Тромбоцитопенія при раку і трансфузии тромбоцитів

Тромбоцитопенія зустрічається у онкологічних хворих досить часто, основні причини її розвитку представлені в таблиці.

Причини розвитку тромбоцитопенії

механізм розвитку	конкретні причини	контингент хворих
Недостатнє утворення тромбоцитів	Цитостатична / цитотоксическое вплив	Хворі отримують променеву або хіміотерапію
	Витіснення нормального кровотворення	Хворі з лейкозами (поза ремісії і лікування), або метастатичним ураженням кісткового мозку
підвищений руйнування	Автоантитіла	Пацієнти з хронічним лімфолейкозом
	Спленомегалія	-
Підвищений споживання	ДВС-синдром, масивна крововтрата, синдром масивних трансфузій використання АІК або целлсейвера	Важка інфекція шок різної етіології, хірургічні втручання
Порушення функції тромбоцитів	Зв'язок з патологічним білком, внутрішній дефект	Гострий мієлоїдний лейкоз, мієломна хвороба, макроглобулінемія Вальденстрема

Основна небезпека тромбоцитопенії - ризик розвитку крововиливів в життєво важливі органи (головний мозок і т. Д.) І важких неконтрольованих кровотеч. Трансфузии донорських тромбоцитів дозволяють попереджати (профілактичні трансфузии) або контролювати (лікувальні трансфузии) геморагічний синдром у хворих з тромбоцитопенією, зумовленої недостатнім утворенням або підвищеним споживанням тромбоцитів. При підвищеному руйнуванні тромбоцитів замісні трансфузії зазвичай малоефективні, хоча гемостатичний ефект може бути досягнутий при значному збільшенні дози переливають тромбоцитів.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Лікувальні трансфузии

Конкретні показання до переливання донорських тромбоцитів встановлює лікар залежно від клінічної картини, причин тромбоцитопенії, ступеня її вираженості і локалізації кровотечі, однак існує ряд орієнтирів, які необхідно пам'ятати.

• Рівень тромбоцитів в крові> 50х10 ⁹ / л зазвичай достатній для гемостазу навіть при виконанні порожнинних хірургічних втручань (час кровотечі в межах норми становить 2-8 хв) і не вимагає проведення трансфузій. Наявність геморагічного синдрому у таких хворих пов'язане з іншими причинами (порушення функції тромбоцитів, пошкодження судини, ДВС-синдром, передозування антикоагулянтів і т. Д.).
• При зниженні рівня тромбоцитів (до 20х10 ⁹ / л і менше) прояви геморагічного синдрому (геморагії і петехії на шкірі і слизових, що з'являються спонтанно або при незначному контакті, спонтанна кровоточивість слизових ротової порожнини, носові кровотечі), швидше за все, пов'язані з тромбоцитопенією. При спонтанному геморрагическом синдромі на тлі тромбоцитопенії <20х10 ⁹ / л необхідне переливання донорських тромбоцитів. При рівні тромбоцитів 20-50х10 ⁹ / л рішення приймають в залежності від клінічної ситуації (ризик профузного кровотечі, додаткові фактори ризику кровотечі або крововиливи і т. Д.).
• Мелкоточечние геморагії на верхній половині тулуба, крововиливи в кон'юнктиву, очне дно (провісники крововиливу в головний мозок) або клінічно значиме локальне кровотеча (маточне, шлунково-кишкова, нирковий) зобов'язують лікаря до екстреного переливання тромбоцитів.
• Переливання тромбоцитарної концентрату при підвищеному руйнуванні тромбоцитів імунного генезу (антитромбоцитарні антитіла) не показано, так як циркулюють у реципієнта антитіла швидко лизируют донорські тромбоцити. Однак при важких геморагічних ускладненнях у ряду пацієнтів з алоімунізації вдається домогтися гемостатического ефекту при переливанні великих обсягів тромбоцитів від підібраних по НLА донорів.

Профілактичні трансфузии

Профілактичне переливання донорських тромбоцитів хворим, які не мають ознак геморагічного синдрому, показано при:

• зниженні рівня тромбоцитів <10х10 ⁹ / л (в будь-якому випадку),
• зниженні рівня тромбоцитів <20-30х10 ⁹ / л і наявності інфекції або лихоманки,
• ДВС-синдромі,
• планованих інвазивних маніпуляціях (катетеризація судин, інтубація, люмбальна пункція і т д),
• зниженні рівня тромбоцитів <50х10 ⁹ / л в процесі або безпосередньо перед порожнинної операцією.

В цілому, профілактичне призначення переливань концентрату тромбоцитів вимагає ще більш ретельного ставлення, ніж терапевтичне призначення замісної трансфузии донорських тромбоцитів при мінімальній кровоточивості.

Методика трансфузии і оцінка ефективності

Терапевтична доза - доза, з великим ступенем ймовірності здатна зупинити геморагічний синдром або запобігти його розвиток, 0,5-0,7х10 ¹¹ донорських тромбоцитів на 10 кг маси тіла або 2-2,5х10 ¹¹ / м ² поверхні тіла (3-5х10 ¹¹ тромбоцитів на дорослого пацієнта). Така кількість тромбоцитів міститься в 6-10 дозах тромбоконцентрату (тромбоцитів полідонорского концентрату, тромбоплазми, тромбовзвесі), отриманого при центрифугуванні однієї дози донорської крові. Альтернативою виступає ТК, одержуваний на сепараторі клітин крові від одного донора. В одній дозі такого концентрату зазвичай міститься не менше 3x10 ¹¹ тромбоцитів. Клінічна ефективність залежить від кількості введених тромбоцитів, а не від методу їх отримання, проте застосування полідонорского тромбоконцентрату збільшує кількість донорів, з якими «контактує» хворий. Для запобігання трансфузійних реакцій і алоімунізації рекомендують використовувати лейкоцитарні фільтри.

Клінічні критерії ефективності лікувального переливання донорських тромбоцитів припинення спонтанної кровоточивості і відсутність свіжих геморагій на шкірі і видимих слизових, навіть якщо при цьому не відбувається розрахованого і очікуваного збільшення кількості тромбоцитів у циркуляції.

Лабораторні ознаки ефективності замісної терапії полягають у збільшенні кількості циркулюючих тромбоцитів, через добу при позитивному результаті їх кількість повинна перевищувати критичний рівень 20х10 ⁹ / л або бути вищим від початкового передтрансфузійного кількості. У деяких клінічних ситуаціях (спленомегалія, ДВС-синдром, Алоімунізація і т д) потреба в кількості тромбоцитів зростає.

Пара «донор-реципієнт» при переливанні тромбоконцентрату повинна бути сумісна з антигенів АВО і резус-фактору, однак в повсякденній клінічній практиці допустимо переливати тромбоцити 0 (1) групи реципієнтам інших груп крові. Важливо дотримуватися правил зберігання тромбоцитів (зберігати при кімнатній температурі), так як при більш низькій температурі відбувається їх агрегація зі зниженням ефективності трансфузій.