Ліки для лікування головного болю

Ліки, які використовуються при головному болю

Алкалоїди спорний

Уже понад півстоліття алкалоїди ріжків широко застосовуються як для купірування, так і для попередження нападів мігрені і кластерного головного болю. Застосування цих препаратів обгрунтовано, головним чином, тривалим клінічним досвідом, а не результатами контрольованих досліджень. Побічні ефекти у всіх алкалоїдів ріжків схожі, однак при застосуванні дигідроерготаміну вони більш рідкісні і менш важкі, ніж при застосуванні ерготаміну. Перелік побічних ефектів включає нудоту, блювоту, хворобливі м'язові спазми, слабкість, акроціаноз, біль у грудній клітці. Протипоказання: вагітність, ішемічна хвороба серця та інші серцево-судинні захворювання, ураження периферичних судин, наявність в анамнезі тромбофлебіту, феномен Рейно, неконтрольована артеріальна гіпертензія, тяжке порушення функції печінки і нирок.

Ерготаміну тартрат - класичний засіб для купірування нападів мігрені і кластерного головного болю. Ерготамін часто випускають в комбінації з іншими засобами - кофеїном, фенобарбіталом або алкалоїдами беладони в формах для прийому всередину, під язик або у вигляді свічок. При лікуванні мігрені ефективна доза становить від 0,25 до 2 мг, залежно від шляху введення. Ефективність ерготаміну істотно вище при прийомі на початку нападу мігрені. При застосуванні ерготаміну існує небезпека розвитку зловживання, яке може сприяти трансформації епізодичних нападів мігрені в хронічну щоденну головний біль. Вкрай рідко зловживання ерготаміном призводить до розвитку ерготизму, доза препарату при цьому зазвичай перевищує 10 мг на тиждень. Ерготизм характеризується периферичним ціанозом, переміжну кульгавість, некрозом пальців, інфарктами різних органів.

При купировании нападу кластерного головного болю прийом препарату під язик (1-2 мг) краще, ніж прийом всередину через більш швидкого початку дії. Протягом багатьох років ерготамін був єдиним профілактичним засобом при кластерного головного болю і застосовувався в дозі 2-4 мг (всередину або в свічках). Як правило, хворі з кластерної головним болем добре переносять ерготамін. Однак, як і будь-який судинозвужувальний засіб, ерготамін слід з обережністю призначати чоловікам у віці старше 40 років.

Дигідроерготамін (ДГЕ) - відновлена форма алкалоїду ріжків, доступна в ін'єкційної формі і надає більш слабке судинозвужувальну дію на периферичні артерії, ніж ерготамін. До недавнього часу ДГЕ був основним неопіоїдних лікувальним засобом при важких приступах мігрені. На відміну від ерготаміну, ДГЕ може надати ефект, навіть якщо його вводять на тлі розгорнутого нападу мігрені. При внутрішньовенному введенні ДГЕ в меншій мірі викликає нудоту, ніж ерготамін, проте ін'єкцію ДГЕ рекомендують випередити введенням протиблювотний засіб.

Для купірування нападу мігрені (НЕ мігренозного статусу) ДГЕ призначають наступним чином:

1. на початку нападу - 1-2 мг ДГЕ внутрішньом'язово або підшкірно, повторно можна ввести не більше 3 мг протягом 24 годин;
2. на тлі розгорнутого важкого нападу - 5 мг прохлорперазину або 10 мг метоклопраміду внутрішньовенно, через 10-15 хв внутрішньовенно ввести ДГЕ в дозі 0,75-1 мг протягом 2-3 хв;
3. якщо напад не купировался протягом 30 хв, повторно внутрішньовенно може бути введено 0,5 мг ДГЕ.

Найбільш частий побічний ефект ДГЕ - діарея, її можна усунути за допомогою прийому всередину діфеноксілат. Протипоказання до внутрішньовенного введення ДГЕ: варіантна стенокардія, вагітність, ішемічна хвороба серця, неконтрольована артеріальна гіпертензія, ураження периферичних судин, тяжке ураження печінки і нирок.

ДГЕ використовується також для купірування нападу кластерного головного болю (в дозі 0,5-1,0 мг). За даними подвійного сліпого перехресного дослідження, интраназальное введення ДГЕ зменшувало тяжкість нападу, але не його тривалість.

