Багатоводдя у вагітних на пізніх термінах: УЗД ознаки, ведення пологів

Багатоводдя (hydramnion) - стан, що характеризується надлишковим накопиченням навколоплідних вод в амніотичної порожнини. При багатоводді кількість навколоплідних вод перевищує 1.5 л і може досягти 2-5 л, а іноді - 10-12 л і більше. За даними різних авторів, ця патологія зустрічається у 0,6-1,7% вагітних.

[1], [2], [3]

Причини багатоводдя

Патологічні стани вагітності, при яких може виникати многоводие:

• цукровий діабет;
• гострі або хронічні інфекції, зокрема TORCH-інфекції;
• запальні процеси жіночих статевих органів;
• багатоплідна вагітність;
• ізосерологіческая несумісність крові матері і плоду, частіше по резус-факгору;
• гестоз;
• захворювання серцево-судинної системи;
• анемія;
• гемоглобінопатія (α-таласемія);
• аномалії розвитку плода;
• патологія плаценти (хоріонангіома).

Серед причин багатоводдя одне з провідних місць займає цукровий діабет - 25%.

Безпосереднім етіологічним фактором многоводия також є інфекція. Доведено, що ознаки запалення тканин плаценти і плодових оболонок присутні в 50% випадків багатоводдя.

Частота вроджених вад плоду при багатоводді, за даними різних авторів, коливається в досить широких храніцах і становить не менше 20%.

Найбільш часто при багатоводді зустрічаються вроджені вади розвитку центральної нервової системи (аненцефалія, гідроцефалія, мікроцефалія, spina bifida та ін.) І травного тракту (атрезія стравоходу, атрезія дванадцятипалої, товстої кишки, хвороба Гіршпрунга, дивертикул Меккеля, діафрагмальна грижа, омфалоцеле, гастрошизис і ін.).

Відомо, що в основі розвитку багатоводдя лежать такі механізми:

• гиперпродукция епітелієм амніону компонентів навколоплідних вод і затримка їх виведення (TORCH-інфекції, запальні процеси жіночих статевих органів);
• надлишкова транссудация через фетальні судини, що спостерігається у плода-реципієнта при трансфузійної синдромі в разі багатоплідної вагітності або при поширеною гемангіома плаценти;
• порушення або відсутність механізму заковтування навколоплідних вод плодом як одного з механізмів, що регулюють їх кількість (вроджені вади травного тракту плода);
• додаткова транссудация рідини через великі шкірні дефекти плода (виразкова тератома і інші пороки розвитку плоду).

[4], [5], [6]

Симптоми багатоводдя

Розрізняють гострий і хронічний многоводие. Хронічне багатоводдя розвивається поступово і вагітна, як правило, адаптується до цього стану. Гостре багатоводдя зустрічається вкрай рідко, розвивається швидко, скарги більш виражені, спостерігається іноді при монозиготних двійні та значно частіше - при інфекційних захворюваннях (особливо вірусних) та вадах розвитку плода, як правило в 16-24 тижнів.

Порівняльна характеристика гострого та хронічного багатоводдя

Гостре багатоводдя	Хронічне багатоводдя
Виникає дуже рідко	Виникає часто
Швидке накопичення рідини	Накопичення рідини відбувається поступово
Виявляється до 20-го тижня	Виявляється в більш пізні терміни гестації
Плодові аномалії виявляються в 100% випадків	Пороки розвитку плода виявляються не завжди

З боку матері при багатоводді можуть виникати скарги на помірне збільшення розмірів матки, підвищену рухову активність плода, утруднене дихання, абдомінальний дискомфорт, біль (при гострому багатоводді). На пізніх термінах при багатоводді можливі ознаки загрози переривання вагітності, передчасних пологів.

Висота стояння дна матки і окружність живота значно перевищують такі при передбачуваний термін вагітності. Матка напружена, тугоеластіческой консистенції, при її пальпації визначається флуктуація. Частини плоду важко пропальціровать, при пальпації плід легко змінює своє положення, передлежачої частина розташована високо над входом в малий таз, серцеві тони плода приглушені, погано прослуховуються. Може спостерігатися надмірна рухова активність плода. У пологах при вагінальному дослідженні визначається напружений плодовий міхур незалежно від сутичок.

