Стратегії лікування діабетичної нефропатії

Стратегію в лікуванні діабетичної нефропатії можна умовно поділити на три етапи:

• первинну профілактику діабетичної нефропатії, спрямовану на попередження розвитку патології нирок у хворих з нормоальбумінурія;
• вторинну профілактику діабетичної нефропатії (лікування хворих з мікроальбумінурією для попередження вираженою протеинурической стадії діабетичної нефропатії);
• третинну профілактику діабетичної нефропатії (лікувальні заходи у хворих на цукровий діабет з протеїнурією з метою сповільнити зниження фільтраційної функції нирок і прогресування хронічної ниркової недостатності).

Первинна профілактика

Мета первинної профілактики діабетичної нефропатії - попередження появи мікроальбумінурії у хворих на цукровий діабет з нормоальбумінурія, що відносяться до групи високого ризику розвитку діабетичного ураження нирок. Групу ризику розвитку мікроальбумінурії складають хворі на цукровий діабет з:

• незадовільною компенсацією вуглеводного обміну (НbА1с> 7%);
• тривалістю цукрового діабету більше 5 років;
• гиперфильтрацией і виснаженим функціональним нирковим резервом;
• наявністю ретинопатії;
• наявністю гіперліпідемії.

Компенсації вуглеводного обміну досягають за рахунок раціонального вибору цукрознижуючих препаратів. Дані великих досліджень вказують, що оптимальна компенсація вуглеводного обміну (зниження НbА1с до рівня менше 7,5%) дозволила знизити ризик розвитку мікроальбумінурії на 34%, а протеїнурії на 43% в дослідженні DCCT і знизити ризик розвитку мікроангіопатій на 25% в дослідженні UKPDS.

Обговорюється використання інгібіторів АПФ для нормалізація внутрішньониркової гемодинаміки в субпрессорной дозі (5 мг / добу). У дослідженнях М.В. Шестаковой у хворих на цукровий діабет з гиперфильтрацией і відсутністю функціонального ниркового резерву лікування інгібіторами АПФ в супрессорной дозі протягом 1 міс привело до відновлення показників внутриклубочковой гемодинаміки. Однак для остаточного вироблення тактики лікування необхідне проведення великих контрольованих рандомізованих досліджень.

Таким чином, основними принципами первинної профілактики діабетичної нефропатії вважають ідеальну (оптимальну) компенсацію вуглеводного обміну - підтримка НЬА1с <7,5% і призначення інгібіторів АПФ при наявності ознак внутриклубочковой гіпертензії (при відсутності функціонального ниркового резерву) навіть при нормальному рівні артеріального тиску

Вторинна профілактика

Вторинна профілактика діабетичної нефропатії має на увазі проведення лікувальних заходів, спрямованих на попередження прогресування патологічних змін нирок у хворих на цукровий діабет з діабетичною нефропатією в стадії мікроальбумінурії. Як зазначалося раніше, це остання, оборотна стадія діабетичної нефропатії, тому вкрай важливо своєчасно її діагностувати і вжити всіх необхідних профілактичних заходів.

Можна виділити кілька найбільш важливих факторів ризику швидкого прогресування діабетичної нефропатії в стадії мікроальбумінурії:

• НbА1с> 7,5%; альбумінурія понад 100 мг / добу;
• артеріальний тиск> 130/85 мм рт.ст .;
• загальний холестерин сироватки більше 5,2 ммоль / л.

Як і в попередній стадії, в якості основних терапевтичних принципів, спрямованих на запобігання переходу мікрольбумінуріі в протеинурию, розглядають компенсацію вуглеводного обміну, корекцію внутрішньониркової гемодинаміки, при необхідності проведення антигіпертензивної і гіполіпідемічної терапії.

Для компенсації вуглеводного обміну у хворих на цукровий діабет 1-го типу практика інтенсивної інсулінотерапії повинна бути основоположною в досягненні якісного метаболічного контролю. До теперішнього часу вже було проведено понад 5 великих багатоцентрових рандомізованих досліджень, які підтвердили переваги інтенсивної інсулінотерапії в порівнянні з традиційною в досягненні хорошої компенсації цукрового діабету та запобігання прогресування діабетичної нефропатії в стадії мікроальбумінурії.