Метісергід був введений в клінічну практику в 1960-х роках. Він був одним з перших препаратів для попередження нападів мігрені і кластерного головного болю. Здатність метісергід зменшувати частоту, тяжкість і тривалість нападів мігрені була доведена в подвійних сліпих контрольованих випробуваннях. Рекомендована доза становить від 2 до 8 мг / сут. На жаль, метісергід може викликати серйозні ускладнення у вигляді ретроперитонеального, перикардиального або плеврального фіброзу. Оскільки ці ускладнення здатні привести до летального результату, метісергід зазвичай застосовують в найбільш важких випадках мігрені при неефективності інших профілактичних засобів. Фібротичними ускладнення на ранній стадії оборотні, тому через кожні 6 місяців лікування метісергід рекомендують робити перерви на 6-8 тижнів. До ранніх симптомів ретроперитонеального фіброзу відносяться зниження діурезу і болю в спині або нижніх кінцівках.

Метісергід ефективний приблизно у 70% хворих з епізодичній формою кластерного головного болю. Фібротичними ускладнення у хворих з кластерної головним болем менш імовірні, ніж у хворих з мігренню, оскільки тривалість прийому препарату зазвичай не перевищує 3 місяців.

Крім фіброзу і побічних ефектів, типових для ерготамін, метісергід здатний викликати депресію, сонливість, запаморочення, периферичні набряки.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Антагоністи кальцієвих каналів (антагоністи кальцію)

Антагоністи кальцієвих каналів (антагоністи кальцію) використовуються головним чином для лікування артеріальної гіпертензії і вазоспазма. Спочатку вони були запропоновані для лікування нападів мігрені як засіб, гальмує розвиток вазоспастической фази. З антагоністів кальцію при мігрені найбільш ефективний флунаризин, однак він не дозволений до застосування в США. Кілька клінічних випробувань німодипіну при мігрені дали неоднозначні результати. З інших антагоністів кальцію тільки верапаміл виявився досить ефективним в подвійних сліпих клінічних випробуваннях і може бути використаний для попередження нападів головного болю.

Верапаміл використовується в профілактичному лікуванні мігрені і кластерного головного болю в дозі 160-480 мг / сут. У двох невеликих контрольованих подвійних сліпих випробуваннях він більш ефективно попереджав напади мігрені, ніж плацебо. У відкритому дослідженні було показано, що верапаміл знижує ймовірність виникнення нападів кластерного головного болю в 69% випадків. В іншому подвійному сліпому дослідженні верапаміл при кластерного головного болю за ефективністю не поступався літію. Побічні ефекти: артеріальна гіпотензія, набряк, стомлюваність, нудота, запори, зрідка головний біль. Препарат протипоказаний при брадикардії, порушенні провідності серця, синдромі слабкості синусового вузла, при необхідності приймати бета-адреноблокатори.

[9], [10], [11], [12],

Антидепресанти

Аітідепрессанти різних фармакологічних груп широко використовуються при профілактичному лікуванні мігрені, хронічного головного болю напруги, посттравматичної і хронічної щоденної головного болю. Для профілактики мігрені використовують такі гетероциклічні препарати, як амітриптилін, іміпрамін, нортриптилін, кломіпрамін, доксепин і тразодон. Найбільш вагомі докази ефективності амитриптилина. Хоча є багато прихильників застосування селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, таких як флуоксетин, сертралін і пароксетин, переконливих доказів, що підтверджують їх ефективність, немає.

Амітриптилін - третинний амін, ефективність якого при головному болю доведена в подвійних сліпих плацебо-контрольованих дослідженнях. Крім того, амітриптилін - одне з найбільш ефективних засобів лікування посттравматичної головного болю і препарат вибору при хронічного головного болю напруги і змішаної головного болю з рисами мігрені і головного болю напруги. При мігрені амітриптилін застосовують в дозі від 10 до 150 мг / сут і вище (за умови гарної переносимості). При хронічного головного болю напруги і посттравматичної головного болю можуть бути потрібні вищі дози - до 250 мг / сут. Терапевтичний ефект може проявитися через 4-6 тижнів після початку лікування. У деяких випадках використання амітриптиліну обмежена його холинолитическими побічними ефектами - сухістю в роті, тахікардією, запорами і затримкою сечі. Інші можливі побічні ефекти - зниження порога епілептичної активності, підвищення апетиту, підвищена світлочутливість шкіри, а також седативний ефект, який спостерігається особливо часто. Для зменшення седативного ефекту амітриптилін призначають одноразово, за 1-2 год до сну, а лікування починають з низької дози (наприклад, з 10 мг / добу), а потім дозу повільно збільшують протягом декількох тижнів (наприклад, на 10 мг кожні 1 2 тижні). Протипоказання - недавно перенесений інфаркт міокарда, одночасний прийом інших трициклічнихантидепресантів або інгібіторів МАО, закритокутова глаукома, затримка сечі, вагітність, захворювання серцево-судинної системи, нирок або печінки.

Доксепін - ще один трициклічний антидепресант, здатний зменшити вираженість головного болю напруги. Доксепін призначають в дозі від 10 до 150 мг / сут. Побічні ефекти і протипоказання ті ж, що у амитриптилина.

