Діагностика пієлонефриту

Діагностика пієлонефриту ґрунтується на характерних клінічних проявах та результатах лабораторних та інструментальних досліджень:

• визначення характерних місцевих симптомів (біль та напруга м’язів у поперековій ділянці, позитивний симптом постукування);
• дослідження осаду сечі за допомогою кількісних методів;
• бактеріологічне дослідження сечі;
• функціональні дослідження нирок (зниження щільності сечі, можлива азотемія);
• ультразвукове дослідження нирок;
• екскреторна урографія;
• динамічна сцинтиграфія;
• КТ та МРТ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Огляд та фізикальне обстеження при пієлонефриті

Під час огляду зазвичай помітні ознаки зневоднення та сухий, обкладений язик. Можливі здуття живота, форсоване згинання та приведення ноги до тіла на ураженій стороні. Відзначаються напруга м'язів у поперековій ділянці, біль під час одночасної двосторонньої пальпації області нирок та різкий біль у реберно-вертебральному куті відповідної сторони. Визначається частий пульс; можлива гіпотензія.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лабораторна діагностика пієлонефриту

Характерні лабораторні ознаки пієлонефриту включають:

• бактеріурія;
• лейкоцитурія (може бути відсутньою у разі оклюзії сечоводу на ураженій стороні);
• мікрогематурія;
• протеїнурія (зазвичай не перевищує 1-2 г/добу);
• циліндрурія.

Макрогематурія можлива при нирковій коліці, спричиненій сечокам'яною хворобою, а також при папілярному некрозі. Відносна щільність сечі може знижуватися не тільки при хронічному перебігу захворювання, але й транзиторно в гострій стадії хвороби. Визначається лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво (особливо значний зсув лейкоцитарної формули спостерігається при гнійній інфекції), помірне зниження рівня гемоглобіну та підвищення ШОЕ. У гострій стадії захворювання, із залученням до процесу другої нирки, може спостерігатися підвищений вміст сечовини та креатиніну в сироватці крові.

Як правило, діагностика гострих форм пієлонефриту не викликає особливих труднощів – набагато складніше діагностувати хронічні форми, особливо з латентним (прихованим) перебігом.

Інструментальна діагностика пієлонефриту

При гострому пієлонефриті ультразвукове дослідження дозволяє визначити:

• відносне збільшення розмірів нирок;
• обмежена рухливість нирок під час дихання через набряк паранефральної клітковини;
• потовщення ниркової паренхіми внаслідок інтерстиціального набряку, поява вогнищевих змін у паренхімі (гіпоехогенні ділянки) при гнійному пієлонефриті (зокрема, при карбункулі нирки);
• розширення ниркової миски та чашечок через перешкоджання відтоку сечі.

Крім того, ультразвукове дослідження дозволяє виявити камені та аномалії розвитку нирок. Пізніші прояви (при хронічному пієлонефриті) включають:

• деформація контуру нирки;
• зменшення його лінійних розмірів та товщини паренхіми (зміна нирково-кіркового індексу);
• огрубіння контуру чашечок.

За допомогою рентгенологічних методів дослідження можна виявити:

• розширення та деформація ниркової миски;
• спазм або розширення шийок чашечок, зміни їх структури;
• пієлоектазія;
• асиметрія та нерівність контурів однієї або обох нирок.

Радіонуклідні методи дозволяють ідентифікувати функціонуючу паренхіму, розмежовуючи ділянки рубцювання.

Комп'ютерна томографія не має суттєвих переваг перед ультразвуком і використовується переважно для:

• диференціація пієлонефриту від пухлинних процесів;
• уточнення характеристик ниркової паренхіми (при гострому пієлонефриті дозволяє детально виявити деструктивні зміни в нирковій паренхімі), ниркової миски, судинної ніжки, лімфатичних вузлів та паранефральної клітковини.

Перевагою МРТ є можливість її використання у випадках непереносимості контрастних речовин, що містять йод, а також при хронічній нирковій недостатності, коли введення контрастних речовин протипоказано.

Біопсія нирки не має великого значення для діагностики через вогнищевий характер ураження.

Діагностика хронічного пієлонефриту повинна включати анамнестичні вказівки на попередні епізоди гострого пієлонефриту (включаючи гестаційний у жінок), цистит та інші інфекції сечовивідних шляхів.

Диференціальна діагностика пієлонефриту

При гострому пієлонефриті необхідно виключити холецистит, панкреатит, апендицит, у жінок – аднексит (та іншу гінекологічну патологію), у чоловіків – захворювання передміхурової залози. У дітей, літніх та старечих пацієнтів необхідно пам’ятати про необхідність диференціальної діагностики гострого пієлонефриту з гострими інфекціями (грип, пневмонія, деякі кишкові інфекції). Великі труднощі виникають у диференціальній діагностиці апостематозного нефриту. У цих випадках комп’ютерна томографія є найбільш діагностично достовірною.

Діагностичні критерії гострого пієлонефриту:

• біль у поперековій ділянці, лихоманка, озноб, надмірне потовиділення, дизурія;
• позитивний симптом Пастернацького;
• позитивні результати експрес-тесту на бактеріурію та лейкоцитурію.

У жінок необхідно виключити гінекологічну патологію, у чоловіків – захворювання передміхурової залози.

Хронічний латентний пієлонефрит за клінічною картиною подібний до хронічного латентного гломерулонефриту, хронічного інтерстиціального нефриту, гіпертонічної хвороби та туберкульозу нирок, тому диференціальна діагностика пієлонефриту базується на виявленні асиметричного характеру ураження нирок (сцинтиграфія, екскреторна урографія, ультразвукове дослідження), характерних змінах осаду сечі та даних анамнезу.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]