При аналізі результатів досліджень виявилося, що не будь-який рівень мікроальбумінурії звернемо навіть при оптимальній компенсації вуглеводного обміну. Так, в дослідженнях Steno було показано, що при рівні мікроальбумінурії менше 100 мг / сут компенсація цукрового діабету приводила до зниження екскреції альбуміну з сечею до нормальних значень, при мікроальбумінурії> 100 мг / добу навіть при тривалій компенсації цукрового діабету екскреція альбуміну з сечею не знижувалася .

Проведено велику кількість рандомізованих подвійних сліпих контрольованих досліджень по вивченню нефропротективное активності інгібіторів АПФ тривалістю від 2 до 8 років у нормотензивних хворих на цукровий діабетом1-го типу з діабетичною нефропатією в стадії мікроальбумінурії. Всі дослідження без винятку дозволили прийти до єдиної думки, що інгібітори АПФ ефективно гальмують прогресування діабетичної нефропатії на стадії мікроальбумінурії. У найбільшому дослідженні встановлено, що з 235 хворих на цукровий діабет 1-го типу з мікроальбумінурією через 2 роки лікування протеїнурія розвинулася тільки у 7% хворих, які отримували каптоприл, і у 21% хворих, які отримували плацебо (The Microalbuminuria Captopril Study Group, 1996) . Тривале лікування (більше 8 років) інгібіторами АПФ хворих з мікроальбумінурією дозволяє також зберегти і фільтраційну функцію нирок, запобігаючи щорічне зниження СКФ.

Даних зарубіжних і вітчизняних авторів щодо використання інгібіторів АПФ хворими на цукровий діабет 2-го типу трохи менше в порівнянні з хворими на цукровий діабет 1-го типу, проте вони не менш переконливі. Виражений нефропротективний ефект від застосування препаратів цієї групи був отриманий і у таких хворих. Перше тривале рандомізоване подвійне сліпе дослідження із застосування інгібітора АПФ у хворих на цукровий діабет 2-го типу з мікроальбумінурією показало, що через 5 років лікування препаратом протеїнурія розвинулася тільки у 12% хворих, в той час як при лікуванні плацебо - у 42% хворих. Щорічний темп зниження СКФ у хворих при лікуванні інгібіторами АПФ сповільнювався в 5 разів у порівнянні з хворими, які отримували плацебо.

При виявленні дисліпідемії (гіперхолестеринемія і / або гіпертригліцеридемія) у хворих з мікроальбумінурією необхідно провести комплекс заходів, спрямованих на нормалізацію ліпідного обміну, оскільки гіперліпідемія виступає одним з основних факторів прогресування діабетичної нефропатії. Ці заходи включають в себе як немедикаментозну терапію, так і призначення активних лікарських препаратів. Успішна гиполипидемическая терапія дозволяє істотно сповільнити швидкість розвитку діабетичної нефропатії.

Відновлення порушеної внутрішньониркової гемодинаміки може бути досягнуто і немедикаментозними методами, зокрема шляхом обмеженого споживання тваринного білка. В експериментальних дослідженнях доведено, що високобілкова дієта призводить до збільшення внутриклубочковой гапертензіі і, отже, до швидкого прогресування гломерулосклероза. З цієї причини в стадії мікроальбумінурії для зниження внутриклубочковой гапертензіі рекомендують помірно обмежувати споживання білка з їжею. Оптимальний вміст білка в дієті в цій стадії ураження нирок не повинно перевищувати 12-15% від загальної добової калорійності їжі, що становить не більше 1 г білка на 1 кілограм маси тіла.

Основні принципи вторинної профілактики діабетичної нефропатії:

• ідеальна (оптимальна) компенсація вуглеводного обміну - підтримка НЬА1с <7,5%;
• застосування інгібіторів АПФ в субпрессорних дозах при нормальному рівні артеріального тиску і в среднетерапевтических дозах при підвищенні артеріального тиску;
• проведення гіполіпідемічної терапії (при вираженій гіперліпідемії);
• дієта з помірним обмеженням тваринного білка (не більше 1 г білка на 1 кг маси тіла).