Мапротилін - тетрациклічними антидепресант, який може бути корисний при хронічного головного болю напруги. У невеликому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні мапротилин в дозі 75 мг / сут зменшував вираженість головного болю на 25% і збільшував кількість днів без головного болю на 40%. У дозі 25-150 мг / сут препарат використовується для лікування депресії. У хворих з головним болем мапротилин слід випробувати в меншій дозі. Побічні ефекти - сонливість, тахікардія, зниження порога епілептичної активності. Протипоказання - недавно перенесений інфаркт міокарда, необхідність одночасного прийому інгібіторів МАО, епілепсія.

Флуоксетин - селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну, який, за деякими повідомленнями, в дозі 20-40 мг / сут зменшує тяжкість мігрені. Однак у великому плацебо-контрольованому дослідженні препарат в дозі 20 мг / сут не чинив ефекту при мігрені, але викликав істотне поліпшення у хворих з хронічною щоденної головним болем. Флуоксетин іноді застосовується емпірично при хронічного головного болю напруги. Побічні ефекти - інсомнія, болі в животі, тремор. Протипоказання: гіперчутливість до препарату, необхідність прийому інгібіторів МАО, захворювання печінки.

[13], [14], [15]

Антиконвульсанти

Антиконвульсанти, такі як фенітоїн і карбамазепін, протягом багатьох років емпірично застосовувалися при мігрені і лицьової болю. Переконливі докази ефективності існують, але лише щодо одного антиконвульсанта - вальпроєвоїкислоти. Попередні дані свідчать, що при мігрені можуть бути ефективними габапентин і топірамат.

Вальпроєва кислота - препарат, який відносно недавно почали застосовувати для профілактики мігрені. Здатність вальпроєвоїкислоти або дівальпроекса натрію знижувати частоту мігренозних нападів доведена в декількох подвійних сліпих контрольованих клінічних випробуваннях. У невеликих відкритих випробуваннях показана ефективність цих препаратів при кластерного головного болю і хронічної щоденної головного болю. Лікування дівальпроексом натрію починають з дози 125-250 мг / сут, потім дозу збільшують на 125 мг кожні 1-2 тижні до вираженого зменшення частоти головного болю. Ефективна доза коливається від 750 до 2000 мг / добу в 3 прийоми. Мета полягає в отриманні максимального терапевтичного дії при мінімальних переносяться побічні ефекти. Побічні ефекти вальпроєвоїкислоти включають нудоту, сонливість, тремор, минуще випадання волосся, підвищення ваги, гальмування агрегації тромбоцитів, мінімальні зміни функціональних показників печінки. У дітей вальпроєва кислота може викликати симптоматику, що нагадує синдром Рейє. Як і інші антиконвульсанти, вальпроєва кислота надає тератогенну дію. При прийомі препарату в перший триместр вагітності в 1-2% випадків народжуються діти з дефектами нервової трубки. Протипоказання до призначення вальпроєвоїкислоти: захворювання печінки, передбачуване хірургічне втручання, вагітність, порушення згортання крові.

Габапентин - антиконвульсант, який, за даними невеликого подвійного сліпого і відкритого досліджень, здатний попереджати напади мігрені. Побічні ефекти включають тільки минущу сонливість і легке запаморочення. Завдяки відносно доброякісним побічних ефектів габапентин - багатообіцяючий препарат, проте його протимігренозними ефект необхідно досліджувати більш ретельно.

Ацетазоламід - інгібітор карбоангідрази, який призначається в дозі 500-1000 мг 2 рази на день для лікування доброякісної внутрішньочерепної гіпертензії. Дія препарату пов'язана з гальмуванням продукції цереброспинальной рідини. Ацетазоламід іноді використовується також в дозі 250 мг 2 рази на день для попередження гострої гірської хвороби, одним з основних проявів якої є головний біль. Побічні ефекти включають парестезії, сечокам'яної хвороби, анорексію, шлунково-кишкові розлади, скороминущу міопію, сонливість і стомлюваність. Є поодинокі повідомлення про розвиток дисфункції нирок, що нагадує сульфаніламідні нефропатию. Препарат протипоказаний у хворих з нефролітіазом, печінковою або нирковою недостатністю.

