Лікування аденоми простати

Останнім часом лікування аденоми простати стрімко розвивається. Якщо ще 5 років тому реальної альтернативи оперативному лікуванню аденоми простати (передміхурової залози) практично не було, то сьогодні пропонується найширший вибір різноманітних методів лікування цього захворювання.

Лікування аденоми простати є значний список, і може бути представлено наступною класифікацією.

• Медикаментозне лікування аденоми простати (передміхурової залози).
• Оперативне лікування аденоми простати (передміхурової залози).
  • Відкрита аденомектомія.
  • ТУР простати.
    • Трансуретральная електроінцізія простати.
    • Трансуретральная електровапорізація простати
    • Методи трансуретральної ендоскопічної лазерної хірургії простати ( вапоризация, абляція, коагуляція, інцизії).
  • Малоінвазивні (альтернативні) методи лікування аденоми простати (передміхурової залози).
    • Ендоскопічні термальні методи аденоми простати (передміхурової залози).
      • Інтерстиційна лазерна коагуляція.
      • Трансуретральная игольчатая абляція.
    • Неендоскопіческіе термальні методи аденоми простати (передміхурової залози).
      • Трансректальная мікрохвильова гіпертермія.
      • Трансуретральная мікрохвильова (радіочастотна) термотерапія.
      • Трансуретральная радіочастотна термодеструкція.
      • Трансректальная сфокусована ультразвукова термоабляції.
      • Екстракорпоральна піротерапія.
    • Балонна дилатація.
    • Простатические стенти.

Наявність значної кількості методів, застосовуваних для лікування одного захворювання, свідчить про те, що жоден з них не є ідеальним і вимагає визначення свого місця в структурі лікування аденоми простати. При цьому метод лікування аденоми простати в конкретному клінічному випадку визначають балансом факторів ефективності та безпеки, в сукупності забезпечують підтримку необхідного якості життя пацієнта.

Клінічний досвід дозволяє виділити як окремі, так і групові критерії відбору хворих аденомою простати для лікування конкретним методом:

• характер (іррітатівний / обструктивна) і вираженість симптоматики (IPSS / QOL);
• наявність ускладнень аденоми простати;
• характер і ступінь порушень уродинаміки за даними УФС, визначення кількості залишкової сечі і комплексного УСІ (цистоманометрія, «тиск-потік»);
• розміри, ехоструктура і просторова геометрія простати;
• наявність супутньої (в тому числі рецидивуючої) інфекції органів сечостатевого тракту, в першу чергу хронічного простатиту;
• стан і ступінь порушень верхніх сечовивідних шляхів і сечового міхура;
• загальносоматичний статус хворого, наявність і тяжкість супутніх захворювань

При виборі методу лікування конкретного пацієнта необхідно провести оцінку ряду параметрів. В першу чергу з'ясувати, які прояви захворювання домінують в клінічній картині аденоми простати: іррітатівние симптоми або обструктивні, переважають динамічний або механічний компоненти обструкції і який ступінь уродинамических порушень. Відповідь на ці питання дозволить з великим ступенем вірогідності прогнозувати розвиток захворювання і вибрати метод лікування, необхідний даному пацієнтові.

Наступний етап при виборі методу лікування визначення ступеня ефективності лікування при достатньому рівні безпеки, необхідної даному хворому. Далеко не завжди потрібно прагнути домогтися максимальних показників потоку сечі у пацієнтів старечого віку, якщо можна забезпечити меншими засобами задовільні параметри сечовипускання поряд зі збереженням прийнятної якості життя. На ранній стадії хвороби медикаментозна терапія і малоінвазивні методи цілком можуть забезпечити необхідний рівень ефективності при мінімальному ризику ускладнень. Альтернативні методи можуть знайти застосування як у хворих з помірними проявами аденоми простати, так і у соматично обтяжених пацієнтів, де небезпечно використовувати оперативні види лікування.

Медикаментозне лікування аденоми простати

Лікарські засоби займають важливе місце в структурі лікування аденоми простати. Принципи їх застосування засновані на сучасних уявленнях про патогенез захворювання. Основні напрямки лікарської терапії, що використовується для лікування аденоми простати, можуть бути представлені наступною класифікацією.

• Альфа-адреноблокатори.
  • Неселективний.
  • Селективні.
• Інгібітори 5-а-редуктази.
  • Синтетичні.
  • Рослинного походження.
• Фітотерапевтичні агенти.
• Комбінована медикаментозна терапія.