Наслідки

Можливі ускладнення вагітності:

• блювота (у 36% вагітних);
• загроза переривання вагітності і передчасних пологів;
• пізній самовільний аборт, передчасні пологи (7,3%);
• неправильне положення плода (6,5%);
• дистрес плода;
• синдром затримки внутрішньоутробного розвитку плода;
• пізній гестоз (5-20%);
• передчасне відійшли навколоплідних вод.

[7], [8], [9], [10], [11],

Діагностика багатоводдя

Крім уважного вивчення скарг вагітної, проведення зовнішнього акушерського дослідження для виявлення багатоводдя велике значення має виконання УЗД.

В даний час існують 2 основні методики вимірювання кількості амніотичної рідини при УЗД:

• визначення індексу амніотичної рідини (І АЖ) - «золотий стандарт». Для визначення ІАЖ порожнину матки необхідно умовно розділити на чотири квадранта. Потім в кожному квадраті визначається глибина найбільшого кишені амніотичної рідини, вільної від частин плода. Сума чотирьох значень являє собою ІАЖ. Діагноз маловоддя славлять в тих випадках, коли ІАЖ нижче 5%. Багатоводдя характеризується збільшенням значень ІАЖ більш 97,5%.

• визначення розміру найбільшого кишені рідини, вільного від дрібних частин плода і петель пуповини, який вимірюється в двох взаємно перпендикулярних площинах. При цьому 2-8 см - норма, 1-2 см - прикордонний стан; <1 см - маловоддя :> 8 см - багатоводдя. УЗД допомагає діагностувати пороют розвитку плода, які часто зустрічаються при даній патології навколоплідних вод.

Додатковим методом дослідження при багатоводді є проведення потрійним тесту (визначення концентрації α-фетопротеїну, хоріонічного гонадотропіну, вільного естріолу в сироватці крові вагітної в 16-18 тиж.), Який дає можливість запідозрити вади розвитку плода, патологію плаценти »Діагностичною ознакою багатоводна є також зниження вмісту пролактину в порівнянні з його нормою для даного терміну гестації.

З огляду на можливість інфекційного генезу многоводия, а також важливу роль изосерологической несумісності крові матері і плоду в розвитку багатоводдя рекомендовано проводити дослідження на TORCH-інфекцію і на антитіла до резус-фактору і гемолізини при АВО або резус-конфлікт.

[12], [13]

Лікування багатоводдя

Вагітні з діагностованим многоводием підлягають госпіталізації і ретельному обстеженню з метою виявлення причини його виникнення (наявність хронічної інфекції, пороків розвитку плода, цукрового діабету, изосенсибилизации по резус-фактору та ін.). Лікування багатоводдя залежить від характеру виявленої патології. При наявності вад розвитку плоду, несумісних з життям, вагітність переривають.

Паралельно з проведенням патогенетично обгрунтованої терапії при гострому багатоводді здійснюють лікування антибіотиками (ровамицин і ін.), А іноді виконують і амніоцентез з виведенням частини амніотичної рідини (ефективність такого втручання досить низька, а ймовірність ускладнень висока). При цьому слід пам'ятати, що амніоцентез не є лікувальною процедурою. Після його проведення обсяг навколоплідних вод швидко відновлюється. Існують дані про лікування багатоводдя индометацином (25 мг кожні 6 годин), хоча при цьому можливий потенційний ризик передчасного закриття артеріальної протоки у плода.

Перебіг і ведення пологів при багатоводді

Можливі ускладнення пологів при багатоводді:

• неправильне положення плода;
• передчасне відійшли навколоплідних вод;
• випадання петель пуповини і дрібних частин плода під час виливання навколоплідних вод;
• слабкість пологової діяльності (внаслідок перерозтягнення матки, зниження скорочувальної активності);
• передчасне відшарування плаценти (внаслідок швидкого вилиття навколоплідних вод);
• кровотеча в послідовно і ранній післяпологовий періоди (гіпотонія матки внаслідок перерозтягнення).

Таким чином, під час пологів необхідно проводити профілактику описаних вище ускладнень.

Особливу увагу слід приділяти стану плода, враховуючи той факт, що рівень перинатальних втрат при багатоводді в 2 рази вище. Новонароджені вимагають також особливої уваги, з огляду на можливість внутрішньоутробного інфікування, вроджених вад розвитку, гемолітичної хвороби.