Ацетамінофен - препарат з анальгезирующим і жарознижувальну дію, який в дозі 650-1000 мг часто буває дуже ефективним в лікуванні легкої мігрені і головного болю напруги. При важкої головного болю застосування ацетамінофену часто не дає потрібного ефекту, але в комбінації з барбітуратами, кофеїном або опадами його ефективність може істотно підвищуватися. Напади легкої або помірно вираженого головного болю під час вагітності слід лікувати саме ацетамінофеном. Побічні ефекти з боку шлунка при застосуванні ацетамінофену набагато менш виражені, ніж при використанні НПЗЗ. В цілому, при прийомі препарату в терапевтичних дозах побічні ефекти спостерігаються рідко. Токсичні дози препарату можуть викликати некроз печінки.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Бета-адреноблокатори

Бета-адреноблокатори широко застосовуються в якості гіпотензивних засобів. У клінічних випробуваннях протимігренозними ефект виявлений у п'яти препаратів, в тому числі у неселективних бета-блокаторів пропранололу в дозі 40-200 мг / сут, надолол в дозі 20-80 мг / сут, тимолола в дозі 20-60 мг / сут, а також у блокаторів бета-блокатори атенолола- 25-150 мг / сут і метопрололу - 50-250 мг / сут. До побічних ефектів цих препаратів відносяться зниження здатності бронхів до розширення, артеріальна гіпотензія, брадикардія, стомлюваність, запаморочення, шлунково-кишкові розлади (нудота, діарея, запори), депресія, порушення сну, зниження пам'яті. Протипоказання: бронхіальна астма, хронічні обструктивні захворювання легень, серцева недостатність, порушення провідності серця, ураження периферичних судин, цукровий діабет з нестабільним рівнем цукру в крові.

Бусперон - азапіроновий анксіолітик, парціальний агоніст 5-НТ _1А рецепторів. Повідомлялося, що в дозі 30 мг / сут він настільки ж ефективний при профілактичному лікуванні хронічного головного болю напруги, як і амітриптилін у дозі 50 мг / сут. Побічні ефекти: запаморочення, нудота, головний біль, дратівливість, збудження. Протипоказання: гіперчутливість до препарату, прийом інгібіторів МАО.

Буталбітал - барбитурат, який (в кількості 50 мг) поряд з кофеїном (50 мг), аспірином (325 мг) або ацетамінофеном (325-500 мг) входить до складу декількох комбінованих аналгетичних препаратів, широко використовуваних для лікування мігрені і головного болю напруги. До складу деяких препаратів включений також кодеїн. Рекомендована доза - 2 таблетки кожні 4 год, але не більше 6 таблеток в день. Зазначені комбінації доцільно застосовувати при рідкісних епізодах від помірної до інтенсивної головного болю. Однак якщо ці препарати використовуються частіше, ніж раз на тиждень, виникає небезпека зловживання і виникнення рикошетне головного болю. При використанні буталбітал і лікарі, і пацієнти повинні враховувати небезпеку розвитку зловживання. Побічні ефекти: сонливість, запаморочення, задишка, шлунково-кишкові розлади. Комбіновані анальгетики протипоказані при гіперчутливості до будь-якого з їх компонентів, наявності в анамнезі вказівок на лікарську залежність, а також при патології нирок і печінки.

Ізометептена Мукаті - засіб з легким вазоконстрикторного дією (65 мг в капсулі), що використовується в комбінації з ацетамінофеном (325 мг) і м'яким седатіков діхлоралфеназоном (100 мг). Застосовується для купірування помірно вираженого головного болю напруги і мигренозной болю. При появі головного болю слід прийняти 2 капсули, потім можливий повторний прийом по 1 капсулі кожну годину, але не більше 5 капсул за 12 годин. Побічні ефекти: запаморочення, тахікардія, зрідка - шкірні висипання. Досвід показує, що це засіб рідше викликає рикошетну головний біль, ніж інші комбіновані анальгетики, проте його, як і будь-який інший анальгетик, не рекомендують застосовувати щодня. Протипоказання: глаукома, тяжке ураження печінки, нирок або серця, артеріальна гіпертензія, необхідність прийому інгібіторів МАО.

Кортікостероцди часто вводять внутрішньовенно при лікуванні мігренозного статусу і резистентної до лікування кластерного головного болю. У цих ситуаціях частіше використовують дексаметазон, який вводять по 12-20 мг внутрішньовенно. При хронічній і епізодичній формах кластерного головного болю, а також при мігренозном статус після внутрішньовенного введення дексаметазону або з самого початку лікування призначають також преднізолон всередину в поступово знижується дозі. Однак ефективність кортикостероїдів при кластерного головного болю не доведена в контрольованих клінічних випробуваннях. Преднізолон зазвичай призначають в дозі 60-80 мг в день протягом тижня, а потім препарат поступово відміняють протягом 2-4 тижнів. Дози повинні підбиратися індивідуально. Побічні ефекти: гіпернатріємія, гіпокаліємія, остеопороз, асептичний некроз стегна, виразкова хвороба шлунка, шлунково-кишкові кровотечі, гіперглікемія, артеріальна гіпертензія, психічні розлади, збільшення маси тіла. Кортикостероїди протипоказані при мікобактеріальній або системної грибкової інфекції, очному герпесі, а також при вказівці в анамнезі на гіперчутливість до цих препаратів.