Блокатори альфа-адренорецепторів

В останні роки велику увагу приділяють блокаторів альфа-адренорецепторів, застосування яких розглядають як перспективний напрямок медикаментозного лікування аденоми простати. Підставою для використання альфа-адреноблокаторів при аденомі простати послужили накопичені дані про роль порушень симпатичної регуляції в патогенезі захворювання. Дослідженнями встановлено, що альфа-адренорецептори локалізовані переважно в області шийки сечового міхура, простатичного відділу сечівника, капсулі і стромі простати. Стимуляція альфа-адреноблокатори, що виникає в результаті зростання і прогресування аденоми простати, призводить до підвищення тонусу гладких структур підстави сечового міхура, задньої частини сечівника і простати. Цей механізм, на думку більшості дослідників, відповідальний за розвиток динамічного компонента обструкції при аденомі простати.

Ефект альфа-адреноблокаторів залежить від вибірковості дії на різні підтипи рецепторів. Дослідження адренергічнихрецепторів простати встановили переважну роль альфа-адреноблокатори в патогенезі аденоми простати.

Подальша ідентифікація альфа-адреноблокатори, локалізованих в різних тканинах, за допомогою фармакологічних і молекулярно-біологічних методів виявила три підтипи рецепторів. Згідно з новою номенклатурою, прийнятою Міжнародним фармакологічним союзом в фармакологічних дослідженнях їх позначають як альфа-А, альфа-В і альфа-D. Серією досліджень встановлено, що підтип альфа-А, раніше клонований як альфа-С, в найбільшій кількості присутній в простаті людини і становить до 70% всіх її альфа-адреноблокатори. Цей підтип переважно відповідальний за скорочення гладком'язових елементів простати і найбільшою мірою впливає на розвиток динамічної обструкції при аденомі простати.

Призначення альфа-адреноблокаторів призводить до зниження тонусу гладком'язових структур шийки сечового міхура і простати, що призводить до зменшення уретрального опору і, як наслідок, инфравезикальной обструкції. Хоча в даний час точно невідомо, який з підтипів рецепторів відповідає за регуляцію кров'яного тиску і виникнення побічних реакцій при використанні альфа-адреноблокаторів. Припускають, що саме альфа-В підтип бере участь в скороченні гладких елементів стінок основних артерій людини.

З моменту першого опублікування матеріалів про ефективність альфа-адреноблокаторів при лікуванні аденоми простати в 1976 році в світі проведено більше 20 досліджень різних лікарських препаратів з подібною дією. Вивчення результатів застосування альфа-адреноблокаторів у хворих аденомою простати почалося з препаратів неселективного дії, таких як фентоламін. Встановлено, що тривалий прийом цих препаратів при аденомі простати I стадії дозволяє досягти ефекту в 70% випадків. Однак сьогодні застосування альфа-адреноблокаторів неселективного дії обмежена через частого виникнення побічних реакцій з боку серцево-судинної системи, які спостерігаються у 30% хворих.

В даний час в клінічній практиці з успіхом застосовують селективні альфа-адреноблокатори. Такі, як празозин, альфузозин, доксазозин і теразозин, а також суперселектівний альфа1-адреноблокатор тамсулозин. Необхідно відзначити, що всі вони (крім тамсулозину) мають порівнянним клінічним дією при практично однаковій кількості побічних реакцій.

Дані контрольованих досліджень свідчать, що на тлі застосування альфа-адреноблокаторів зменшення симптомів становить близько 50-60%. Досягаючи в окремих випадках 60-75%. Селективні альфа-адреноблокатори впливають як на обструктивні, так і на іррітатівние симптоми захворювання. Дослідження з доксазозином і альфузозину виявили зменшення обструктивної симптоматики на 43 і 40% при регресії іррітатівних симптомів на 35 і 29% відповідно. Альфа-адреноблокатори особливо ефективні у хворих з вираженою денний і нічний поллакиурией. Імперативними позивами на сечовипускання при незначній або середньої інтенсивності симптомів динамічної обструкції.

На тлі лікування альфа-адреноблокаторами спостерігають поліпшення уродинамических показників: збільшення Qmax в середньому на 1,5-3,5 мл / с або 30-47%. Зменшення максимального тиску детрузора і тиску відкриття, а також зниження кількості залишкової сечі приблизно на 50%. Динаміка зазначених уродинамических показників свідчить про об'єктивне зменшення інфравезікальной обструкції при лікуванні альфа-адреноблокаторами. Достовірного зміни обсягу простати при лікуванні зазначеними лікарськими засобами не зареєстровано.

