Бактеріурія

Бактеріурія — це наявність бактерій у сечі. У нормі сеча стерильна. Бактеріурія є симптомом запальних захворювань нирок та сечовивідних шляхів. Однак не кожне виявлення мікроорганізмів у центрифугованому осаді сечі є клінічно значущим.

Загальновизнаним показником, що відображає справжню природу бактеріурії, є титр мікробних тіл, який становить 10⁴ ^-10⁶ КУО ^в 1 мл сечі. Титр, що досягає 10⁴ ^КУО /мл, інтерпретується як бактеріальне забруднення сечі.

Необхідно враховувати, що ці параметри є умовними. Кожна клінічна ситуація вимагає їх корекції. При зниженні показників клітинного та гуморального імунітету, спричиненому різними факторами (зокрема імуносупресивною терапією), в умовах гемодилюції поліурії, нижчий рівень мікробного титру – до 104 ^КУО /мл – також може свідчити про активність запального процесу в нирках та сечовивідних шляхах.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини бактеріурії

Якщо нирки людини здорові, а їх тканини не пошкоджені, бактерії не зможуть проникнути з кровотоку в сечу. Бактеріурія спостерігається при запаленні в нирках, при ураженні бактеріями ниркової паренхіми, при інфікуванні сечового міхура, запальному процесі в передміхуровій залозі, її також провокує катетеризація сечоводів і сечового міхура, введення бужів в уретру, цистоскопія.

Ступінь бактеріурії може варіюватися та ставати тяжким за таких патологічних станів:

1. Обструкція (закриття) сечоводу каменем, коли утворюється патологічне порушення скорочення і сеча повертається до нирки, вже інфікованої бактеріями. Можливі й інші причини порушення відтоку з верхньої зони сечовивідних шляхів.
2. Аденома простати, яка стає джерелом запалення та, відповідно, провокує бактеріурію. Також значне звуження уретри (стриктура) та затримка сечі можуть підвищити ступінь бактеріурії.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Бактеріурія може мати як низхідні, так і висхідні причини.

Низхідний шлях інфікування через сечу – це проникнення бактерій у сечу із запаленого vesica urinaria – сечового міхура, з інфікованої тканини нирки, з передміхурової залози, яка має гіперпластичну залозисту тканину. Висхідний шлях інфікування через сечу – це проникнення мікроорганізмів у сечу в результаті невдалої катетеризації, урологічної ендоскопії – цистоскопії, бужування, а також з товстої кишки або вульви, якщо не дотримуються правил особистої гігієни (лімфогематогенний шлях).

Бактеріурія спостерігається при потраплянні в сечу різних видів бактерій – це можуть бути стрептококи, кишкова та синьогнійна паличка, стафілококи або бактерії з роду протей – протеї. Будь-який вид бактерій, потрапляючи в сечостатеву сферу, викликає запалення сечостатевої системи або нирок, але можливе також інфікування мікроорганізмами певних ділянок товстої кишки, що спричиняє проктит. Бактеріурія спостерігається у людей, які страждають на хронічні запори, геморой, значно рідше у пацієнтів з бруцельозом, черевним тифом, паратифом та лептоспірозом через низьку поширеність цих захворювань.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Патогенез

Що таке бактеріурія?

Бактеріурія – це наявність мікроорганізмів (бактерій) у сечі, які виявляються під час мікроскопічного дослідження сечі, зазвичай внаслідок запальних захворювань сечовивідних шляхів, нирок та статевих органів у чоловіків.

Сеча у здорових людей принципово не повинна містити бактерій, у бактеріальному сенсі стерильність сечі є показником здоров'я нирок та сечовивідних шляхів. Однак при їх інфікуванні мікроорганізми потрапляють у сечу, розвивається бактеріурія, можливі лейкоцитурія та піурія. Не кожне забруднення сечі можна вважати бактеріурією, існують чіткі межі в мікроскопічній ідентифікації – перевищення показника 105 на 1 мілілітр сечі є ознакою запального бактеріологічного процесу. Чим довше сеча, інфікована бактеріями, знаходиться в сечовому міхурі, тим вираженіший ступінь бактеріурії.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Симптоми бактеріурії

Бактеріурія демонструє симптоми відповідно до основного захворювання. Бактеріурія найчастіше виявляється (діагностується) при пієлонефриті, уретриті та циститі.

Бактеріурія також може бути симптомом таких патологій:

• Аденома простати.
• Простатит, як хронічний, так і в гострій стадії.
• Цукровий діабет.
• Бактеріальний сепсис.
• Уретрит.

Бактеріурія проявляє симптоми, характерні для пієлонефриту, уретриту та циститу, інші захворювання не мають специфічних симптомів, що дозволяє диференціювати нозологію лише за допомогою лабораторного аналізу сечі.

