Лікування діабетичної стопи

Принципи консервативного лікування синдрому діабетичної стопи:

• компенсація цукрового діабету;
• антибіотикотерапія.

Принципи профілактики синдрому діабетичної стопи

• лікування пацієнтів;
• регулярне носіння ортопедичного взуття;
• регулярне видалення гіперкератозів

Обсяг необхідної медичної допомоги залежить від стадії захворювання. Лікування хворих на I стадії синдрому діабетичної стопи складається в адекватно лікуванні раневого дефекту і ураженої ділянки стопи. Хворі з IA стадією вимагають Більш детального обстеження на предмет оцінки стану кровообігу. При II стадії синдрому діабетичної стопи показано призначення антибактеріальної терапії, місцевого лікування і розвантаження кінцівки. Хворі з IV-V стадіями синдрому діабетичної стопи вимагають негайної госпіталізації в хірургічний стаціонар, комплексного консервативного та хірургічного лікування.

При наявності критичної ішемії показана термінова консультація ангіохірургія, проведення рентгеноконтрастной ангіографії для вирішення питання про можливість проведення судинної реконструктивної операції по відновленню кровотоку. Це можуть бути або дистальне шунтування, або черезшкірна балонна ангіопластика зі стентуванням. Ангіохіругіческіе втручання, як правило, підкріплюються проведенням консервативних заходів, серед яких виняткове значення мають придушення інфекційного запалення і місцевий контроль над раневим процесом. Консервативне лікування може бути доповнено введенням простагландинів (алпростадил) або гепаріноподобний препаратів (сулодексид).

Лікування гострої остеоартропатіі полягає в ранній іммобілізації із застосуванням індивідуальної розвантажувальної пов'язки (ІРП).

При наявності ознак хронічної нейроостеоартропатія основою лікування є терапевтична ортопедичне взуття і дотримання правил догляду за ногами.

При необхідності проводять лікування діабетичної нейропатії.

Компенсація цукрового діабету

Корекція гіперглікемії, артеріальної гіпертензії і дисліпідемії є основою профілактики всіх пізніх ускладнень цукрового діабету. При цьому керуватися необхідно не перевагами і недоліками окремих лікарських препаратів, а досягненням і підтримкою цільових значень даних показників.

Антибіотикотерапія

Антибіотикотерапія призначається за наявності інфікованої рани або ж високий ризик інфікування. При наявності системних ознак ранової інфекції необхідність антибіотикотерапії очевидна; вона повинна проводитися негайно і в адекватних дозах. Однак, з огляду на гипореактивность імунної системи при цукровому діабеті (особливо у літніх пацієнтів), ці ознаки можуть бути відсутніми навіть при важкій ранової інфекції. Тому при призначенні антибіотикотерапії нерідко доводиться орієнтуватися на місцеві прояви ранової інфекції.

Вибір оптимального препарату або комбінації препаратів грунтуються ка даних про збудників ранової інфекції і їх передбачуваної чутливості до антибіотиків, а також особливості фармакокінетики ліків та локалізацією інфекційного процесу. Оптимальним є підбір антибіотикотерапії за результатами бактеріологічного дослідження ранового. З огляду на велику поширеність мікроорганізмів, резистентних навіть до сучасних антибіотиків, ймовірність успіху при призначенні ліків «наосліп» зазвичай не перевищує 50-60%.

Бактерії, найбільш часто висіваються у хворих з синдромом діабетичної стопи:

• грам флора:
  • Staphylococcus aureus;
  • Стрептокок;
  • Ентероскоп;
• грамотрицательная флора:
  • Клебсієлла;
  • Escherichia colli;
  • Enterobacter;
  • Pseudomonas;
  • Citrobacter;
  • Morganella mórganii;
  • Серрація;
  • Acinetobacter;
  • Протеус;
• анаероби
  • acteroides;
  • Clostridium;
  • Пептострептокок;
  • Пептокок.

При важких формах ранової інфекції, що загрожують життю чи. Кінцівки, таких як флегмона, глибокі абсцеси, волога гангрена, сепсис, антибіотикотерапія повинна проводитися тільки парентеральними лікарським препаратами в умовах стаціонару в поєднанні з повноцінним хірургічним дренуванням гнійних вогнищ, детоксикацією і корекцією вуглеводного обміну.