Серією досліджень з празозином, альфузозину, доксазозин, теразозин і тамсулозином була доведена безпеку і ефективність альфа-адреноблокаторів при тривалому (більше 6 міс) застосування. В даний час є спостереження прийому альфа-адреноблокаторів терміном до 5 років. При цьому виражене симптоматичне поліпшення і динаміка об'єктивних показників зазвичай спостерігаються в перші 2-4 тижні застосування і зберігаються протягом наступного терміну лікування. Якщо позитивний ефект не вдається досягти через 3-4 міс. То подальше використання зазначених лікарських засобів безперспективно, необхідно вирішувати питання про вибір іншого виду лікування аденоми.

Важливо, що альфа-адреноблокатори не впливають на метаболізм і концентрацію гормонів і не змінюють рівень ПСА. Зазначені лікарські засоби (доксазозин) можуть надавати позитивний вплив на ліпідний профіль крові, знижуючи рівень ліпопротеїнів, холестеролу і трігліцерілов. Крім того, альфа-адреноблокатори позитивно впливають на толерантність організму до глюкози, підвищуючи його чутливість до інсуліну.

Згідно зі статистикою, побічні реакції на тлі застосування альфа-адреноблокаторів реєструють у 10-16% хворих у вигляді нездужання, слабкість, запаморочення, головний біль, ортостатичноїгіпотензії (2-5%), тахікардії або тахіаритмії. У ряді спостережень (4%) відзначені випадки ретроградної еякуляції При цьому 5-8% хворих відмовляються від подальшого лікування альфа-адреноблокаторами через розвиток побічних реакцій. Так, запаморочення спостерігалося у 9,1-11,7% хворих, які отримували теразозім, у 19-24% на тлі прийому доксазозину і у 6,5% - лікувалися альфузозину. Головний біль відзначали 12-14% пацієнтів під час прийому теразозіна і 1,6% альфузозіна. Зниження артеріального тиску зареєстровано у 1,3-3,9% хворих на тлі терапії теразозином. А також у 8 і 0,8% пацієнтів приймали доксазозин і альфузозин відповідно. Відчуття серцебиття і тахікардія мали місце у 0,9 і 2,4% хворих під час лікування теразозином і альфузозину відповідно. При цьому слід мати на увазі, що частота виникнення небажаних ефектів залежить від використовуваної дози препарату і тривалості його прийому. Зі збільшенням терміну лікування число пацієнтів, які відзначають наявність побічних реакцій, знижується і тому для зменшення їх кількості лікування празозином. Альфузозину. Доксазозином і теразозином слід починати з мінімальних стартових доз з наступним переходом до терапевтичної дозуванні. Для празозину вона становить 4-5 мг / сут (в 2 прийоми), для альфузозіна 5-7,5 мг / сут (в 2 прийоми), для доксазозину 2-8 мг / сут (одноразово), для теразозіна - 5-10 мг / добу (одноразово).

Клінічні дані застосування тамсулозину свідчать про високу, порівнянної з іншими альфа-адреноблокаторами, ефективності препарату при мінімальній кількості побічних реакцій. При лікуванні тамсулозином побічні ефекти спостерігають у 2,9% хворих. При цьому не відзначено будь-якого впливу препарату на динаміку артеріального тиску, а частота виникнення інших небажаних реакцій достовірно не відрізнялася від такої у хворих в групі плацебо. З урахуванням високої ефективності і швидкого настання клінічного ефекту в даний час альфа-адреноблокатори розглядають як засоби медикаментозної терапії першої лінії.

[1], [2], [3], [4], [5]

Лікування аденоми простати (передміхурової залози): інгібітори 5-а-редуктази

До найбільш поширених методів лікування аденоми простати відносять інгібітори 5-а-редуктази (фінастерід, дутастерид). В даний час найбільший експериментальний і клінічний досвід пов'язаний із застосуванням финастерида. Фінастерид. Що відноситься до 4-азастероідам, - потужний конкурентний інгібітор ферменту 5-а-редуктази. Переважно II типу, блокує на рівні простати перетворення тестостерону в дигідротестостерон. Препарат не зв'язується з рецепторами для андрогенів і не має побічних ефектів, характерними для гормональних засобів.

Токсикологічні дослідження у людини продемонстрували хорошу переносимість фінастериду. У здорових чоловіків-добровольців препарат вперше був застосований в 1986 році. В даний час є досвід його використання протягом 5 років і більше без будь-яких значущих побічних реакцій.