Літія карбонат використовується для профілактичного лікування епізодичній і хронічній кластерного головного болю. Його ефективність показана в більш ніж в 20 відкритих клінічних випробуваннях. Оскільки у препарату вузьке терапевтичне вікно, під час лікування рекомендується досліджувати вмісту літію в сироватці через 12 годин після його прийому. Терапевтична концентрація в крові становить від 0,3 до 0,8 ммоль / л. При кластерної болю літій надає терапевтичну дію при низькій концентрації в крові. При одночасному прийомі НПЗЗ та тіазиднихдіуретиків можливе підвищення концентрації літію в сироватці. В середньому добова доза літію варіює від 600 до 900 мг, однак її слід коригувати з урахуванням концентрації препарату в сироватці. Побічні ефекти: тремор рук, поліурія, спрага, нудота, діарея, м'язова слабкість, атаксія, порушення акомодації, запаморочення. Протипоказання: тяжке виснаження, захворювання нирок і серця, дегідратація, гінатріемія, необхідність прийому діуретиків або інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту.

Метоклопрамід - похідне бензаміди, часто комбіноване з НПЗЗ або ДГЕ при купировании важких нападів мігрені. У подвійному сліпому дослідженні показано, що навіть при ізольованому застосуванні метоклопрамнд (10 мг внутрішньовенно) перевершує плацебо при купировании важкого нападу мігрені в умовах відділення невідкладної допомоги. Це викликає деякий подив, оскільки в інших дослідженнях при застосуванні метоклопраміду не вдалося продемонструвати додаткового ослаблення нудоти або посилення анальгетического ефекту при його додаванні до ерготаміну. Рекомендована доза: 5-10 мг внутрішньовенно. Побічні ефекти: акатизия, сонливість, дистоническая реакція. Протипоказання: необхідність застосування нейролептиків, вагітність, грудне вигодовування, феохромоцитома.

Нейролептики використовуються як альтернатива опіоїдних анальгетиків або судинозвужувальних засобів в умовах відділення невідкладної допомоги для купірування важких нападів мігрені. Сприятлива дія препаратів пов'язане з протиблювотну, прокинетическим і седативним ефектами.

Хлорпромазин - нейролептик, похідне фенотіазину, іноді використовується при важких приступах мігрені, якщо вазоактивні препарати або опіоїди протипоказані або неефективні. У невеликому подвійному сліпому паралельному дослідженні ослаблення болю під впливом хлорпромазину було статистично значущим. У ширшому сліпому порівняльному дослідженні хлорпромазин виявився значно ефективнішим, ніж вводиться внутрішньовенно мепередін або дигідроерготамін. Необхідність внутрішньовенного введення, можливість розвитку артеріальної гіпотензії, сонливості, акатизии обмежують використання хлорпромазину. Перш ніж вводити хлорпромазин, необхідно налагодити систему для інфузії і ввести 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Тільки після цього вводять 10 мг хлорпромазину, потім можна повторити ту ж дозу через 1 год. Після введення препарату необхідно регулярно вимірювати артеріальний тиск, а хворий протягом години повинен залишатися в ліжку. Замість хлорпромазина можна ввести прохлорперазин, 10 мг внутрішньовенно, при цьому немає необхідності в попередньої інфузії ізотонічного розчину. При необхідності препарат вводять повторно через 30 хв. Побічні ефекти: ортостатична гіпотензія, сонливість, сухість у роті, дистоническая реакція, злоякісний нейролептичний синдром. Нейролептики протипоказані при підвищеній чутливості до них, а також при необхідності приймати інші препарати, що пригнічують ЦНС.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Нестероїдні протизапальні засоби

Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) чинять аналгетичний, протизапальний та жарознижувальний ефекти, гальмуючи активність циклооксигенази. Гальмування циклооксигенази блокує утворення прозапальних простагландинів і агрегацію тромбоцитів. Ці препарати можуть застосовуватися як для купірування нападу мігрені і головного болю напруги, так і для короткочасної профілактичної терапії при мігрені і деяких інших варіантах головного болю. У зв'язку з цим важко співвіднести профілактичну ефективність препаратів з їх здатністю гальмувати функцію тромбоцитів. Немає даних і про порівняльну ефективність різних НПЗЗ, які були б отримані в адекватних клінічних випробуваннях.

НПЗЗ, які найбільш часто використовуються для купірування первинної головного болю, такий як мігрень або головний біль напруги.