Профілактика Tretichnaya

Попередження швидкого зниження фільтраційної функції нирок і розвитку хронічної ниркової недостатності у хворих на цукровий діабет в протеинурической стадії діабетичної нефропатії носить назву третинної профілактики діабетичної нефропатії.

Фактори ризику швидкого зниження азотвидільної функції нирок у хворих на цукровий діабет в стадії протеїнурії: НЬА1с> 8%, артеріальний тиск> 130/85 мм рт.ст., гіперліпідемія (загальний холестерин сироватки більше 5,2 ммоль / л, тригліцериди сироватки більше 2, 3 ммоль / л), протеїнурія більше 2 г / сут, високобілкова дієта (більше 1 г білка на 1 кг маси тіла), відсутність систематичного лікування артеріальної гіпертензії (зокрема, інгібіторами АПФ).

Виходячи з перерахованих факторів ризику швидкого розвитку хронічної ниркової недостатності, основні терапевтичні принципи в цій стадії - компенсація вуглеводного обміну, корекція артеріального тиску, гиполипидемическая терапія, нізкобелковую дієта.

У хворих на цукровий діабет 1-го типу найбільш раціональним методом підтримки компенсації / субкомпенсації вуглеводного обміну в стадії протеїнурії залишається метод інтенсивної інсулінотерапії; у хворих на цукровий діабет 2-го типу - використання пероральних цукрознижувальних препаратів. При їх неефективності хворих переводять на інсулінотерапію.

В стадії протеїнурії від успішного підбору антигіпертензивних препаратів залежить подальша доля хворого на цукровий діабет. Якщо у пацієнта з вираженою діабетичної нефропатії вдається стабілізувати артеріальний тиск на рівні, що не перевищує 130/85 мм рт.ст., швидкість зниження фільтраційної функції нирок сповільнюється в 3-5 разів, що істотно відсуває терміни настання термінальної ниркової недостатності. Максимально ефективними у хворих на діабетичну нефропатію в стадії протеїнурії виявляються інгібітори АПФ, які мають потужний антигіпертензивним і нефропротективное ефектом. Для посилення антигіпертензивного ефекту препарати цієї групи можна комбінувати з блокаторами кальцієвих каналів, діуретиків, бета-адреноблокаторами.

Починати активну гіполіпідемічної терапії при цукровому діабеті слід тільки після досягнення компенсації (або субкомпенсації) вуглеводного обміну. При збереженні після цього рівня холестерину в межах 5,2-6,2 ммоль / л призначають немедикаментозну гіполіпідемічної терапії, яка включає в себе дотримання низькохолестеринової дієти, розширення обсягу фізичних навантажень, обмеження прийому алкоголю і ін. Якщо протягом 3 міс подібні заходу не призводять до зниження рівня холестерину, то призначають медикаментозну гіполіпідемічної терапії.

Активну медикаментозну гіполіпідемічної терапії призначають відразу в разі дуже високих показників рівня холестерину сироватки крові (понад 6,5 ммоль / л), оскільки такі значення холестерину ризиковані високої смертності від серцево-судинної патології.

У стадії вираженої протеїнурії вводять більш жорстке зниження споживання тваринного білка - до 0,7-0,8 г на 1 кг маси тіла. Подібні обмеження необхідні для зниження гемодинамічної навантаження на нирки, провоцируемой високобілковою дієтою, і зменшення фільтраційної навантаження білком на нирки. Ефективність малобелковой дієти у хворих на цукровий діабет доведена вже давно в численних клінічних дослідженнях, які показали зменшення протеїнурії, уповільнення прогресуючого зниження фільтраційної функції нирок, стабілізацію артеріального тиску у хворих з вираженою стадією діабетичної нефропатії. Подібне обмеження споживання тваринного білка необхідно дотримуватися не тільки хворим з помірною протеїнурією, а й пацієнтам з розвинувся нефротичним синдромом, коли втрати білка з сечею перевищують 3,5 г / сут.