Ретинобластома

Пухлини сітківки становлять 1/3 всіх внутрішньоочних новоутворень.

Доброякісні пухлини (гемангіома, астроцитарна гамартома) зустрічаються вкрай рідко. Основна група представлена єдиною злоякісною пухлиною сітківки у дітей - ретинобластому.

[1], [2], [3], [4], [5]

Причини ретинобластоми

Вчення про ретинобластоме має більш ніж чотиривікову історію (перший опис ретинобластоми дав в 1597 р Petraus Pawius з Амстердама). Довгі роки її відносили до рідкісним пухлин - не більше 1 випадку на 30 000 живих новонароджених. В останні роки відмічено збільшення захворюваності на ретинобластому більш ніж в 3 рази. За даними Європейської асоціації офтальмологів, частота її в популяції становить 1 на 10 000- 13 000 живих новонароджених.

Виділено дві форми захворювання: спадкова і спорадична. У 10% хворих ретинобластома супроводжується хромосомною патологією (делеції ділянки хромосоми 13ql4.1), у інших - структурними та функціональними порушеннями в гені RB1, який в останні роки було виділено і клонований завдяки використанню молекулярних маркерів. Білковий продукт цього гена функціонує в нормальних тканинах і інших пухлинах, і тільки при ретинобластоме він виявляється зміненим. Таким чином, схильність до виникнення ретинобластоми в даний час пов'язують з наявністю термінальній мутації в одному з алелей гена RB1, який успадковується по аутосомно-домінантним типом і виявляється у 60-75% хворих.

[6], [7], [8], [9]

Симптоми ретинобластоми

Пухлина розвивається у дітей раннього віку (до 1 року). У 2/3 хворих зі спадковою формою ретинобластоми вона виявляється билатеральной. Крім того, при сімейних формах ретинобластоми ген RB1поврежден у всіх соматичних клітинах, тому у таких хворих високий (близько 40%) ризик появи пухлин інших локалізацій. В даний час дослідження точкових мутацій в гені ретинобластоми шляхом хромосомного аналізу дозволяє не тільки підтвердити або виключити спадкову форму цієї пухлини в сім'ях з обтяженою спадковістю по ретинобластоме, але і пояснити розвиток цієї форми у дітей, що мають здорових батьків. Виявлення ретинобластоми у дитини у віці до 10 міс свідчить про її природжений характер, ретинобластому, симптоми якої з'явилися після 30 міс, можна розцінювати як спорадичну. Спорадична форма становить близько 60% всіх ретинобластом, завжди одностороння, виникає через 12-30 міс після народження в результаті мутацій de novo в обох аллелях гена RB1, що знаходяться в клітинах сітківки.

Ретинобластома розвивається в будь-якому відділі оптично діяльної частини сітківки, на початку свого зростання виглядає як порушення чіткості рефлексу на очному дні. Пізніше з'являється сіруватий, каламутний плоский вогнище з нечіткими контурами. Надалі клінічна картина змінюється в залежності від особливостей росту ретинобластоми. Виділяють ендофітний, екзофітний і змішаний характер росту пухлини.

Ендофітний зростаюча ретинобластома виникає у внутрішніх шарах сітківки і характеризується зростанням в склоподібне тіло. Поверхня пухлини горбиста. Товщина вузла поступово збільшується, колір зберігається білувато-жовтим, судини сітківки і власні судини пухлини не видно. У склоподібному тілі над пухлиною з'являються конгломерати пухлинних клітин в вигляді стеаринових крапель, стеаринових доріжок. Швидке зростання пухлини, що супроводжується порушенням в ній обмінних процесів, призводить до появи зон некрозу з сирнистим розпадом, згодом вапнянистими з формуванням кальцификатов. При локалізації пухлини в преекваторіальной зоні її клітини, осідаючи в задній і передній камерах очі, створюють картину псевдогіпопіона, колір якого на відміну від забарвлення істинного гипопиона білувато-сірий. Рано відбувається виворіт зрачковой пігментного облямівки. На поверхні райдужної оболонки - вузлики пухлини, масивні синехии, новоутворені судини. Передня камера стає дрібніше, волога її мутніє. Збільшуючись в розмірах, пухлина заповнює всю порожнину ока, руйнує і проростає трабекулярной апарат, в результаті чого підвищується внутрішньоочний тиск. У дітей раннього віку розвивається буфтальм, відбувається витончення склеролімбальной зони, що полегшує поширення пухлини за межі очі. При проростанні пухлиною склери позаду екватора виникає картина целюліту, частота розвитку якого коливається від 0,2 до 4,6%.

Екзофітно зростаюча ретинобластома виникає в зовнішніх шарах сітківки і поширюється під сітківку, що призводить до її масивної відшарування, купол якої видно за прозорим кришталиком. При офтальмоскопії пухлина виявляють у вигляді одного або декількох відокремлених вузлів з рівною поверхнею. До пухлини підходять дренирующие розширені і покручені судини сітківки. На поверхні пухлини видно ніжні покручені, хаотично розташовані новостворені судини.