препарати	Початкова доза (мг)	Доза для повторного прийому (мг)
Аспірин	900-1000	975
Ібупрофен	600-800	600
Кетопрофен	50-75	50
Напросін	500-825	500
Напроксен	550	275
Кеторолак (всередину)	20	10
Індометацин (свічки)	50	-

Крім того, деякі НПЗЗ ефективні в профілактиці мігрені. До них відносяться аспірин в дозі 675 мг 2 рази на день, напросін в дозі 250 мг 2 рази на день, напроксен в дозі 550 мг 2 рази на день, кетопрофен в дозі 50 мг 3 рази на день, мефенамінова кислота в дозі 500 мг 3 рази в день. У контрольованих дослідженнях показана ефективність напроксену в лікуванні менструальної мігрені, яка особливо важко піддається лікуванню.

Побічні ефекти НПЗЗ переважно пов'язані з негативною дією на шлунково-кишковий тракт. До них відносяться диспепсія, діарея, гастрит, а також підвищена кровоточивість. При тривалому прийомі високих доз можлива дисфункція нирок. При токсичному рівні препаратів в крові може виникати шум у вухах. Протипоказання: виразкова хвороба, гіперчутливість до інших НПЗЗ, хронічна антикоагулянтна терапія, захворювання печінки або нирок, вік молодше 12 років.

Індометацин - метилірованої похідне індолу. Препарат унікально ефективний при декількох порівняно рідко зустрічаються формах головного болю, в тому числі при хронічній пароксизмальній гемикрании, доброякісної кашлевой головного болю, головного болю, індукований фізичним зусиллям і статевою активністю, ідіопатичною проколюють головного болю.

Лікування цих форм головного болю починають з дози 25 мг 2 рази на день, потім її підвищують кожні кілька днів до припинення нападів. Для цього потрібно іноді дозу збільшують до 150 мг / сут. Після стабілізації стану дозу поступово знижують до мінімального ефективного значення (зазвичай від 25 до 100 мг / добу). Існують суттєві індивідуальні відмінності у величині ефективної дози. Хоча після скасування підтримуючої дози головний біль нерідко відновлюється, проте, можливі і тривалі ремісії.

Індометацин може викликати серйозні шлунково-кишкові ускладнення при тривалому прийомі, в тому числі диспепсію, виразку шлунка, шлунково-кишкова кровотеча. Можливі й інші побічні ефекти - запаморочення, нудота, геморагічний висип. Важливо знайти мінімальну ефективну дозу, що знижує ймовірність цих побічних ефектів. У формі еліксир або свічок індометацин переноситься краще, ніж в таблетованій формі. Протипоказання: гіперчутливість до препарату, бронхіальна астма, кропив'янка і риніт при застосуванні НПЗЗ, виразкова хвороба.

Кеторолаку треметамін - сильнодіючий нестероїдні протизапальні засоби, яке випускається в таблетованій формі і розчині для ін'єкцій. Препарат можна вводити внутрішньом'язово (60-90 мг) при лікуванні важких нападів мігрені в якості альтернативи наркотичних анальгетиків, особливо при наявності нудоти і блювоти. Проте, в одному з досліджень цей дорогий метод лікування виявився менш ефективний, ніж комбінація ДГЕ з метоклопрамідом. Однак у частини хворих кеторолак надає хороший ефект і може бути особливо корисний в тих ситуаціях, коли внутрішньовенне введення утруднено або якщо протипоказані такі вазоактивні засоби, як ДГЕ або суматриптан. Побічні ефекти: шлунково-кишкові розлади, артеріальна гіпотензія, шкірні висипання, бронхоспазм, підвищена кровоточивість - можливі навіть при короткочасному застосуванні. Як і інші нестероїдні протизапальні засоби, при тривалому застосуванні кеторолак може викликати нефропатію. Протипоказання ті ж, що і у інших НПЗЗ.

Опіоїдні (наркотичні) анальгетики

Опіоїдні (наркотичні) анальгетики широко використовуються в складі комбінованих препаратів для прийому всередину при помірних або важких приступах мігрені, головного болю напруги, кластерного головного болю. Крім того, опіоїди для внутрішньом'язового або внутрішньовенного введення (наприклад, мепередін) часто використовуються для купірування важких нападів мігрені в умовах відділення невідкладної допомоги. Побічні реакції: сонливість, запаморочення, нудота, блювота, запори, атаксія, залежність. Протипоказання до застосування наркотичних анальгетиків включають: гіперчутливість, наявність лікарської залежності або необхідність застосування інгібіторів МАО. Прийому всередину або інтраназального введення опіоїдів слід уникати при лікуванні хронічного головного болю напруги, поки не будуть вичерпані усі інші альтернативи. Однак в певних ситуаціях, наприклад, при вагітності або важкому захворюванні судин, опіоїдні анальгетики можуть бути єдиним доступним лікувальним засобом. До групи опіоїдних анальгетиків відносяться кодеїн (15-60 мг), гідрокодон (2,5-10 мг), оксикодон (5-10мг), пропоксифен (65-200 мг), меперидин (50-100 мг). Незважаючи на раніше висловлену думку про низький ризик зловживання при інтраназальному застосуванні буторфанолу, у хворих з мігренню дуже часто відзначається тенденція до самостійного нарощування дози препарату.