Бактеріурія, симптоми, схожі на симптоми пієлонефриту:

• Дизурія – часте або повільне сечовипускання, печіння, біль.
• Спонтанне виділення сечі.
• Миттєва нудота, раптові позиви до блювоти.
• Різке підвищення температури тіла, озноб.
• Субфебрильна температура протягом 1-2 тижнів.
• Біль у поперековій ділянці.
• Біль внизу живота, в області сечового міхура.
• Каламутна сеча, часто з гноєм, з неприємним запахом, нетиповим для сечі.

Бактеріурія, симптоми, схожі на симптоми уретриту:

• Виділення з уретри, часто з гноєм.
• Болісне сечовипускання, дизурія.
• Гіперемовані краї уретри, подразнення, печіння.
• Біль у промежині.
• Підвищена температура тіла, озноб.
• Загальне погіршення стану, слабкість.

Бактеріурія, симптоми ідентичні симптомам циститу:

• Дизурія – це часте, болісне сечовипускання.
• Відчуття печіння під час сечовипускання.
• Часті позиви до сечовипускання з невеликим виділенням сечі.
• Нехарактерний запах сечі.
• Каламутна сеча – це зміна її кольору.
• Хронічний ниючий біль внизу живота.
• Можливе підвищення температури тіла.
• Виділення з уретри, часто з гноєм.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Форми

Справжня бактеріурія та помилкова бактеріурія

Справжня бактеріурія – це бактерії, які не тільки потрапляють у сечовивідні шляхи, але й розмножуються там, викликаючи сильне запалення. Хибна бактеріурія – це бактерії, які потрапляють у сечовий міхур і сечовивідні шляхи, але не встигають поширитися та розмножитися через те, що людина або має активну імунну систему, або приймає антибактеріальну терапію з приводу запального захворювання.

Якщо бактерії приймають сечу як живильне середовище, де є необхідні для них слаболужні та нейтральні умови, вони починають розмножуватися, іноді їх кількість перевищує 100 000 в одному мілілітрі сечі. Справжня бактеріурія або значна бактеріурія, як її назвали в середині минулого століття мікробіологи Касс та його колега Фінляндія, є незаперечним доказом для діагностики інфекції сечовивідних шляхів. Незважаючи на те, що ознаки запалення в сечовому міхурі можуть з'являтися раніше при значно нижчих показниках, параметр Касса та Фінляндії є єдиним статистично підтвердженим і використовується в лабораторній практиці сьогодні як основний критерій.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Латентна бактеріурія, безсимптомна бактеріурія

Латентна бактеріурія найчастіше виявляється під час планових медичних оглядів у людей, яких не турбують проблеми ні з сечовим міхуром, ні з нирками, ні з сечовипусканням. Безсимптомна бактеріурія особливо часто виявляється у вагітних жінок.

Окрім того, що хронічний безсимптомний запальний процес становить загрозу для здоров'я людини, латентна бактеріурія несе загрозу інфікування та передачі бактерій іншим, за умови, що збудник є представником родини Enterobacteriaceae – тобто збудником черевного тифу. Про те, що у пацієнта безсимптомна бактеріурія, можна говорити після позитивного двоетапного аналізу сечі. Матеріал слід збирати з інтервалом в один день, а бактеріальний показник слід підтверджувати двічі в межах 100 000 на мілілітр сечі.

Найчастіше безсимптомна бактеріурія виявляється у жінок та дівчат. У чоловіків безсимптомна бактеріурія, виявлена під час скринінгового обстеження, є приводом для подальших діагностичних пошуків латентного простатиту. Також латентна бактеріурія досить часто визначається у пацієнтів старше 65 років, коли бактеріальна колонізація виявляється хронічно, протягом багатьох років. Найчастіше безсимптомна бактеріурія виникає у чоловіків з гіперплазією передміхурової залози та порушенням відтоку сечі, при якому бактерії розмножуються. У більшості випадків у людей похилого віку цей показник не є загрозливим, оскільки виділені мікроорганізми не визначаються як патогенні під час дослідження.

Діагностика бактеріурії

Бактеріурія в сечі визначається шляхом збору свіжої сечі, зазвичай середньої порції. Аналіз сечі на бактеріурію проводиться після дотримання всіх гігієнічних процедур, щоб уникнути спотворення отриманих результатів, це особливо важливо для пацієнток. Важлива також швидкість дослідження, тобто від моменту збору матеріалу до моменту його доставки безпосередньо в лабораторію, це необхідно для зниження ризику поширення флори в теплих умовах з доступом повітря. Звичайно, най«чистішими» в цьому сенсі є зразки, зібрані за допомогою катетеризації або аспірації, але ці методи також можуть провокувати бактеріурію, тому їх використовують лише у виняткових випадках, за суворими показаннями, наприклад, коли пацієнт нерухомий або сечовий міхур атонічний.

