Що викликає пієлонефрит?

Причини і патогенез пієлонефриту

Найбільш частими причини пієлонефриту - представники сімейства Entembacteriaceae (грамнегативні палички), з яких на частку Escherichia coli припадає близько 80% (при гострому неускладненому перебігу), рідше в ролі збудника виступають Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp. При ускладненому пієлонефриті частота виділення Escherichia coli різко знижується, зростає значення Proteus spp., Pseudomonas spp., Інших грамнегативних бактерій, а також грампозитивнихкоків: Staphylococcus saprophytics, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis; грибів. Приблизно у 20% хворих (особливо що знаходяться в стаціонарі і з встановленим сечовим катетером) спостерігаються мікробні асоціації двох або трьох видів бактерій, нерідко виявляється поєднання Escherichia coli і Enterococcus faecalis. Для розвитку запального процесу мають значення такі фактори, як:

• вид збудника;
• вірулентність;
• наявність фімбрій;
• здатність до адгезії;
• здатність виробляти фактори, що ушкоджують епітелій сечових шляхів.

Здатність мікроорганізмів до адгезії обумовлена наявністю у них спеціалізованих органел - фімбрій (пілей), що дозволяють бактеріям прикріплятися до клітин сечовивідних шляхів і просуватися проти струму сечі. Капсулярні антигени (К-Аг) сприяють придушенню опсонізації, фагоцитозу і комплементзавісімой бактерицидної активності крові. Ендоплазматичним антигени (О-Аг) викликають ендотоксичний ефект, сприяє зниженню перистальтичні активності гладкої мускулатури сечових шляхів аж до повної її блокади. У число уропатогенних включені штами Escherichia coli, що володіють антигенами 02, 06, 075, 04, 01. Серогрупи 02 і 06 вважаються найбільш частими збудниками хронічного рецидивуючого пієлонефриту.

Персістірованію інфекції сприяє існування безоболочечних форм збудників (L-форм і протопластів), які не виявляються при звичайному посіві сечі, а патогенні властивості і лікарську резистентність зберігають. При сприятливих умовах вони можуть переходити в активні форми. До чинників, що підтримують життєдіяльність бактерій, відносять високу осмолярність і концентрацію сечовини і солей амонію в мозковому шарі нирки, низьку резистентність паренхіми нирки до інфекції.

До основних шляхах проникнення інфекції в нирки відносять урогенний (висхідний) і гематогенний (за наявності гострої і хронічної інфекції в організмі: апендициту, остеомієліту, післяпологової інфекції та ін.). Лімфогенним шляхом можливе інфікування нирки на тлі гострих і хронічних кишкових інфекцій.

Порушення уродинаміки внаслідок органічних або функціональних змін, що перешкоджають відтоку сечі, створює сприятливі умови для впровадження і розмноження мікроорганізмів, збільшує ймовірність виникнення запального процесу. Підвищення внутрилоханочного і внутрічашечного тиску веде до здавлення і розриву тонкостінних вен форнікальний зони чашок з прямим попаданням інфекції з миски в венозний русло нирки.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Фактори ризику пієлонефриту

Серед факторів ризику найбільш значущими для розвитку пієлонефриту є:

• рефлюкси на різних рівнях (міхурово-сечовідний, сечовивідних-лоханочний);
• дисфункція сечового міхура ( «нейрогенний сечовий міхур»);
• нирковокам'яна хвороба;
• пухлини сечових шляхів;
• аденома простати;
• нефроптоз, дистопія і гіперподвіжность нирок;
• пороки розвитку нирок і сечових шляхів (подвоєння та ін.);
• вагітність;
• цукровий діабет;
• полікістоз нирок.

Важливе значення мають і такі фактори ризику пієлонефриту, як:

• обмінні порушення (оксалатно-кальцієва, уратная, фосфатна кристалурія);
• інструментальні дослідження сечових шляхів;
• застосування лікарських препаратів (сульфаніламіди, цитостатики і ін.);
• вплив радіації, токсичних, хімічних, фізичних (охолодження, травма) факторів.

У молодих жінок особливо велике значення надається запальним захворювань статевих органів, дефлораціонному циститу і гестационному пієлонефриту.

Пієлонефрит, зумовлений рефлюксом сечі, призводить до швидкого і значного заміщення тканини нирок сполучною тканиною, що сприяє втраті функцій нирок.

Патоморфологія пієлонефриту

Ураження нирок при гострому пієлонефриті характеризується вогнищевими ознаками запалення інтерстиціальної тканини з деструкцією канальців:

• інтерстиціальним отёком стром;
• нейтрофильной інфільтрацією мозкової речовини нирки;
• периваскулярной лімфогістіоцитарною інфільтрацією.

Найбільш характерними ознаками хронічного пієлонефриту є:

• сполучнотканинні розростання (рубці);
• лімфоїдні і гістіоцитарні інфільтрати в інтерстиції;
• ділянки розширення канальців, частина з яких заповнена колоїдними масами ( «тіреоідоподобная» трансформація канальців).

У пізніх стадіях є ураження клубочків і кровоносних судин. Характерні масове запустіння канальців і їх заміщення неспецифічної сполучною тканиною. Поверхня нирки нерівна, є множинні рубцеві втягнення. Корковий шар стоншена, нерівний. Після перенесеного гострого пієлонефриту сморщивания нирки не відбувається, оскільки розвиток рубцевих змін носить не дифузний, а вогнищевий характер.

Найважливіша ознака, що дозволяє диференціювати пієлонефрит від інших тубулоінтерстиціальних уражень нирок, - обов'язкове залучення в запальний процес чашково-мискової системи нирок.

Класифікація пієлонефриту

Розрізняють гострий і хронічний, обструктивний і необструктивний пієлонефрит. За поширеністю виділяють односторонній і двосторонній пієлонефрит.

Гострий пієлонефрит може протікати у вигляді серозного (чаші) і гнійного (апостематозний нефрит, карбункул, абсцес нирки, некротичний папіліт) запального процесу.

Хронічний пієлонефрит є уповільнене, періодично загострюється бактеріальне запалення, що приводить до незворотних змін в чашечно-мискової системі з подальшим склерозированием паренхіми і сморщиванием нирки.

Необструктивний пієлонефрит, на відміну від обструктивного, виникає без попередніх структурно-функціональних змін в нирках і сечових шляхах.

В основі обструктивного пієлонефриту завжди лежать чинники оклюзії (закупорки) верхніх сечових шляхів (конкременти, кров'яні згустки, запальний детрит, органічне звуження сечоводу, рефлюкси і ін.), Що супроводжуються порушенням пасажу сечі.

Виділяють пієлонефрит дитячого віку, вагітних і раннього післяпологового періоду (гестаційний пієлонефрит).

[8], [9], [10], [11]