Перш ніж призначати опіоїди при хронічного головного болю слід чітко визначити мету їх застосування, дози і тривалість лікування. З хворим слід детально обговорити можливість розвитку рикошетне головного болю і залежності.

Меперидин в комбінації з протиблювотну засобом широко застосовується в умовах відділення невідкладної допомоги для лікування важких нападів мігрені, незважаючи на відсутність результатів подвійних сліпих плацебо-контрольованих клінічних випробувань, які б підтверджували його ефективність. В одному порівняльному дослідженні було показано, що по ефективності він поступається ДГЕ. Мепередін слід використовувати головним чином у хворих з рідкісними важкими нападами, а також при наявності протипоказань до інших засобів (наприклад, у хворих з тяжким ураженням периферичних, церебральних або коронарних артерій або при вагітності).

Суматриптан - агоніст серотонінових рецепторів, що викликає звуження менінгеальних судин і пригнічує в них нейрогенне запалення. У масштабних подвійних сліпих клінічних випробуваннях підшкірне введення 6 мг суматриптану значно зменшувало головний біль протягом 1 год у 80% хворих, тоді як плацебо послаблювало головний біль тільки в 22% випадків (Moskowitz, Cutrer, 1993). Після введення суматриптану зазначалося також зменшення нудоти, блювоти, світло-і звукобоязні. Ефективність препарату була однакова, якщо його вводили в межах 4 годин після початку нападу. При прийомі таблетованої форми (25 і 50 мг) препарат діяв набагато повільніше. В даний час випускається форма і для інтраназального введення суматриптану. Інтраназально препарат вводять в дозі 20 мг, ефект в цьому випадку проявляється протягом 15-20 хв.

Підшкірне введення суматриптану дозволяє швидко купірувати напад кластерного головного болю. У подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні суматриптан протягом 15 хв зменшував біль і ін'єкцію склер у трьох чвертей хворих. Оскільки значну частку хворих з кластерної головним болем становлять чоловіки середнього віку, для яких характерний високий ризик ішемічної хвороби серця, у цій категорії хворих суматриптан і інші судинозвужувальні засоби слід застосовувати з обережністю.

Побічні ефекти суматриптану, як правило, мають тимчасовий характер і включають відчуття стискання голови, шиї і грудної клітки, відчуття поколювання в шиї і на волосистій частині голови, іноді запаморочення. Протипоказання: діагностована ішемічна хвороба серця або підозра на неї, вагітність, вазоспастична стенокардія, неконтрольована гіпертензія.

Фенелзин - інгібітор МАО, іноді використовується в дозі від 15 до 60 мг / сут для попередження нападів мігрені у хворих, резистентних до інших засобів. Єдине свідчення його ефективності було отримано у відкритому дослідженні у 25 хворих з важкою мігренню, що не реагували на інші методи лікування. Ці хворі брали фенелзин в дозі 45 мг / сут до 2 років. У 20 з них зазначалося більш ніж 50% зменшення частоти нападів головного болю. Комбінація фенелзин з суматриптаном, мабуть, безпечна (Diamond, 1995). Можливість розвитку гіпертонічних кризів після споживання тирамін-містять продуктів або введення симпатоміметичних засобів обмежує застосування фенелзин, іон показаний, головним чином, при важкої мігрені, резистентної до інших засобів. Можливі й інші побічні ефекти: ортостатична гіпотензія, затримка сечі, шлунково-кишкові розлади, гепатотоксичність, порушення еякуляції. Фенелзин не можна комбінувати з симпатоміметиками, в тому числі з препаратами проти нежитю, протиастматичними засобами, анорексигенні, іншими інгібіторами МАО, антидепресантами-похідними дібензапіна. Хворі, які приймають фенелзин, повинні обмежити прийом тиру-мин-містять продуктів, в тому числі ферментованих сирів, алкогольних напоїв, квашеної капусти, сосисок, печінки, бобів і т.д. Протипоказанням до призначення препарату є феохромоцитома, серцева недостатність, порушення функції печінки.

Фуросемід - петлевий діуретик, іноді застосовуваний у дозі 40- 160 мг / сут для лікування доброякісної внутрішньочерепної гіпертензії як засіб, здатний пригнічувати продукцію ліквору. Хворим, які приймають фуросемід, необхідно збільшити споживання калію. Побічні ефекти: нудота, блювота, анорексія, жовтяниця, васкуліт, шум у вухах, запаморочення, порушення акомодації, анемія, тромбоцитопенія, дерматит, ортостатичнагіпотензія, гіпокаліємія. Протипоказання: гіперчутливість і вагітність.

