Лікування вродженої дисфункції кори надниркових залоз

Лікування вродженого адреногенитального синдрому полягає в усуненні дефіциту глюкокортикоїдів і гіперпродукції кортикостероїдів, надають анаболічний і вірілізірующая дію.

Терапія глюкокортикоїдами при вродженому адреногенитальном синдромі замісна. Відновлюється зворотний зв'язок системи гіпофіз-кора надниркових залоз, і, таким чином, гальмується посилена секреція АКТГ гіпофізом, що в свою чергу веде до пригнічення виділення андрогенів корою наднирників. В результаті зменшується утворення проміжних продуктів біосинтезу - 17-оксипрогестерона і прогестерону, а отже, і біосинтез, і секреція андрогенів. При тривалому застосуванні глюкокортикоїдів (преднізолон та ін.) Зменшується вирилизация організму. В результаті зняття «андрогенного гальма» з органів- «мішеней» у дівчаток і жінок настає фемінізація, під впливом власних оваріальних гормонів розвиваються молочні залози, відновлюється менструальний цикл. Додаткового введення статевих гормонів зазвичай не потрібно. У хлопчиків відбувається справжнє статевий розвиток, з'являється сперматогенез, іноді зникають пухлиноподібні утворення яєчок.

Для швидкого придушення адренокортикотропної активності і андрогенної гіперфункції кори надниркових залоз лікування хворих рекомендується починати з великих доз дексаметазону, що застосовуються для проведення диференційно-діагностичних проб: дають по 4 таблетки (2 мг) дексаметазону через кожні 6 годин протягом 2 діб з подальшим зниженням до 0, 5-1 мг (1-2 таблетки). Потім хворих зазвичай переводять на преднізолон. Якщо діагноз вродженого адреногенитального синдрому не викликає сумнівів, то преднізолон призначають по 10 мг / добу протягом 7-10 днів, після чого ще раз визначають екскрецію 17-КС з сечею або рівня 17-оксипрогестерона в крові. Залежно від отриманих результатів дозу преднізолону збільшують або зменшують. У деяких випадках необхідна комбінація різних стероїдних препаратів. Наприклад, в разі появи у хворого ознак надниркової недостатності необхідне застосування глюкокортикоїдів, що наближаються за дією до природного гормону кортизолу. При цьому вводиться і дезоксікортікостеронацетат (Докса), а в їжу за смаком додається кухонна сіль, зазвичай 6-10 г в день. Таке ж лікування призначається і при сольтеряющей формі захворювання.

У таблиці показано період напіввиведення, т. Е. Період полудействія деяких синтетичних стероїдних аналогів в співвідношенні з їх глюкокортикоидной і мінералокортикоїдної активності. Дані цієї активності вказані в співвідношенні до кортікозолу, показник якого прийнято за одиницю.

Активність різних глюкокортикоїдних препаратів

Препарат	Біологічний період напіврозпаду, хв	Зв'язування з білком,%	Активність
			Глюкокортикоїд	Минерало-кортикоїдними
Кортизол Кортизон Преднізолон Преднізолон Дексаметазон Alьdosteron	80 30 200 60 240 50	79 75 73,5 72 61,5 67	1 0,8 4,0 3,5 30 0,3	1 0,6 0,4 0,4 0 500-1000

Порівняльний аналіз різних препаратів, що застосовуються нами для лікування вродженого адреногенитального синдрому, показав, що найбільш підходящими препаратами є дексаметазон і преднізолон. До того ж преднізолон має деяким натрій-які затримують властивістю, що є позитивним при лікуванні хворих з відносною минералокортикоидной недостатністю. У деяких випадках необхідна комбінація препаратів. Так, якщо преднізолон в дозі 15 мг не знижує екскрецію 17-КС до нормальних показників, то слід призначити препарат, більш енергійно пригнічує секрецію АКТГ, наприклад дексаметазон по 0,25-0,5-1 мг / сут, частіше в поєднанні з 5 -10 мг преднізолону. Дозування препарату визначається станом хворого, його АД, екскрецією 17-КС і 17-ОКС з сечею і рівнем 17-оксипрогестерона в крові.

З огляду на труднощі підбору оптимальної дози препарату, лікування доцільно починати в умовах стаціонару під контролем екскреції 17-КС з сечею і рівня 17-оксипрогестерона в крові. Надалі його продовжують амбулаторно під постійним диспансерним наглядом.

Лікування хворих з вродженим адреногенітальним синдромом має проводитися безперервно і довічно. Середні дози преднізолону зазвичай 5-15 мг / сут. При виникненні у хворого интеркуррентного захворювання дозу препарату збільшують залежно від перебігу хвороби, зазвичай на 5-10 мг. Побічні дії глюкокортикоїдів вкрай рідкісні, спостерігаються лише у випадках перевищення фізіологічних доз препарату і можуть проявитися комплексом симптомів хвороби Іценко-Кушинга (наростання маси тіла, поява яскравих стрий на тілі, матронізм, гіпертонія). Надлишкові дози глюкокортикоїдів іноді призводять до остеопорозу, зниження імунітету, утворення виразки шлунка і дванадцятипалої кишки. Щоб позбутися від цих явищ, слід поступово під контролем екскреції 17-КС з сечею або рівня 17-оксипрогестерона в крові зменшити дози. Скасовувати або переривати лікування ні в якому разі не можна.