В результаті досліджень визначено оптимальну дозу финастерида: 5 мг / сут. У пацієнтів, які отримували финастерид в дозі 5 мг / сут. Через 6 міс відзначають зниження рівня дигідротестостерону на 70-80%. При цьому зменшення розмірів простати через 3 міс склало 18%. Досягнувши 27% через 6 міс. Qmax через 6 міс збільшилася на 3,7 мл / с. Крім того, після 3 міс прийому фінастериду відзначають зниження ПСА приблизно на 50%. Надалі концентрація ПСА зберігається на низькому рівні, корелюючи з активністю клітин простати. Зниження вмісту ПСА на тлі терапії финастеридом може утруднити своєчасну діагностику раку простати. При оцінці результатів дослідження вмісту ПСА у пацієнтів, які тривалий час приймають финастерид, слід враховувати, що показники ПСА в цій групі в 2 рази нижче в порівнянні з відповідною віковою нормою.

Дослідженнями показано, що застосування фінастериду призводить до достовірного зниження ризику розвитку гострої затримки сечовипускання на 57% і зменшення ймовірності оперативного лікування аденоми простати на 34%. Застосування фінастериду на 25% знижує ризик захворювання на рак простати.

Комбіноване лікування аденоми простати (передміхурової залози)

У 1992 році з'явилися перші повідомлення про доцільність використання у хворих аденомою простати альфа-адреноблокаторів в комбінації з інгібіторами 5-а-редуктази для забезпечення швидкого поліпшення сечовипускання з подальшим зменшенням обсягу простати. Однак, незважаючи на те що даний підхід патогенетично виправданий, проведені на цей момент дослідження не дають достатніх підстав для підтвердження клінічних переваг комбінованої терапії альфа-адреноблокаторами (теразозин) і финастеридом в порівнянні з монотерапією альфа-адреноблокаторами.

Різні і комплементарні механізми дії інгібіторів 5-а-редуктази і альфа-блокаторів - потужне, раціональне обгрунтування для комбінованої терапії.

Дані великомасштабних досліджень MTOPS, в якому досліджувалася комбінація финастерида і доксазозину і COMBAT, що оцінює комбінацію дутастеріду і тамсулозину, кажуть про значну перевагу комбінованої терапії в порівнянні з монотерапією кожним з препаратів щодо поліпшення симптоматики, швидкості сечовипускання, якості життя пацієнта, а також уповільнення прогресування захворювання.

Сучасний інгібітор 5-а-редуктази - дутастерид (Аводарт) пригнічує активність ізоферментів 5-а-редуктази I і II типу, які відповідальні за перетворення тестостерону в дігідротестоаерон, що є основним андрогеном, відповідальним за розвиток доброякісної гіперплазії простати.

Через 1 і 2 тижнів прийому дутастеріду в дозі 0,5 мг на добу медіанне значення концентрацій дигидротестостерона в сироватці знижуються на 85 і 90%.

Дані 4-річних, широкомасштабних, багатоцентрових рандомізованих клінічних випробувань демонструють ефективність і безпеку Аводарту.

Дутастерид забезпечує стійке зменшення симптоматики і уповільнює прогресування захворювання у пацієнтів з об'ємом простати більше 30 мл. Qmax і обсяг простати змінюються вже протягом першого місяця терапії, що, ймовірно, пов'язано з пригніченням обох типів 5-а-редуктази на відміну від першого препарату з цієї групи - финастерида, який блокує тільки 5-а-редуктази II типу.

Тривале лікування аденоми простати Аводартом призвело до триваючого поліпшення сумарного балу AUA-SI (-6,5 балів) і Qmax (2,7 мл / с).

Аводарт призводить до значного зменшення як загального обсягу простати, так і перехідної зони простати (на 27%) у чоловіків на доброякісну гіперплазію простати в порівнянні з плацебо.

Дослідження також продемонстрували зниження ризику гострої затримки сечі на 57% і необхідності оперативного втручання на 48% при лікуванні Аводартом в порівнянні з плацебо.

В даний час завершено 2-річний період міжнародного дослідження COMBAT, вперше показав значну перевагу в поліпшенні симптомів при використанні комбінованої терапії в порівнянні з монотерапією кожним препаратом протягом перших 12 місяців лікування.

Поява небажаних явищ, пов'язаних з препаратом у пацієнтів отримують дутастерид, частіше зустрічається на початку лікування аденоми простати і знижується з плином часу.

Можуть спостерігатися імпотенція, зниження лібідо, порушення еякуляції, гінекомастія (включає хворобливість і збільшення грудних залоз). Дуже рідко: алергічні реакції.

[6], [7], [8], [9], [10]