців і зниження висоти рас покладеного між ними міжхребцевого диска. Основне диференційно-діагностичне значення має дослідження томографії (переважно МРТ), за допомогою якого вдається виявити властиве інфекцій хребта формування «натёчніков» в околопозвоночних м'яких тканинах. Важливі також заходи щодо виявлення вхідних «воріт» туберкульозу або інших бактеріальних інфекцій. Серед хронічних інфекцій, що протікають з ураженням опорно-рухового апарату, слід виділити бруцельоз. При цьому захворюванні розвивається спондиліт, а також артрит великих периферичних суглобів і нерідко сакроілеіт (як правило, односторонній), що може бути причиною помилкової діагностики хвороби Бехтерева. У більшості випадків бруцеллезнимі спондиліт і артрит обумовлені гематогенним поширенням інфекції з виникненням спонділодісціта. Відзначають високий цитоз і нейтрофільоз в лікворі. Характерно підвищення температури тіла. Діагноз встановлюють на підставі лабораторних досліджень (серологічних реакцій).

Окремі клінічні та рентгенологічні прояви з боку хребта, схожі з симптомами АС, можливі при захворюванні Форестье (ідіопатичний дифузний гиперостоз скелета), акромегалії, аксіальної остеомаляції, флюорозе, природженому або придбаному кифосколиозе, пірофосфатной артропатии, охронозе. У всіх цих випадках критеріїв АС не відзначають, а рентгенологічні зміни, як правило, лише нагадують зміни, що виникають при АС, але не ідентичні їм.

Рентгенологічну картину сакроилеита виявляють при різних захворюваннях, в тому числі ревматичних, таких, як РА (як правило, в пізніх стадіях захворювання), подагра, ВКВ, ББ, саркоїдоз та інші захворювання, а також м випадку інспекційного ураження цих суглобів. Рентгенологічні зміни, що нагадують сакроілеіт, можливі при остеоартрозі крижово-клубових суглобів, пірофосфатной артропатии, конденсується илеите, кісткової хвороби Педжета, гиперпаратиреозе, остеомаляції, ниркової остеодистрофії, полівінілхлоридної і фторидної інтоксикації. При параплегії будь-якого генезу розвивається анкилозирование крижово-клубових суглобів.

Хвороба Бехтерева діагностика дозволяє віднести це захворювання до групи серонегативного спондилоартрит, що включає також реактивний артрит, псоріатичний артрит, спондідоартріти при неспецифічний виразковий коліт і недиференційовані спондилоартрити. Всім цим захворюванням властиві загальні клінічні і рентгенологічні прояви. На відміну від інших серонегативного спондилоартрит для АС характерно стійке і прогресуюче запалення хребта, переважаюче над іншими симптомами анкілозуючого спондилоартриту. Однак і будь-який інший серонегативний спондилоартрит може іноді протікати подібним чином, і в таких випадках анкілозуючий спондилоартрит прийнято вважати, одним з проявів цих захворювань.

[17], [18], [19]