Іноді хворих з вродженим адреногенітальним синдромом лікують неправильно, призначаючи їм великі дози глюкокортикоїдів, застосовуючи переривчасте лікування, скасовуючи глюкокортикоїди при інтеркурентних захворюваннях (замість підвищення доз). Відмова від препарату навіть на короткий час викликає рецидив захворювання, що проявляється зростанням екскреції 17-КС з сечею. Крім того, при тривалій перерві в лікуванні і у нелікованих хворих можливий розвиток аденоматозу або пухлини кори надниркових залоз, мелкокістозних дегенерації яєчників у дівчаток і жінок, пухлиноподібних утворень яєчок у осіб чоловічої статі. У деяких випадках при відсутності лікування у хворих в результаті тривалої гіперстимуляції АКТГ настає поступово виснаження кори надниркових залоз з проявом хронічної надниркової недостатності.

При лікуванні гіпертонічної форми захворювання поряд з глюкокортикоїдами застосовують гіпотензивні засоби. Застосування тільки гіпотензивних засобів неефективно. При цій формі особливо небезпечно переривчасте лікування глюкокортикоїдами, так як воно сприяє ускладнень з боку серцево-судинної системи і нирок, які в свою чергу ведуть до стійкої гіпертонії.

На відміну від вірільной (неускладненій) форми захворювання, при лікуванні хворих з вродженим адреногенітальним синдромом з гіпертонічною формою слід орієнтуватися не тільки на дані екскреції 17-КС з сечею, які іноді можуть бути не дуже високими навіть при високій гіпертонії. Крім клінічних даних, правильність адекватної терапії визначається за результатами фракційного дослідження екскреції 17-ОКС з сечею, особливо дезоксикортизола. На відміну від інших форм результат лікування хворих з гіпертонічною формою вродженого адреногенитального синдрому залежить від своєчасного початку терапії і вираженості гіпертонії до її початку.

Хворі з сольтеряющей формою вродженого адреногенитального синдрому без лікування гинуть в ранньому дитячому віці. Дози глюкокортикоїдних препаратів підбирають так само, як і при вірільной (неускладненій) формі захворювання. Лікування слід починати з парентерального (через часті блювоти і діареї) {введення глюкокортикоїдних препаратів. Поряд з глюкокортикоїдами призначають мінералокортикоїдні речовини: до їжі додають кухонну сіль (дітям - 3-5 г, дорослим - 6-10 г в день).

У перші місяці лікування рекомендується вводити 0,5% масляного розчину дезоксікортікостеронацетата (Докса) по 1-2 мл внутрішньом'язово щодня в залежності від стану хворого протягом 10-15 днів з поступовим зменшенням добової дози (але не менше 1 мл) або збільшенням інтервалів між ін'єкціями (через 1-2 дня по 1 мл).

В даний час замість масляного розчину Докса використовується таблетований препарат кортинефа (флорінеф), який надає переважно мінералокортикоїдної ефект. В одній таблетці міститься 0,0001 або 0,001 г препарату. Починати лікування слід з% таблетки вранці з поступовим збільшенням дози відповідно до клінічних і біохімічними даними. Орієнтовна максимальна добова доза препарату - 0,2 мг. Побічною дією кортинефа є затримка рідини (набряки). При добової потреби в препараті більше ніж 0,05 мг необхідно зменшити дозу глюкокортикоїдних препаратів (преднізолону), щоб уникнути передозування. Доза підбирається для кожного хворого індивідуально. Зникнення диспепсичних явищ, збільшення маси тіла, усунення дегідратації, нормалізація електролітного балансу є показниками позитивного дії препаратів.

Хірургічне лікування хворих з вродженим адреногенітальним синдромом застосовують для усунення виражених вирильная проявів зовнішніх геніталій у осіб з генетичним і гонадним жіночою статтю. Це продиктовано не тільки косметичної необхідністю. Гетеросексуальное будова зовнішніх геніталій іноді призводить до патологічному формуванню особистості і може стати причиною суїциду. Крім того, неправильне будова зовнішніх геніталій перешкоджає нормальній статевого життя.