При ранової інфекції легкого та середнього ступеня тяжкості (тільки локальні ознаки ранової інфекції і неглибокі гнійні вогнища) можна приймати антибактеріальні препарати всередину в амбулаторних умовах. При порушеному всмоктуванні ліків в шлунково-кишковому тракті, що може бути проявом автономної нейропатії, необхідно переходити на парентеральний шлях введення препаратів.

Тривалість антибіотикотерапії визначається індивідуально в конкретному випадку на підставі клінічної картини і даних бактеріологічного аналізу. Найбільш тривало, протягом декількох місяців, aнтібіотікотерапія може бути застосована при спробі консервативного лікування остеомієліту.

Антибактеріальна терапія

Антибактеріальна терапія при інфікуванні стафілококами (Staphylococcus aureus):

• Гентаміцин внутрішньовенно 5 мг / кг 1 раз на добу до клінічного і бактеріологічного поліпшення або
• Кліндаміцин всередину 300 мг 3-4 рази на добу або внутрішньовенно 150-600 мг 4 рази на добу до клінічного і бактеріологічного поліпшення або
• Рифампіцин всередину 300 мг 3 рази на добу, до клінічного і бактеріологічного поліпшення або
• Флуклоксациллін всередину або внутрішньовенно 500 мг 4 рази на добу, до клінічного і бактеріологічного поліпшення.

Антибактеріальна терапія при інфікуванні метицилін-резистентними стафілококами (Staphylococcus aureus MRSA):

• Ванкоміцин внутрішньовенно 1 г 2 рази на добу до до клінічного і бактеріологічного поліпшення або
• Доксициклін усередину 100 мг 1 раз на добу, до клінічного і бактеріологічного поліпшення або
• Лінезолід всередину або внутрішньовенно 600 мг 2 рази на добу до клінічного і бактеріологічного поліпшення або
• Рифампіцин всередину 300 мг 3 рази на добу до клінічного і бактеріологічного поліпшення або
• Триметоприм всередину 200 мг 2 рази на добу до клінічного і бактеріологічного поліпшення.

Антибактеріальна терапія при інфікуванні стрептококами:

• Амоксицилін всередину або внутрішньовенно 500 мг 3 рази на добу, до клінічного і бактеріологічного поліпшення або
• Кліндаміцин всередину 300 3-4 рази на добу або внутрішньовенно 150-600 мг 4 рази на добу, до клінічного і бактеріологічного поліпшення або
• Флуклоксациллін всередину 500 мг 4 рази на добу, до клінічного і бактеріологічного поліпшення або
• Еритроміцин всередину 500 мг 3 рази на добу, до клінічного і бактеріологічного поліпшення.

Антибактеріальна терапія при інфікуванні ентерококами

• Амоксицилін всередину або внутрішньовенно 500 мг 3 рази на добу, до клінічного і бактеріологічного поліпшення.

Антибактеріальна терапія при інфікуванні анаеробами

• Кліндаміцин всередину 300 мг 3 рази на добу або внутрішньовенно 150-600 мг 4 рази на добу, до клінічного і бактеріологічного поліпшення або
• Метронідазол всередину 250 мг 4 рази на добу або внутрішньовенно 500 мг 3 рази на добу, до клінічного і бактеріологічного поліпшення.

Антибактеріальна терапія при інфікуванні коліформні бактеріями (E. Coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter)

• Меропенем внутрішньовенно 0,5-1 г 3 рази на добу, до клінічного і бактеріологічного поліпшення або
• Тазобактам внутрішньовенно 4,5 г 3 рази на добу, до клінічного і бактеріологічного поліпшення або
• Тикарцилін / клавуланат внутрішньовенно 3,2 г 3 рази на добу, до клінічного і бактеріологічного поліпшення або
• Триметоприм всередину або внутрішньовенно 200 мг 2 рази на добу, до клінічного і бактеріологічного поліпшення або
• Цефадроксил всередину 1 г 2 рази на добу, до клінічного і бактеріологічного поліпшення або
• Цефтазидим внутрішньовенно 1-2 г 3 рази на добу, до клінічного і бактеріологічного поліпшення або
• Цефтриаксон внутрішньовенно 2 г 1 раз на добу, до клінічного і бактеріологічного поліпшення або
• Ципрофлоксацин всередину 500 мг 2 рази на добу або внутрішньовенно 200 мг 2 рази на добу, до клінічного і бактеріологічного поліпшення

