Розсіяний склероз: лікування та прогноз

Для лікування розсіяного склерозу використовують препарати з протизапальною і імуносупресивної дії. Мета імунотерапії при розсіяному склерозі полягає в поліпшенні результату загострень, зменшення ризику повторних загострень, попередженні або уповільнення прогресування захворювання. Глюкокортикоїди і препарати адренокортикотропного гормону мають найбільш тривалу історію застосування та найбільш широко застосовуються в лікуванні розсіяного склерозу. В даний час перевага віддається внутрішньовенного введення високих доз метилпреднізолону, які при загостренні прискорюють відновлення і покращують функціональний стан в короткостроковій перспективі. Однак ні ця методика, ні тривале застосування глюкокортикоїдів всередину не покращують функціонального стану в довгостроковій перспективі, хоча у дуже невеликої частини хворих формується стероидная залежність, і при спробі скасувати глюкокортикоїди виникає загострення розсіяного склерозу.

• Лікування загострень розсіяного склерозу
• Інтерферони і розсіяний склероз
• Симптоматичне лікування розсіяного склерозу

Розширена шкала порушення життєдіяльності Куртцке (Kurtzke Extended Disabi1ity Status Sca1e - EDSS)

• 0 - нормальний неврологічний статус
• 1-2,5 - мінімальний дефект в одній або декількох функціональних системах (наприклад, пірамідної, стовбурової, сенсорної, церебральної / психічної, мозочка, кишкової та сечовидільної, зорової, інших)
• 3-4,5 - помірний або виражений дефект в одній або декількох функціональних системах, але здатний до самостійного пересування по крайней мере в межах 300 м
• 5-5,5 - виражений дефект в одній або декількох функціональних системах; здатний до пересування без додаткової опори в межах як мінімум 100 м.
• 6 - необхідна одностороння підтримка (наприклад, милицю або тростину для ходьби в межах як мінімум 100 м)
• 6,5 - необхідна двостороння підтримка (наприклад, ходунок, два милиці або дві палиці для ходьби в межах як мінімум 20 м)
• 7-7,5 - прикутий до інвалідного візка
• 8-8,5 - прикутий до ліжка
• 10 - смерть внаслідок розсіяного склерозу

В останні роки з'явилися нові імумономодуляторної засоби для лікування розсіяного склерозу. До числа неселективних засобів відноситься противірусний цитокин ІНФb. В даний час 2 препарату ІНФb дозволені до застосування при розсіяному склерозі - ІНФb1b і ІНФb1а. Більш специфічний підхід до лікування розсіяного склерозу заснований на застосуванні глатирамера ацетату.

Визначення ефективності лікарських препаратів при розсіяному склерозі грунтується головним чином на даних неврологічного огляду, підкріплених кількісної нейровізуалізаційною оцінкою кількості вогнищ та їх активності. Для оцінки функціонального дефекту найчастіше використовують Шкалу функціонального статусу Куртцке (Kurtzke Functiona1 Status Sca1e - FSS) і Розширену шкалу порушення життєдіяльності Куртцке (Kurtzke Extended Disabi1ity Status Sca1e - EDSS), створені понад 30 років тому. Обидві шкали оцінюють в балах стан неврологічних функцій, найбільш часто страждають при розсіяному склерозі

[1], [2], [3], [4]

Проблеми лікування розсіяного склерозу

Рання терапія

В даний час зазначені препарати прийнято призначати хворим з клінічно достовірним розсіяним склерозом, які мають ознаки активного процесу. У той же час вони не використовуються при ймовірному розсіяному склерозі, коли у хворого зазначалося лише одне загострення. Тим не менше, немає єдиної думки про те, коли слід починати довготривалу терапію. Завершено дослідження, яке показало, що раннє застосування ІНФb1а після першої атаки демієлінізуючого захворювання дозволяє відстрочити розвиток другої атаки і, отже, клінічно достовірного розсіяного склерозу. В даний час вартість лікування висока (близько 10 000 доларів США в рік), але вона потенційно врівноважується вартістю лікування загострень або ускладнень захворювання, а також збереженням економічної продуктивності хворого.

[5], [6], [7], [8], [9]

Комбінована терапія

Інша проблема, яка все інтенсивніше досліджується, - можливість комбінації препаратів з різним механізмом дії. Наприклад, в комбінації in vitro глатирамера ацетату і ІНФбета1b надавали адитивний ефект, знижуючи проліферацію інфу-активованих ОМБ-реактивних клітин, отриманих від здорових добровольців. На сьогоднішній день немає даних про застосування комбінації глатирамера ацетату і ІНФb в клінічних умовах. У деяких центрах у хворих з прогресуючим розсіяним склерозом випробуваний метод лікування, який передбачає болюсне введення циклофосфаміду і метилпреднізолону як індукційної терапії з подальшою підтримуючою терапією ІНФb для стабілізації стану хворих. В даний час будь-які повідомлення про сприятливий ефект комбінованої терапії слід розглядати як попередні, оскільки ефективність і безпеку таких методів не досліджена в адекватних контрольованих клінічних випробуваннях.