Лікування глюкокортикоїдними препаратами в постпубертатном віці викликає швидку фемінізацію організму хворих з жіночим генетичним і гонадним підлогою, розвиток молочних залоз, матки, піхви, поява менструацій. Тому операцію пластичної реконструкції зовнішніх статевих органів бажано проводити в максимально віддалені терміни від початку лікування (не раніше ніж через 1 рік). Під впливом терапії глюкокортикоїдами значно розширюється вхід у піхву, зменшується напруга клітора, що технічно полегшує операцію. При проведенні реконструктивних операцій зовнішніх статевих органів у дівчаток і жінок з вродженим адреногенітальним синдромом необхідно дотримуватися принципу максимально близького наближення до нормальної конфігурації жіночих зовнішніх статевих органів, що забезпечує відповідний косметичний ефект і можливість статевого життя, а в подальшому і виконання дітородної функції. Навіть при різкій вирилизации зовнішніх геніталій (пенісообразний клітор з пеніальной уретрой) при компенсує терапії глюкокортикоїдами ніколи не доводиться ставити питання про утворення штучного піхви, воно розвивається в процесі лікування до звичайних розмірів.

Лікування хворих з вродженим адреногенітальним синдромом при вагітності

При правильному лікуванні, розпочатому навіть в зрілому віці, можливі досягнення нормального статевого розвитку, настання вагітності і пологів. У період вагітності необхідно враховувати, що це хворі з глюкокортикоидной недостатністю кори надниркових залоз. Отже, при будь-якому стресовому стані вони потребують додаткового введення глюкокортикоїдів. У більшості з них тривалий вплив андрогенів призводить до недорозвинення ендометрія і міометрія. Невелике підвищення рівня андрогенів при недостатній дозуванні преднізолону перешкоджає нормальному перебігу вагітності і нерідко призводить до мимовільного її переривання.

Роботами деяких дослідників встановлено, що у хворих з вродженим адреногенітальним синдромом при вагітності спостерігається недостатність естріолу. Це також створює небезпеку викидня. При високому рівні андрогенів в організмі вагітної внаслідок недостатньої дози преднізолону можлива внутрішньоутробна вирилизация зовнішніх геніталій для плода жіночої статі. У зв'язку з зазначеними особливостями лікування хворих вродженим адреногенітальним синдромом під час вагітності має проводитися під строгим контролем екскреції 17-КС з сечею або рівня 17-оксипрогестерона в крові, які повинні залишатися в межах норми. В останній місяць вагітності або при загрозливому викидень хвору слід помістити в пологовий будинок і при необхідності підвищити дозу преднізолону або вводити додатково естрогени і гестагени. При загрозливому викидень внаслідок ІЦН іноді доводиться накладати шви на шийку матки. Раннє окостеніння кістяка формує вузький таз, що зазвичай вимагає розродження шляхом кесаревого розтину.

Вибір статі у хворих з вродженим адреногенітальним синдромом

Іноді при народженні дитини, яка має генетичний і гонадний підлогу, внаслідок вираженої маскулінізації зовнішніх геніталій, помилково встановлюють чоловіча стать. При вираженій пубертатної вірілізації підліткам з істинним жіночою статтю пропонують змінити стать на чоловічу. Лікування глюкокортикоїдами призводить швидко до фемінізації, розвитку молочних залоз, появі менструацій, аж до відновлення дітородної функції. При природженому адреногенитальном синдромі в осіб з генетичним і гонадним жіночою статтю єдино доцільним є вибір жіночого громадянського статі.

Зміна статі в разі його помилкового визначення - дуже складне питання. Його слід вирішувати в якомога більш ранньому віці хворого після всебічного обстеження в спеціалізованому стаціонарі, консультації сексопатолога, психіатра, уролога та гінеколога. Крім ендокринно-соматичних факторів, лікар повинен враховувати вік хворого, міцність його психосоціальних і психосексуальних установок, тип його нервової системи. Наполеглива і цілеспрямована психологічна підготовка необхідна при зміні статі. Попередня підготовка та подальша адаптація іноді вимагають 2-3 років. Хворі, які зберегли помилково привласнений їм чоловіча стать, приречені на безплідність, часто повну неможливість життя через вади розвитку «статевого члена», постійне застосування андрогенів на тлі глюкокортикоїдної терапії. У ряді випадків доводиться вдаватися до видалення внутрішніх статевих органів (матки з придатками), що нерідко призводить до розвитку важкого посткастрационного синдрому. Збереження чоловічої статі хворим з генетичним і гонадним жіночою статтю можна вважати лікарською помилкою або наслідком недостатньо серйозною психологічною підготовки хворого.

Прогноз для життя і трудової діяльності при своєчасному лікуванні сприятливий. При нерегулярному лікуванні, особливо гіпертонічної і сольтеряющей форм вродженого адреногенитального синдрому, у хворих можуть виникнути ускладнення (наприклад, стійка гіпертонія), які призводять до інвалідизації.

Диспансеризація хворих з вродженим адреногенітальним синдромом

Для підтримки отриманого при всіх формах вродженого адреногенитального синдрому лікувального ефекту необхідно довічне застосування глюкокортикоїдів, що вимагає постійного диспансерного спостереження хворих ендокринологом. Не рідше 2 разів на рік він їх обстежує і організовує огляди гінекологом і урологом. Дослідження екскреції 17-КС з сечею або рівня 17-оксипрогестерона в крові також має проводитися мінімум 2 рази на рік.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]