Антибактеріальна терапія при інфікуванні псевдомонадам (Р. Аеruginosa):

• Гентаміцин внутрішньовенно 5 мг / кг 1 раз на добу, до до клінічного і бактеріологічного поліпшення або
• Меропенем внутрішньовенно 0,5-1 г 3 рази на добу, до клінічного і бактеріологічного поліпшення або
• Тикарцилін / клавуланат внутрішньовенно 3,2 г 3 рази на добу, до клінічного і бактеріологічного поліпшення або
• Цефтазидим внутрішньовенно 1-2 г 3 рази на добу, до клінічного і бактеріологічного поліпшення або
• Ципрофлоксацин всередину 500 мг 2 рази на добу, до клінічного і бактеріологічного поліпшення

Розвантаження стопи і місцеве лікування

Основними принципами місцевого лікування трофічних виразок нижніх кінцівок у хворих з синдромом діабетичної стопи є:

• розвантаження ураженого відділу стопи;
• місцева обробка виразкового дефекту;
• асептична пов'язка.

Більшість виразкових дефектів при синдромі діабетичної стопи локалізовані на підошовної поверхні або в області міжпальцевих проміжків. Механічний тиск на опорну поверхню стопи при ходьбі перешкоджає нормальному ходу процесів репарації тканин. У зв'язку з цим невід'ємною умовою афективного лікування ранових дефектів стоп є розвантаження ураженої ділянки стопи. При гострій стадії стопи Шарко розвантаження стопи і гомілки є основним методом лікування.

Застосовувані методи розвантаження залежать від локалізації виразкового дефекту (пальці, область проекції плеснових кісток, п'ята, область зводу стопи), а також форми ураження (нейроостеоартропатія, нейропатіческая виразка, нейроішеміческая виразка). У тому випадку, якщо рана розташовується не на опорній поверхні (гомілку, тил стопи), розвантаження кінцівки не потрібно.

На сьогоднішній день в клінічній практиці використовуються три основні типи розвантажувальних пристосувань:

• індивідуальна розвантажувальна пов'язка;
• багатофункціональна індивідуальна розвантажувальна пов'язка-взуття (Мірпекс);
• лікувально-розвантажувальна взуття.

ІРП використовується при стопі Шарко, а також при локалізації виразкових дефектів в області п'яти і склепіння стопи. Протипоказаннями до накладання ІРП є стан критичної ішемії захворювання шкіри, незгоду пацієнта.

Мірпекс застосовна при локалізації виразкових дефектів в передній частині стопи (пальці, міжпальцеву, область проекції головок плеснових кісток). Мірпекс є єдиним засобом розвантаження, які можуть застосовуватися при двосторонній поразці.

Лікувально-розвантажувальна взуття (ЛРО) використовується при односторонньому ураженні, коли виразкові дефекти локалізовані в передній частині стопи. Протипоказанням для використання ЛРО є наявність ознак остеоартропатіі.

ІРП і Мірпекс виготовляються з фіксуючих полімерних матеріалів Soft-cast і Scotch-cast, в умовах клініки. ЛРО є ортопедичне виріб, що виготовляється в умовах ортопедичного підприємства.

Розвантаження кінцівки можна доповнити призначенням бифосфонатов, наприклад памидроната:

• Памідронат внутрішньовенно 90 мг 1 раз в 3 місяці, які тривалий час.

У разі ішемічної або нейроішеміческіе форми ураження кінцівки місцеве лікування дефекту має обов'язково супроводжуватися заходами, спрямованими на корекцію гемодинамічних порушень в ураженій кінцівці і антибактеріальною терапією.

Місцева обробка виразкового дефекту виконується в умовах спеціально обладнаного кабінету або гнійній перев'язочній. Хірургічна обробка раневого вогнища включає видалення некротизованих тканин, згустків крові, сторонніх тіл, а також повне звільнення країв рани від Гіперкератозная вогнищ, дефект закритий щільним струпом або фібріновим нальотом, можливе застосування мазей з протеїназного і коллагеназной активністю до повного очищення поверхні. Після хірургічної обробки поверхня трофічної виразки повинна бути ретельно промита. З цією метою можна використовувати як рідкі антисептики, так і стерильний фізіологічний розчин.

Загальними вимогами до сучасної асептичної пов'язки є атравматичность (НЕ прилипання до рани) і можливість створення оптимальної, вологого середовища в рані.