[10], [11], [12],

Нові стратегії лікування розсіяного склерозу

Існує цілий ряд інших можливих напрямків імунотерапії, потенційно здатних надати сприятливий ефект при розсіяному склерозі. В майбутньому, цей ряд, ймовірно, буде розширюватися в міру поглиблення знань про иммунопатогенезе захворювання. Деякі препарати пройшли попередні клінічні випробування (наприклад, трансформований фактор росту Р, Т-клітинна вакцина, антитіла до а4-інтегринів, інгібітори фосфодіестерази, анти-СD4 антитіла, пептиди-антагоністи Т-клітин). Іноді результати цих досліджень розходяться з очікуваннями, що відображає неповне розуміння патогенезу розсіяного склерозу. Наприклад, лікування антитілами до TNF у двох хворих з швидко прогресуючим розсіяним склерозом не зробило вплив на клінічний статус, але викликало минуще збільшення числа активних, що накопичують контраст вогнищ на MPT.

Прогноз розсіяного склерозу

При обстеженні 1 099 хворих відзначено, що 51% з них зберігає здатність до самостійного пересування. У цьому дослідженні 66% хворих мали ремітгірующее протягом на початку захворювання, тоді як 34% мали тенденцію до прогресування. Частота трансформації ремітгірующего течії у вторинно прогресуюче в перші 5 років після встановлення діагнозу склала 12%. Протягом 10 років подібна трансформація відзначена у 41% хворих, протягом 25 років - у 66% хворих.

В інших дослідженнях відзначена тенденція до неухильного, хоча і повільного, прогресуванню, при цьому частка хворих з легкої виразністю захворювання з часом знижувалася. У дослідженні Weinshenker et a1. (1989) було відзначено, що в середньому по групі від моменту встановлення діагнозу до моменту, коли пересування хворого стає неможливим без деякої сторонньої допомоги, проходить 15 років, однак у хворих з прогресуючим перебігом цей період склав в середньому 4,5 року. Подібні дані були отримані при спостереженні за 308 хворими з ремиттирующим перебігом захворювання протягом 25 років. В обох дослідженнях було відзначено, що жіноча стать і ранній початок захворювання є сприятливими прогностичними ознаками, також як і початок захворювання з сенсорних розладів (включаючи неврит зорового нерва) з наступним повним відновленням, рідкість загострень в перші роки хвороби, мінімальне обмеження функцій після перших 5 років хвороби.

Біологічні фактори, які спричиняють варіабельність віку початку захворювання і трансформацію ремітгірующего течії в прогресуюче, знаходяться в центрі уваги наукових досліджень. Їх виявлення дозволить більш раціонально планувати лікування у конкретних пацієнтів.

МРТ-дослідження. Дослідження МРТ в динаміці дозволяє поглибити розуміння патогенезу розсіяного склерозу і перебігу захворювання. Хоча в поперечних дослідженнях зв'язок між обсягом вогнищ, виміряних за допомогою МРТ, і ступенем функціональних порушень виявляється варіабельною, в проспективних дослідженнях збільшення обсягу ураженої тканини супроводжується наростанням функціонального дефекту. Крім того, встановлено зв'язок між клінічною активністю захворювання і появою нових активних вогнищ, вьивляющіхся за допомогою контрастування гадолинием на Т1-зважених зображеннях. Розміри осередків зазвичай збільшуються протягом 2-4 тижнів, а потім зменшуються протягом 6 тижнів. Клінічну значимість мають осередки, які одночасно гіперінтенсивного на Т2-зважених зображеннях і гіпоінтенсівни на Т1-зважених зображеннях. Ці осередки відповідають зонам гліозу, важчій демиелинизации або більш значною аксональной дегенерації.

Дослідження МРТ в динаміці у хворих з ремиттирующим плином виявляють нові активні осередки з місяця в місяць і збільшення з часом загального обсягу ураженого білої речовини, навіть за відсутності клінічних ознак прогресування. Припускають, що трансформація ремиттирующего протягом у вторинно прогресуючий пов'язано з накопиченням подібних вогнищ демієлінізації.

Інший важливий показник - ступінь залучення спинного мозку. У хворих з ураженням спинного мозку ступінь функціонального дефекту виявляється вище. При дослідженні МРТ в динаміці у хворих з ремиттирующим і вдруге прогресуючим перебігом відзначається порівнянна швидкість збільшення обсягу ураження. У той же час при первинно прогресуючому перебігу обсяг ураження мозкової тканини, як правило, нижче, ніж при вдруге прогресуючому перебігу, а осередки в меншій мірі контрастують гадолинием.