Для ретинобластоми характерний мультифокальний зростання. Вузли пухлини локалізуються на різних ділянках очного дна, мають округлу або овальну форму, товщина їх різна. Іноді геморагії на поверхні пухлини зливаються і повністю перекривають пухлина. У подібних випадках при периферичному розташуванні ретинобластоми першим симптомом може виявитися "спонтанно" виник гемофтальм.

Змішана ретинобластома характеризується комбінацією офтальмологічних симптомів, властивих двом описаним формам. Добре відомі ознаки ретинобластоми - "світіння" зіниці і косоокість, гетерохромія або рубеоз райдужки, мікрофтальм, буфтальм, гифема, гемофтальм - слід розцінювати як непрямі, які можуть спостерігатися і при інших захворюваннях. У 9,4% хворих ретинобластома протікає без непрямих ознак і її виявляють, як правило, при профілактичних оглядах.

Ретинобластома у дітей старшого віку характеризується зниженням гостроти зору. У клінічній картині переважають ознаки уповільненого увеїту, вторинної болять глаукоми, відшарування сітківки, рідко розвивається ангиоматоз сітківки. Виникнення ретинобластоми в цьому віці, коли ймовірність її розвитку мала, ускладнює діагностику.

Трілатеральную ретинобластому розцінюють як білатеральну пухлина, що поєднується з ектопічної (але не метастатической!) Интракраниальной пухлиною примітивного нейроектодермального походження (пінеалобластомой). Третя пухлина, як правило, локалізується в області шишкоподібної залози, але може займати і серединні структури мозку. Клінічно пухлина виявляється через 2-3 роки після виявлення билатеральной ретинобластоми ознаками интракраниального новоутворення. Трілатеральную ретинобластому виявляють у дітей перших 4 років життя. У маленьких дітей ознаки внутрішньочерепного ураження можуть спостерігатися до появи видимих ознак ураження очей.

Ретіноцітому розцінюють як рідкісний варіант ретинобластоми з більш доброякісним перебігом у зв'язку з неповною мутацією гена ретинобластоми. Прогноз при ретіноцітоме більш сприятливий в зв'язку з наявністю чітких ознак диференціації у вигляді формування справжніх розеток і схильності до мимовільної регресії.

Діагностика ретинобластоми

Для діагностики ретинобластоми використовують офтальмоскоп, яку слід проводити при максимальному розширенні зіниці, а у маленьких дітей - під час медикаментозного сну. При огляді очного дна на крайній периферії необхідно застосувати склерокомпрессію, що дозволяє більш детально оглянути ці важкодоступні для візуального контролю ділянки. Проводити офтальмоскопію слід по всіх меридіанах (!). У скрутних випадках при преекваторіальном розташуванні пухлини або наявності псевдогіпопіона показана тонкоигольная аспіраційна біопсія. Ультразвукове сканування дозволяє визначити розміри ретинобластоми, підтвердити або виключити наявність кальцификатов.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Лікування ретинобластоми

Лікування ретинобластоми комплексне, спрямоване на збереження життя хворої дитини і його очі, завжди індивідуальне, його планують в залежності від стадії процесу, загального стану дитини, ризику виникнення друге злоякісних пухлин і ультимативного вимоги батьків зберегти зір. При невеликих пухлинах застосування методів локального руйнування дозволяє зберегти очей в 83% випадків, а в комбінації з поліхіміотерапією - домогтися 5-річної виживаності майже 90%. При великих пухлинах проведення поліхіміотерапії в комбінації з енуклеацією забезпечує 4-річну виживаність більш ніж 90%. Ретинобластома діссемінірует уздовж зорового нерва по міжоболочним простору, гематогенним шляхом поширюється в кістки, головний мозок, лімфогенним шляхом - в регіонарні лімфатичні вузли.

Прогноз для життя при ретинобластоме залежить від ряду факторів (розташування пухлини кпереди від зубчастої лінії, наявність множинних вузлів пухлини, сумарний діаметр яких понад 15 мм, обсяг пухлини, що досягає половини обсягу порожнини очі і більш, поширення пухлини в склоподібне тіло або орбіту, зростання пухлини в хориоидею, зоровий нерв). Ризик виникнення метастазів підвищується до 78% при поширенні пухлини в орбіту. Звичайно, до факторів ризику відноситься і спадкова обтяженість. Стандартизовані показники смертності від ретинобластоми при її спадкових формах в останні роки збільшилися з 2,9 до 9, в той час як при спорадичних випадках ретинобластоми відзначено їх зменшення з 1,9 до 1,0.

З метою виявлення ранніх рецидивів пухлини після енуклеації очного яблука або виникнення пухлини в парному оці обов'язковий контрольний огляд дитини. При монолатеральною ретинобластоме його слід проводити кожні 3 місяці протягом 2 років, при билатеральной - протягом 3 років. У дітей старше 12 міс після закінчення лікування 1 раз на рік доцільно проводити комп'ютерну томографію голови, що дозволить проконтролювати стан м'яких тканин орбіт і виключити метастаз пухлини в головний мозок. Вилікувані діти повинні перебувати під диспансерним наглядом довічно.