Аналіз сечі на бактеріурію можна провести кількома способами.

Бактеріурію в сечі виявляють або під час планових медичних оглядів, або у разі вже розвиненого запального процесу. Залежно від мети та терміновості діагностики можуть бути використані високочутливі методи, такі як посів сечі на бактеріурію, що потребує багато часу для обробки результатів, або швидкі, але не зовсім точні методи, що визначають бактеріурію в сечі.

Як експрес-метод використовуються наближені хімічні методи:

• ТТХ-тест або метод відновлення хлоридом трифенілтетразолію, який використовує властивість бактерій перетворювати колір безбарвних солей тетразолію на синій (похідне формазану).
• Тест Грісса – це метод визначення нітритів, коли нітрати перетворюються на нітрити при взаємодії з присутніми бактеріями. Нітрити, у свою чергу, виявляються за допомогою спеціальних реактивів Грісса. Тест підходить для матеріалу (сечі) дорослих, оскільки дитяча сеча зазвичай не містить нітратів.
• Тест на зниження рівня глюкози, який використовує здатність мікроорганізмів відновлювати глюкозу в невеликих кількостях. У ранкову порцію сечі занурюють реагент (паперову смужку), що показує наявність або відсутність глюкози. Якщо певна кількість глюкози відсутня, це означає, що вона була «поглинена» бактеріями. Тест не є 100% інформативним, але як експрес-метод вважається прийнятним на початковому етапі діагностики.

Посів сечі на бактеріурію

Найбільш інформативним є посів сечі на бактеріурію, коли кількість розмножуються бактерій підраховується в межах певних нормальних значень. Цей метод вважається найчутливішим, особливо для визначення ступеня бактеріальної колонізації, але його проведення займає від 24 до 48 годин. Метод Гульда коротший і спрощений. Посів сечі на бактеріурію за Гульдом – це метод, коли матеріал висівається на агар, у спеціальну чашку Петрі, в 4 сектори. Щоразу сечу переносять у наступний сектор за допомогою стерильної платинової петлі. Для визначення ступеня бактеріурії потрібно лише 24 години, цього часу достатньо для інкубації бактерій при комфортній для них температурі – 37 градусів. Потім кількість бактерій розраховується за спеціальною таблицею. Також швидшим методом посіву є той, при якому чашки, покриті живильним середовищем, занурюють у сечу. Після занурення в сечу чашки швидко переміщують у спеціальні контейнери, де бактерії інкубують при теплій температурі протягом 12-16 годин. Ступінь бактеріурії визначається шляхом порівняння результатів з нормальною шкалою. Це найточніший тест, достовірність якого знаходиться в межах 95%.

Будь-який аналіз на бактеріурію бажано проводити двічі, оскільки навіть при хибній бактеріурії другий посів може показати значне збільшення кількості бактерій. Це пояснюється тим, що перше дослідження могло бути проведене з матеріалом, який був зібраний під час рясного вживання алкоголю або дизурії; спотворення також можливе при прийомі антибіотиків або антисептичних препаратів. Крім того, бактеріурія в сечі при правильно обраному методі дослідження дозволяє виявити справжнього збудника, визначити його чутливість до ліків та підібрати адекватне лікування.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Лікування бактеріурії

Будь-який вид бактерій у сечі є сигналом про можливе запалення в сечостатевій системі; терапевтичні заходи та вибір препаратів залежать від ступеня бактеріурії, віку пацієнта та його фізіологічного стану.

Гостре інфекційне запалення лікується антибіотиками останнього покоління з широким спектром дії та мінімальними побічними ефектами. Для лікування хронічних інфекцій необхідні повторні посіви на бактеріурію та антибіограма для визначення чутливості збудника до певної групи препаратів.

Лікування бактеріурії у вагітних жінок

Бактеріурія під час вагітності – досить поширене явище, не завжди пов’язане із запаленням. Часто бактерії в сечі з’являються через елементарний застій сечі, також зростаюча матка може тиснути на нирки та сечовий міхур, викликаючи слабкість ниркової діяльності та фізіологічні зміни структури сечі, крім того, на склад сечі впливає ще й гормональна система, яка всі дев’ять місяців перебуває в нестабільному стані. Тому бактеріурія у вагітних вимагає повторного обстеження та підтвердження або спростування первинних результатів. Якщо кількість мікроорганізмів дійсно перевищує норму, лікування бактеріурії у вагітних проводиться максимально щадним, але водночас ефективним способом.