Кожна фаза раневого процесу диктує свої вимоги до засобів місцевого лікування.

В першу фазу (синоніми - фаза відновлення, фаза ексудації і очищення) необхідні атравматичного пов'язки з високою всмоктуючою здатністю, що дозволяють якомога швидше домогтися повного очищення поверхні рани від некротичних мас і ексудату На цьому етапі лікування можливе комбінування загальної антибактеріальної терапії з місцевим застосуванням антибіотиків і протеолітичних ферментів. У тому випадку, коли є глибокий пораненої невеликого діаметра, бажано користуватися лікарськими препаратами у вигляді порошку, гранул або гелю, що дозволяють полегшити і yскоріть процес видалення наркотізірованних тканин і уникнути порушення відтоку ексудату.

Зміна пов'язок в фазі ексудації повинна проводитися не рідше 1 разу на 24 години, а при великому обсязі виділень - кожні 8 ч. У цей період необхідно строго контролювати рівень глікемії, так як стійка гіперглікемія створює додаткові труднощі в боротьбі з інфекційним процесом і здатністю його генералізації .

У другій (синоніми, стадія регенерації, стадія грануляції) і третьої (синоніми, фаза організації рубця та епітелізації) фазах можуть бути використані різні атравматичного пов'язки.

При наявності ознак ішемії рекомендується накладення пов'язок, що прискорюють загоєння рани.

[1], [2], [3], [4], [5],

Навчання хворих

У більшості хворих з трофічними виразками розвиток цього ускладнення можна запобігти. Відомо, що утворення нейропатической виразки відбувається тільки після механічного або іншого ушкодження шкіри стопи. При нейроішеміческіе або ішемічної формі синдрому діабетичної стопи пошкодження також часто стає чинником, що провокує розвиток некрозу шкіри.

Комплекс профілактичних заходів, що дозволяють в достатній мірі знизити ризик ураження нижніх кінцівок, можна представити у вигляді «забороняють» і «дозволяють» правил.

«Заборонні» правила спрямовані на виключення факторів, здатних пошкодити тканини стоп:

• при догляді за шкірою стоп категорично виключено користування гострими ріжучими предметами;
• якщо у пацієнта знижена чутливість стоп, поганий зір або траплялися пошкодження шкіри при обробці нігтів - він не повинен самостійно підстригати їх ножицями. Можлива обробка нігтів пилочкою або допомога родичів При відсутності цих "факторів ризику" користування ножицями можливо, але не слід зрізати нігті дуже коротко і зістригати куточки.
• якщо мерзнуть ноги, не слід зігрівати їх за допомогою грілок, електронагрівальних приладів або батарей парового опалення. Якщо температурна чутливість у хворого знижена, він не відчує опіку;
• з цієї ж причини не можна приймати гарячі ванни для ніг (температура води повинна бути не вище 37 С). Крім того, ванни для ніг не повинні бути тривалими - це робить шкіру в'ялою, більш вразливою по відношенню до різних факторів, що ушкоджують;
• не рекомендується ходити без взуття (в тому числі і вдома), тому що при цьому значно підвищується подошвенное тиск, а також є небезпека травмування або інфікування вже ураженої області. На пляжі потрібно надягати купальні тапочки, а також оберігати ноги від сонячних опіків;
• слід відмовитися від незручної тісного взуття, не носити туфлі на високих підборах, так як при цьому з'являються зони підвищеного тиску на стопі. Обережно треба ставитися до нового взуття: в перший раз надягати її не більше ніж на одну годину і ні в якому разі не застосовувати таких способів разнашіванія, як одягання на мокрий носок. Додаткові можливості для виникнення травм створює відкрите взуття, особливо взуття з ремінцем, який проходить між пальцями,
• якщо на ногах є мозолі, не можна намагатися позбутися від них за допомогою мозольного пластиру або кератолитических мазей і рідин, так як ці засоби містять речовини, що ушкоджують шкіру;
• слід звертати увагу на гумки шкарпеток: занадто тугі гумки здавлюють шкіру гомілок, що ускладнює кровообіг

«Які Дозволяють» рекомендації містять опис правильного проведення гігієнічних заходів:

• при цукровому діабеті необхідно регулярно оглядати ноги - це дозволяє виявити пошкодження стоп на ранніх стадіях навіть у хворих з порушенням чутливості;
• обробка нігтів повинна проводитися безпечним способом (бажано за допомогою пилки). Край нігтя потрібно опіллаать по прямій ліній, залишав недоторканими кути;
• найбільш підходящим засобом для видалення мозолів і ділянок гіперкератозу є пемза. Користуватися нею треба під час миття ніг і не намагатися видалити мозолі на один прийом;
• сухі ділянки койот слід змащувати кремом на водній основі, що містить сечовину. Це запобіжить утворенню Тріскотіть - можливих вхідних воріт інфекції;
• після миття ноги треба насухо витерти, що не розтираю, а промокаючи шкіру, особливо в міжпальцевих проміжках. Підвищена вологість в цих областях сприяє розвитку попрілостей і грибкових захворювань. З цієї ж причини, використовуючи крем для ніг, не слід наносити його на шкіру між пальцями;
• якщо ноги мерзнуть, зігрівати їх треба теплими шкарпетками відповідного розміру, без тугих гумок. Необхідно стежити, щоб шкарпетки не збивалися у взутті;
• потрібно прийняти за правило кожен раз рукою обмацувати внутрішню поверхню взуття перед тим, як її надягти, чи не потрапили всередину будь-які сторонні предмети, здатні поранити ногу, не загорнулася чи устілка, що не проступають чи гострі цвяхи;
• щодня хворий на цукровий діабет повинен уважно оглянути стопи, особливо подошвенную поверхню і міжпальцеву. Люди похилого віку та лиця з надмірною вагою можуть відчувати при цьому певні труднощі. Їм можна рекомендувати використовувати дзеркало, встановлене на підлозі, або попросити про допомогу родичів. Ця процедура дозволяє своєчасно виявити ранки, тріщини, потертості. Навіть незначні пошкодження хворий повинен показати лікарю, проте першу допомогу він повинен вміти надати собі самостійно;
• ранку або тріщину, виявлену при огляді стопи, необхідно промити дезинфікуючим розчином. Для цього можна використовувати 1% розчин диоксидина, розчини мірамістину, хлоргексидину, Ацербина. Промиту ранку потрібно закрити стерильною пов'язкою або бактерицидним лейкопластирем. Не можна використовувати звичайний лейкопластир, застосовувати спиртові розчини або концентрований розчин перманганату калію. Небажано використовувати масляні пов'язки мул креми на жировій основі, які створюють хорошу живильне середовище для розвитку інфекції і ускладнюють відтік виділень з рани. Якщо немає позитивного ефекту протягом 1-2 днів, слід звернутися до лікаря, в кабінет "Діабетична стопа".

Всі необхідні засоби (стерильні серветки, бактерицидний пластир, розчини антисептиків) рекомендується включити в аптечку пацієнта.

При появі ознак запалення (почервоніння, місцевий набряк, гнійні виділення) потрібна термінова лікарська допомога. Може знадобитися хірургічне очищення рани, призначення антибактеріальних засобів. У такій ситуації важливо забезпечити нозі повний спокій. Хворому показаний постільний режим при необхідності треба використовувати крісло-каталку, спеціальні розвантажувальні пристосування.

Дотримання хворими цих нескладних правил дозволяє багаторазово знизити ризик розвитку гангрени та подальшої ампутації.

Всі "забороняють" і "дозволяють" правила повинні детально обговорюватися на занятті, присвяченому правилам yходу за ногами в рамках програми навчання хворих самоконтролю.

Носіння ортопедичного взуття

У половини хворих огляд стоп дозволяє прогнозувати місце розвитку виразки (зону ризику) задовго до її виникнення. Причинами передвиразковий пошкодження шкіри і подальшого розвитку трофічних АЗВ є деформації стоп (дзьобовидні і молоткообразние пальці, Hallux valgus, плоскостопість, ампутації в межах стопи і т.п.), а також потовщення нігтьових пластинок, тісне взуття і ін.

Кожна деформація призводить до утворення "зони ризику" в типових для неї місцях. Якщо така зона відчуває при ходьбі підвищений тиск, в ній виникають пред'язвенное зміні шкіри: гіперкератоз і підшкірні крововиливи. При відсутності своєчасного втручання - видалення скальпелем ділянок гіперкератозу в цих зонах утворюються трофічні виразки.