Ципрогептадин особливо широко використовується як антигістамінний засіб. Крім того, в дозах від 4 до 24 мг / сут він застосовується для попередження нападів мігрені у дітей та дорослих, іноді при кластерного головного болю. У відкритому дослідженні ципрогептадин в дозі 12-24 мг / сут у 15 хворих з 100 повністю усував напади головного болю, а ще у 31% хворих викликав значне поліпшення. В іншому відкритому дослідженні він був ефективний в 65% випадків. Побічні ефекти: сонливість, сухість у роті, затримка сечі, збільшення маси тіла. Протипоказання: глаукома, гіперчутливість до препарату, необхідність застосування інгібіторів МАО, виразкова хвороба, гіперплазія передміхурової залози, ПІЛОРОДУОДЕНАЛЬНИМИ обструкція.

Серотонінергічні засоби

Серотонін (5-НТ) - нейромедіатор, частіше за інших згадується при обговоренні патогенезу мігрені. Проте більшість доказів його участі в розвитку мігрені мають непрямий характер. Наприклад, під час нападу концентрація 5-НТ в тромбоцитах знижена на 30%, а в плазмі - на 60%. Резерпін, що виснажують запаси біогенних амінів, викликає атипову головний біль у хворих мігренню, ймовірно, посилюючи вивільнення 5-НТ з внутрішньоклітинних депо. Аналогічним чином хлорофенілпіперазін (ХФ), основний метаболіт антидепресанту тразодон, здатний викликати у людини мігренеподобнимі біль, активуючи 5-НТ _2В - і 5-НТ _2С рецептори. Ймовірно, найбільш переконливим свідченням участі 5-НТ в патогенезі мігрені служить здатність лікарських засобів, що взаємодіють з 5-НТ-рецепторами, купірувати напади мігрені (алкалоїди ріжків і суматриптан) або попереджати їх (метісергід, пизотифен, ципрогептадин).

В даний час за допомогою фармакологічних методів і молекулярного клонування ідентифіковано 15 різних типів 5-НТ-рецепторів. Оскільки препарати, купирующие напади мігрені і запобігання їх, ймовірно, мають різні механізми дії, вони розглядаються окремо.

Препарати, купирующие напади мігрені. Ефективність препаратів ріжків при мігрені була встановлена в 1920-х роках, однак те, що вони здатні взаємодіяти з 5-НТ-рецепторами, залишалося невідомим до 1950-х років. З фармакологічної точки зору ці препарати вкрай неселективні і взаємодіють практично з усіма моноамінових рецепторами. Спочатку передбачалося, що їх ефект при мігрені пояснюється посиленням симпатичної активності. Graham і Wolff (1938) припустили, що ефективність ерготаміну обумовлена його вазоконстрикторного дією на екстракраніальні судини. Порівняно недавно був створений суматриптан в результаті планомірного пошуку препарату, здатного активувати вазоконстрикторні 5-НТ-рецептори. Однак роль вазоконстрикції в антімігренозного ефекті суматриптану і алкалоїдів ріжків залишається не до кінця зрозумілою. Можливо, активація рецепторів нейронів ганглія трійчастого нерва або стволового ядра трійчастого нерва має не менше, а, можливо, і більш важливе значення.

Припускають, що в патогенезі судинної головного болю і механізм дії Протимігренозний засіб важливу роль відіграє нейрогенне запалення. Цей процес супроводжується вазодилатацією, екстравазацією білків плазми і опосередковується вивільненням вазоактивних пептидів, таких як субстанція Р, нейрокинин A, CGRP з трігеміноваскулярной сенсорних волокон. Тахікінінов індукують як ендотелій-залежну вазодилатацію, так і посилення судинної проникності, діючи на рецептори ендотелію. CGRP індукує вазодилятацию, активуючи рецептори на клітинах гладеньких м'язів судин. Існує кілька доказів, що свідчать про важливість нейрогенного запалення в патогенезі нападу мігрені. Зокрема, показано, що ерготамін і суматриптан в дозах, порівнянних з тими, що застосовують для купірування нападу мігрені, блокують процес запалення в твердої мозкової оболонки щурів, викликаний електричною стимуляцією трігемінальних нейронів. Ці препарати гальмують запальну реакцію навіть у тому випадку, коли їх вводять через 45 хв після електричної стимуляції. Більш того, інші препарати, ефективні при нападі мігрені, такі як опіоїди, вальпроєва кислота, аспірин, але не впливають на 5-НТ-рецептори, також блокують екстравазацію білків плазми.