Гепатит, викликаний вірусом простого герпесу типу 1 і 2

Гепатит, викликаний вірусом простого герпесу типу 1 і 2 (HSV 1 і HSV 2) - захворювання, обумовлене вірусами простого герпесу, якими плід інфікується від матері з захворюванням, викликаним даними вірусами.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Поширення

Інфекція, спричинена вірусом простого герпесу (HSV), відноситься до числа повсюдно і широко поширених захворювань.

За даними ВООЗ, дана інфекція займає друге місце серед вірусних інфекцій після грипу. В останні роки зросла роль герпетичної інфекції як маркера ВІЛ-інфекції.

HSV - це популяція, що складається з вірусів простого герпесу типу 1 і 2 (генітального). Наприклад, в США 30 млн чол. Страждають рецидивами генітального герпесу.

Первинне зараження людини HSV відбувається в дитячому віці і в переважній більшості випадків протікає практично безсимптомно. Вірус після потрапляння в організм людини залишається в ньому довічно, приймаючи латентну форму персистенції. У стресових ситуаціях (травми, психічні порушення, хвороби та ін.) Можливі клінічні рецидиви інфекції у вигляді стоматиту, герпесу шкіри, генітального герпесу, офтальмогерпесу і ураження нервової системи.

До дітородного віку (19-30 років) 75-90% або навіть 100% жінок інфіковані HSV. У вагітних інфекція, обумовлена HSV 2, виявляється з частотою від 7 до 47%.

Причини і патогенез

Внутрішньоутробне інфікування ембріона і плоду пов'язують переважно з HSV 2 - на нього припадає до 80% анте- і неонатальної інфекції, викликаної HSV. Активна герпетична інфекція у матері після 32-го тижня вагітності призводить до інфікування плода та новонародженого в 40-60% випадків. Високий ризик інфікування плода HSV виникає, якщо у вагітної з HSV-інфекцією є різні запальні процеси в генітальної сфері (хронічний вульвовагініт, уповільнений ендометрит), а також в анамнезі - спонтанні аборти.

Вважається, що в більшості випадків внутрішньоутробна HSV-інфекція все ж обумовлена безсимптомним виділенням вірусу герпесу у вагітної. При цьому у жінки навіть немає згадок в анамнезі про герпетичної інфекції.

Трансплацентарний шлях є основним при антенатальному інфікуванні вірусами, в тому числі HSV. У зв'язку з цим персистентная форма інфекції у жінки визначає високу ймовірність інфікування плода протягом всієї вагітності.

Рецидивуючий генітальний герпес з вірусемія під час вагітності може стати причиною загибелі плоду у вигляді спонтанних абортів на ранніх термінах вагітності - в 30% випадків і причиною пізніх викиднів - у 50% випадків.

Інфікування плода HSV в III триместрі призводить до розвитку інфекційного процесу з різноманітними клінічними проявами гіпотрофії, менінгоенцефаліту, пневмонії, пневмопатії, сепсису, гепатиту. Дитина народжується з клінічною картиною хвороби. Однак відомо, що при інфікуванні HSV в антенатальному періоді діти можуть народитися відносно здоровими. У зв'язку з цим виникає питання: чому при такому широкому поширенні інфекції у вагітних ураження плоду виникає рідко або навіть дуже рідко? Теоретично можна допустити, що зараження плода швидше за все виникає при первинній інфекції в процесі вагітності або якщо первинне зараження плода відбувається безпосередньо під час пологів, або відразу після народження дитини. Інакше кажучи, клінічна картина вродженого герпетичного гепатиту імовірно виникає у дітей, народжених від серонегативного матерів, інфікованих вірусами простого герпесу під час поточної вагітності. Однак таке припущення входить в протиріччя з існуючим уявленням про повсюдне виявленні маркерів HSV-інфекції, починаючи з раннього дитячого віку. Ці питання потребують додаткового вивчення.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Морфологія

У випадках антенатальної HSV-інфекції завжди виявляю гея зміни в печінці. При внутрішньоутробної герпетичної інфекції з синдромом гепатиту описані характерні гістологічні ознаки вродженого гепатиту. При макроскопічному дослідженні відзначається збільшення розмірів печінки. На розрізі тканина печінки строката: на темно-коричневому тлі по всій поверхні виявляється безліч жовтувато-білих вогнищ діаметром 2-3 мм.

При мікроскопічному дослідженні в печінці визначаються осередки коагуляційного некрозу, У центральній частині вогнищ некрозу відзначається глибчатий розпад, а по периферії - лимфоцитарная інфільтрація. Виявляються дискомплексація печінкових балок і дистрофічні зміни в гепатоцитах. Характерною ознакою герпетичної інфекції служить наявність базофільних включень - тілець Коудрі, які пофарбовані світлим віночком. В стромі печінки, дольковой і междольковой сполучної тканини рас-покладаються осередкові лімфогістіоцитарні інфільтрати.