Основним профілактичним засобом, що дозволяє в 2-3 рази скоротити ймовірність утворення виразкового дефекту, є ортопедичне взуття. Основними вимогами до такого взуття є відсутність підносить, що робить їх м'яким і податливим ділянку верхньої поверхні взуття; ригидная підошва, значно знижує тиск в області передньої поверхні стопи, безшовне внутрішній простір взуття, що виключає ймовірність утворення потертостей.

Видалення ділянок гіперкератозу

Ще один напрямок профілактики синдрому діабетичної стопи, як уже було сказано вище, - це своєчасне видалення ділянок гіперкератозу спеціальними інструментами (скальпель і скалер) в кабінеті "Діабетична стопа". Оскільки патологічний гиперкератоз створює додатковий тиск на шкіру, цей захід є не косметичної, а лікувально-профілактичної. Але, поки не усунути причини утворення гіперкератозу, цей захід дає тимчасовий ефект - мозоль швидко утворюється знову. Ортопедичне взуття усуває утворення гіперкератозa повністю. Таким чином, механічне видалення ділянок гіперкератозу має носити регулярний характер.

Аналогічна ситуації виникає при потовщенні нігтьових пластинок, які створюють тиск на м'які тканини подногтевого простору пальця. Якщо потовщення нігтя викликано мікозів, доцільно призначення місцевої терапії протигрибковим лаком в поєднанні з механічною обробкою нігтьової пластинки. Це дозволяє запобігти переходу пред'язвенное змін шкіри підлогу потовщеним нігтем в трофічну виразку.

Оцінка ефективності лікування

Оцінка ефективності лікування нейропатичного форми синдрому діабетичної стопи проводиться на підставі швидкості скорочення раневого дефекту протягом найближчих 4 тижнів від моменту початку лікування. У 90% випадків терміни повного загоєння невропатических виразкових дефектів складають 7-8 тижнів. Якщо при дотриманні всіх умов терапії (особливо розвантаження кінцівки) і виключення зниження магістрального кровотоку скорочення розмірів рани через 4 тижні становить менше 50% від початкових розмірів, то мова йде про уповільненому репаративних процесів. У таких випадках доцільно використовувати перев'язувальні засоби, що прискорюють процес загоєння (наприклад, можливе використання бекаплерміна).

Ефективність лікування ішемічної форми синдрому діабетичної стопи залежить від ступеня зниження кровотоку. При критичній ішемії умовою загоєння виразкового дефекту є ангіохірургіческіх відновлення кровотоку. Кровотік м'яких тканин відновлюється протягом 2-4 тижнів після проведення реконструктивних ангіохірургіческіх втручань. Терміни загоєння ранових дефектів багато в чому визначаються вихідними розмірами ранового дефекту, його глибиною і локалізацією, гірше гояться виразкові дефекти в області п'яти

Помилки і необгрунтовані призначення

Досить часто у хворих з синдромом діабетичної стопи порушена видільна функція нирок внаслідок діабетичної нефропатії. Застосування лікарських препаратів в звичайних середньо терапевтичних дозах може погіршити загальний стан хворого, негативно вплинути на ефективність лікування і негативно позначитися на стані нирок за цілою низкою причин:

• зниження видільної функції нирок підвищує ймовірність токсичного впливу ліків і його метаболітів на організм;
• у пацієнтів з порушенням функції нирок відзначається зниження толерантності до побічних ефектів препаратів;
• деякі антибактеріальні препарати не проявляють повною мірою своїх властивостей при порушенні видільної функції нирок.

З урахуванням вищесказаного слід вносити корективи при виборі антибактеріального препарату і його дози.

[6], [7], [8], [9], [10]

Прогноз

Прогноз при виразковому ураженні стопи залежить від стадії процесу. На стадіях IA і II А прогноз при своєчасному початку лікування сприятливий. На стадії Іб прогноз залежить від ступеня зниження кровотоку. На стадіях IIB і III прогноз несприятливий, так як висока ймовірність ампутації. На стадіях IV і V ампутації неминуча.

Прогноз нейроостеоартропатія багато в чому залежить від ступеня деструкції, що сталася в гострій стадії, і від триваючої навантаження в хронічній. Несприятливим результатом в цьому випадку буде значна деформація стопи, формування нестабільних несправжніх суглобів, що підвищує ймовірність утворення виразок, приєднання інфекційного процесу.

[11], [12],