Перше, що потрібно зробити, це активізувати сечовипускання (пасаж) та знизити pH сечі за допомогою сечогінних асептичних напоїв, таких як журавлинний сік. Потім, як правило, призначають цефалоспоринові препарати, рідше пеніциліни, у формі таблеток курсом, що не перевищує 3-5 днів. Цей період вважається достатнім у клінічній практиці для одноразової атаки бактерій та щадним для організму матері та плода. Перші місяці вагітності дозволяють використовувати напівсинтетичні препарати – амоксицилін, ампіцилін, другий триместр дозволяє використовувати макроліди. Ефективність лікування антибіотиками контролюється повторними посівами на бактеріурію. Необхідно уникати призначення всієї групи тетрациклінів, фторхінолонів, протигрибкових препаратів. Як підтримуюча терапія показане призначення препаратів групи нітрофуранів, їх зазвичай приймають на ніч.

Безсимптомна бактеріурія під час вагітності лікується більш щадними, радше профілактичними методами, включаючи фітотерапію, гомеопатичні засоби, такі як Канефрон, Цистон. Лікування бактеріурії під час вагітності передбачає використання дуже потужних активних препаратів, які приймаються одноразово. До таких препаратів належить Монурал – ефективний уроантисептик, який призначають 2-3 рази на день по 3 грами на день. Якщо масивний одноразовий прийом препарату не дає результатів, необхідне лікування цефалоспоринами протягом одного тижня, а можливо, і протягом тривалішого періоду. Також важливо стежити за своєчасним спорожненням сечового міхура протягом усього періоду лікування та не допускати застою сечі, для цього в меню вагітної жінки слід включити сік журавлини та шипшини, сечогінні настої.

Безсимптомна бактеріурія під час вагітності небезпечна не сама по собі, а тим, що може спровокувати інфекцію сечовивідних шляхів та створити умови для розвитку пієлонефриту. Крім того, безсимптомна бактеріурія є фактором ризику народження дитини з дефіцитом ваги, передчасним розривом плодових оболонок, анемією, гестозом, плацентарною недостатністю. Саме тому лікування бактеріурії у вагітних має бути максимально ефективним, щоб своєчасно запобігти можливим ускладненням.

Загалом, лікування бактеріурії у вагітних жінок повинно дотримуватися таких принципів:

• Призначаються лише ті препарати, які гарантовано безпечні та відповідають критеріям біодоступності.
• При виборі ліків необхідно враховувати триместр вагітності, особливо період до 5 місяців.
• Весь процес лікування повинен проходити під регулярним та суворим медичним наглядом, включаючи скринінгові аналізи крові та сечі.

Лікування бактеріурії у дітей

Бактеріурія у дітей, особливо в безсимптомній формі, не потребує самостійної окремої терапії. Достатньо усунути основне джерело інфекції, і це власне досягається антибактеріальною терапією та активацією імунної системи. Крім того, лікування бактеріурії у дітей часто пов'язане з дотриманням основних правил гігієни, яких повинні дотримуватися батьки хворої дитини. Також бактерії в сечі часто мають можливість розмножуватися через рідкісне сечовипускання: дитина «забуває» помочитися, захоплюючись грою. Ці моменти здаються не такими вже й важливими, але за статистикою близько 25-30% випадків виявлення мікроорганізмів у сечі дітей пов'язані з такими причинами, які практично не потребують лікування. Встановлення дієти, контроль своєчасного сечовипускання, усунення запорів та регулярне прийняття ванн, душу – іноді цього достатньо, щоб безсимптомна бактеріурія зникла безслідно. Якщо бактеріурія у дітей є наслідком циститу або пієлонефриту, лікування має бути адекватним основному захворюванню.

Терапевтичні дії щодо усунення бактеріальної інфекції при циститі спрямовані на покращення сечовипускання та нейтралізацію інфекційного агента. З медикаментів перевага надається уроспазмолітикам та спазмолітикам, антибактеріальні препарати призначаються лише у випадках, коли підтверджено високий ступінь бактеріурії. Як препарати, відносно безпечні щодо наявності побічних ефектів, вибирають інгібітор-захищені пеніциліни – амоксицилін, як альтернативу – цефалоспорини третього покоління. Протигрибкові засоби та макроліди призначаються лише в ситуаціях, коли в сечі визначається атипова флора. Як і будь-яка інша антибактеріальна терапія, антибіотики приймаються не менше 7 днів. З рослинних засобів добре приймати відвари листя брусниці, календули або подорожника. Крім того, дієтотерапія, яка є невід'ємною частиною лікування бактеріурії у дітей, повинна бути тривалою та дотримуватися її протягом щонайменше трьох місяців після закінчення курсу лікування.