Симптоми гепатиту, викликаного вірусом простого герпесу типу 1 і 2

Новонароджені з вродженим HSV-гепатитом в більшості випадків з'являються на світ доношеними, з нормальною масою і надходять в стаціонар в стані середньої 1яжесті, рідше - у важкому стані. Прояви HSV-інфекції спостерігаються у вигляді бульбашкових висипань на губах, крилах носа, піднебінних дужках, на язичку і м'якому небі на гиперемированном тлі в 33-71% випадків. Симптоми інтоксикації виражені помірно. Діти мляві, відригують, погано смокчуть. Важкий стан відзначається, як правило, у новонароджених з вираженим ураженням ЦНС.

Жовтяничний синдром розвивається в перші три доби - від слабкого ступеня до інтенсивної; у окремих дітей при всіх інших ознаках гепатиту жовтяниця може бути відсутнім.

У всіх хворих є гепатомегалія. При цьому печінка помірної щільності, з гладкою поверхнею, з округлим або гострим краєм, виступає з підребер'я на 3-5 см. Селезінка у більшості хворих (60-70%) також збільшена.

Біохімічні показники варіюють. Активність печінково-клітинних ферментів підвищується в 2-5 разів, при цьому показники АЛТ і ACT складають 80-450 ОД / л. Рівень загального білірубіну зростає в 3-5 разів, у дітей з синдромом холестазу - в 7-10 разів, при цьому кон'югованої і некон'югованій фракції - майже порівну. При синдромі холестазу показники активності ЛФ і ГГТП збільшуються в 2-3 рази в порівнянні з нормою.

У дітей з холестатичної формою гепатиту жовтяниця буває вираженою, з зеленуватим відтінком; дітей турбує свербіж, вони погана сплять. При цьому маніфестує геморагічний синдром у вигляді екхімози на шкірі, кровотеч з місць ін'єкцій, кривавої блювоти. У ряді випадків герпетичний гепатит може прийняти фульмінантну форму, з важкими клінічними і лабораторними проявами геморагічного синдрому і розвитком коми.

При УЗД у всіх дітей з вродженим герпетическим гепатитом відзначається підвищена ехоплотность паренхіми печінки.

Більшість клініцистів відзначають, що у дітей з вродженим герпетическим гепатитом буває тривалий субфебрилітет, спостерігаються збільшення в розмірах декількох груп лімфатичних вузлів і різні порушення з боку нервової системи (м'язова гіпотонія або гіпертонія, підвищена збудливість, гіпертензивний синдром та ін.).

Варіанти перебігу

Природжений гепатит, зумовлений HSV-інфекцією, має гострий перебіг. Жовтяниця, навіть інтенсивної вираженості, зникає до 6-го місяця життя. Гепатомегалия зберігається кілька місяців. Показники функціональних проб печінки нормалізуються до 2-6-го місяця диспротеїнемія не відзначається. Хронічного перебігу вродженого гепатиту, викликаного вірусом простою герпесу, не спостерігається.

У ряді випадків гепатит може закінчуватися легально, як правило, при розвитку фульминантной форми хвороби.

У зв'язку з різними порушеннями з боку нервової системи, які можуть проявитися не тільки при народженні, але і в подальшому, діти перебувають тривалий час на обліку у невропатолога.

Діагностика гепатиту, викликаного вірусом простого герпесу типу 1 і 2

При народженні дитини з вродженим гепатитом далеко не завжди ясно, який етіології ураження печінки.

Необхідно виключати різні внутрішньоутробні інфекції, що супроводжуються синдромом гепатиту. Це вірусний гепатит В, цитомегалія, хламідіоз, токсоплазмоз, септичні бактеріальні процеси. На діагноз HSV-інфекції орієнтує наявність групуються висипань на шкірі і слизових оболонках у немовляти; іноді при цьому є вказівки на активацію генітального і лабіального герпесу у матері під час вагітності.

Сучасна специфічна діагностика HSV-інфекції грунтується на позитивних результатах детекції ДНК HSV в сироватці крові та інших біологічних субстратах за допомогою ПЛР а також на виявленні специфічних анти-HSV класу IgG в наростаючих титрах (більше ніж 4-кратний приріст).

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Лікування гепатиту, викликаного вірусом простого герпесу типу 1 і 2

У противірусної терапії застосовується виферон в добовій дозі 500 тис. МО протягом 2-4 тижнів у комбінації з гепатопротекторами, наприклад з фосфоглівом. При холестатическом варіанті гепатиту призначаються урсофальк в краплях на 2-3 тижнів, сорбенти, фенобарбітал, 25% розчин магнію сульфату.

Ацикловір застосовується при поєднанні гепатиту з важкими ураженнями ЦНС з розрахунку 15 мг на 1 кг маси тіла на добу 7-10 діб, в залежності від стану дитини. При необхідності проводиться дезінтоксикаційна інфузійна терапія. Місцево обробляються герпетичні висипання.

Профілактика

Для запобігання антенатального зараження плода при виявленні активної герпетичної інфекції у матері необхідно проводити не тільки місцеве лікування висипань, а й противірусну терапію, наприклад дозволеним для вагітних препаратом інтерферону альфа - віфероном в добовій дозі 1-2 млн МО протягом 2-3 тижнів при термінах гестації більше 16 тижнів,

Питання про призначення парентеральних форм рекомбінантного інтерферону альфа, а також противірусних препаратів з групи ацикловіру вирішується строго індивідуально, з урахуванням реального ризику ураження плода.

На стадії розробки знаходиться протигерпетична вакцина.