Ревматоидная хвороба серця

Поширеність ревматоїдного артриту в популяції - 0,5-1%. Захворювання частіше спостерігають у жінок (співвідношення з чоловіками 2: 1-3: 1). Первинна локалізація аутоімунного запалення при ревматоїдному артриті - синовіальна оболонка суглобів, але в патологічний процес часто залучаються інші органи, зокрема серцево-судинна система. Клінічно явне ураження серця діагностують у 2-15% хворих, за результатами аутопсії - у 70-80%.

[1], [2], [3],

Симптоми ревматоидной хвороби серця

У переважній більшості випадків ревматоїдна хвороба серця протікає безсимптомно.

Перикардит з клінічними проявами реєструють не більше ніж в 2% випадків. За даними досліджень із застосуванням ехокардіографії, також виконаних на невеликих вибірках хворих на ревматоїдний артрит, частота перикардиту або перикардіальний випіт становить від 1 до 26%. В єдиному дослідженні з застосуванням чреспішеводной ехокардіографії у 30 хворих на ревматоїдний артрит перикардит виявлено в 13% випадків (і не виявлений у контрольних осіб).

Існує тісний зв'язок між імовірністю виникнення перикардиту і рівнем ревматоїдного фактора, нодулярним ураженням і показником ШОЕ (понад 55 мм / год). У разі гострого виникнення перикардиту пацієнти скаржаться на біль за грудиною з іррадіацією в ліве плече, спину, епігастральній ділянці. Біль виражена, тривала, супроводжується задишкою, посилюється в положенні лежачи на спині або на лівому боці. Можуть спостерігатися набряки нижніх кінцівок. При огляді спостерігають тахікардію і шум тертя перикарда, іноді фибрилляцию (тріпотіння) передсердь. Характерною особливістю перикардиального ексудату служить низький рівень глюкози в поєднанні з високим вмістом білка, ЛДГ і ревматоїдним фактором. Зрідка можливе формування тампонади серця і констріктівпого перикардиту.

Ревматоїдний міокардит розпізнають рідко, хоча за даними аутопсії в зарубіжних дослідженнях діагностують в 25-30% випадків, і він асоціюється з активним РА з позасуглобовими проявами, високим титром ревматоїдного фактора, аітінуклеарних антитіл і ознаками системного васкуліту. Рідко кардіоміопатія пов'язана з амілоїдних інфільтрацією.

Клінічні ознаки міокардиту включають порушення ритму і провідності, поява при аускультації III або IV тони, систолічного шуму, неспецифічні зміни сегмента ST і зубця P при сцинтиграфії міокарда виявляють вогнищеві або дифузні зміни. Діастолічна дисфункція лівого шлуночка, встановлена за допомогою ехокардіографії, може бути наслідком ревматоїдного мокардіта,

Ревматоїдні пороки серця при РА діагностують у 2-10% хворих (за даними кафедри факультетської терапії ім. Акад. А. І. Нестерова РГМУ - у 7,1% хворих).

Ураження клапанів серця при ревматоїдному артриті обумовлено як хронічним, рецидивуючим запальним процесом, так і гранулематозом і / або васкулітом. Пороки серця частіше розвиваються при тривалому (багаторічному) протягом ерозивного РА з високим рівнем ревматоїдного фактора і внесуставіимі проявами. У той же час ревматоїдні пороки серця зазвичай не супроводжуються важкими гемодинамічними порушеннями і клінічними проявами. Важкі пороки спостерігають рідко. Мітральний регургітації частіше виявляють у хворих з ревматоїдними вузликами, що дозволяє думати про асоціацію клапанного ураження і тяжкості системних проявів РА. Однією з причин важкої мітральної регургітації буває розрив структур мітрального комплексу в разі локалізації в ньому ревматоидной гранульоми (вузла). Є також дані, що аортальна недостатність при РА відрізняється прогресуючим перебігом в порівнянні з аортальним вадами при інших захворюваннях.

Діагностика ревматоидной хвороби серця

Основний метод діагностики ревматоїдного перикардиту - трансторакальная ехокардіографія, що дозволяє виявити випіт у перикард і зниження діастолічного наповнення під час вдиху. Допоміжні методи - мультиспіральна комп'ютерна томографія і магнітно-резонансна томографія (МРТ); необхідність в цих дослідженнях може виникнути при вирішенні питання про хірургічне лікування.

Характерні для перикардиту зміни на ЕКГ можуть бути неспецифічними або бути відсутнім у хворих РА, проте можливе виявлення таких класичних ознак, як електричної альтерації, дифузна елевація сегмента ST.

Основний метод діагностики ревматоїдного міокардиту - трансторакальная кольорова доплерографія, що дозволяє діагностувати дифузні або вузлові потовщення стулок мітрального або аортального клапана, що відрізняє ці зміни від ЕхоКГ-ознак ревматичного вальвулита. Добове моніторування ЕКГ по Холтеру дозволяє виявити шлуночкові і надшлуночкові екстрасистоли, а також оцінити їх клінічну значимість.

Етіологічна трактування вад серця при РА завжди представляла великі труднощі. Вуwaters запропонував виділити в групі хворих з вадами серця і хронічним артритом 3 підгрупи:

• поєднання двох хвороб - ревматичної хвороби серця (РБС) і РА [ «поєднана форма ревматичної лихоманки (РЛ) і РА»];
• істинно ревматоїдні пороки серця;
• постревматіческая артропатия Жакки.

Вітчизняними авторами описаний ще один варіант хвороби, який має такі особливості:

• початок епізодів оборотних артритів в дитячому, підлітковому віці з формуванням в ряді випадків вад серця, що відповідало картині РА;
• приєднання після тривалого «світлого» проміжку стійкого, хронічного артриту з типовою картиною РА, наявністю позасуглобових проявів (частіше за інших - інтерстиціальний фіброз легенів, синдром Рейно) і серопозитивного по ревматоїдного фактора.

Однак рідкість даного варіанту хвороби, необхідність багаторічного ретельного моніторингу симптомів не дозволяють сподіватися на швидкий прогрес в розумінні виявленого феномена в найближчі роки, що викликає засмучення, бо, як пише академік Н.А. Мухін, «кожен пацієнт збагачує наші уявлення про хвороби новими деталями», і наводить вислів Р. Віхрова: «Рідкісні хвороби важливі тому, що вони діють не тільки на наші почуття, а й па розум».

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Лікування ревматоидной хвороби серця

Лікування ревматоидной хвороби серця проводять відповідно до загальноприйнятих стандартів з обов'язковим призначенням хвороба модифицирующего лікування (метотрексат, дефлуномід і ін.) Для контролю активності РА. Ексудативний перикардит служить показанням для призначення короткого курсу глюкокортикоїдів. В окремих випадках може знадобитися пери кардіоцентез.

Прогноз ревматоидной хвороби серця

За наявними нечисленним даними, наявність ревматоидной хвороби серця істотно не впливає на прогноз у хворих РА.