Діабетична нефропатія - Огляд інформації

Діабетична нефропатія – це специфічне ураження ниркових судин при цукровому діабеті, що супроводжується формуванням вузлового або дифузного гломерулосклерозу, термінальна стадія якого характеризується розвитком хронічної ниркової недостатності.

Цукровий діабет – це група метаболічних захворювань, що характеризуються розвитком стійкої гіперглікемії внаслідок дефекту секреції інсуліну, дії інсуліну або обох факторів (Всесвітня організація охорони здоров’я, 1999). У клінічній практиці основною групою пацієнтів із цукровим діабетом є пацієнти з цукровим діабетом 1 типу (інсулінозалежний цукровий діабет) та цукровим діабетом 2 типу (інсулінонезалежний цукровий діабет).

При тривалому впливі гіперглікемії на судини та нервову тканину організму відбуваються специфічні структурні та функціональні зміни в органах-мішенях, що проявляється розвитком ускладнень цукрового діабету. Умовно ці ускладнення можна поділити на мікроангіопатії (ураження дрібних та середніх судин), макроангіопатії (ураження судин великого калібру) та нейропатії (ураження нервової тканини).

Діабетичну нефропатію класифікують як мікроангіопатію. Вона вважається пізнім ускладненням цукрового діабету як 1, так і 2 типу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія діабетичної нефропатії

У всьому світі діабетична нефропатія з розвитком хронічної ниркової недостатності вважається основною причиною смерті пацієнтів з діабетом 1 типу. У пацієнтів з діабетом 2 типу діабетична нефропатія є другою провідною причиною смерті після серцево-судинних захворювань. У Сполучених Штатах та Японії діабетична нефропатія є найпоширенішим захворюванням нирок (35-40%), відтісняючи на друге або третє місце такі первинні захворювання нирок, як гломерулонефрит, пієлонефрит та полікістоз нирок. У європейських країнах «епідемія» діабетичної нефропатії є менш загрозливою, але на неї припадає 20-25% причин екстракорпорального лікування хронічної ниркової недостатності.

У Росії смертність від ниркової недостатності при діабеті 1 типу, згідно з даними Державного реєстру (1999-2000 рр.), не перевищує 18%, що в 3 рази нижче за рівень, зареєстрований у світі за останні 30 років. При діабеті 2 типу смертність від хронічної ниркової недостатності в Росії становить 1,5%, що в 2 рази нижче за світовий рівень.

Діабетична нефропатія стала найпоширенішою причиною хронічної ниркової недостатності у Сполучених Штатах та європейських країнах. Причинами цього явища є головним чином швидке зростання цукрового діабету 2 типу та збільшення тривалості життя пацієнтів з діабетом.

Поширеність діабетичної нефропатії залежить, перш за все, від тривалості захворювання. Це особливо помітно у пацієнтів з цукровим діабетом 1 типу, у яких відносно точна дата початку. Нефропатія рідко розвивається в перші 3-5 років у пацієнтів з цукровим діабетом 1 типу, і виявляється майже у 30% пацієнтів після 20 років. Найчастіше діабетична нефропатія розвивається через 15-20 років після початку захворювання. Для пацієнтів з цукровим діабетом 1 типу вік початку захворювання має велике значення. Максимальна частота діабетичної нефропатії спостерігається у людей з початком цукрового діабету у віці 11-20 років, що визначається патологічним впливом на нирки в поєднанні з віковими гормональними змінами в організмі.

Поширеність діабетичної нефропатії при цукровому діабеті 2 типу вивчена менше, перш за все через невизначеність часу початку захворювання на цукровий діабет 2 типу, який зазвичай розвивається після 40 років і часто посилює існуючі захворювання нирок. Тому вже на момент діагностики цукрового діабету 2 типу мікроальбумінурію можна виявити у 17-30% пацієнтів, протеїнурію – у 7-10%, а хронічну ниркову недостатність – у 1%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини та патогенез діабетичної нефропатії

Розвиток ураження нирок при цукровому діабеті пов'язаний з одночасним впливом двох патогенетичних факторів – метаболічного (гіперглікемія та гіперліпідемія) та гемодинамічного (вплив системної та внутрішньоклубочкової гіпертензії).

Гіперглікемія виступає основним ініціюючим метаболічним фактором у розвитку діабетичного ураження нирок. За відсутності гіперглікемії зміни ниркової тканини, характерні для цукрового діабету, не виявляються.

Існує кілька механізмів нефротоксичної дії гіперглікемії:

• неферментативне глікозилювання білків ниркової мембрани, що змінює їхню структуру та функцію;
• прямий токсичний вплив глюкози на тканину нирок, що призводить до активації ферменту протеїнкінази С, що збільшує проникність ниркових судин;
• активація окисних реакцій, що призводить до утворення великої кількості вільних радикалів, які мають цитотоксичну дію.

Гіперліпідемія – ще один метаболічний фактор, що бере участь у розвитку та прогресуванні діабетичної нефропатії. Модифіковані ЛПНЩ пошкоджують нирки, проникаючи через пошкоджений ендотелій клубочкових капілярів та сприяючи розвитку склеротичних процесів у них.

Внутрішньоклубочкова гіпертензія (високий гідростатичний тиск у капілярах ниркових клубочків) виступає основним гемодинамічним фактором у розвитку діабетичної нефропатії. Це явище при цукровому діабеті має основу в дисбалансі тонусу аферентних та еферентних артеріол ниркового клубочка: з одного боку, відбувається «зяяння» аферентної клубочкової артеріоли внаслідок токсичної дії гіперглікемії та активації вазодилатаційних гормонів, а з іншого боку, відбувається звуження еферентної ниркової артеріоли внаслідок дії місцевого ангіотензину II.

Однак при цукровому діабеті як 1, так і 2 типу артеріальна гіпертензія є найпотужнішим фактором прогресування ниркової недостатності, який за своїм шкідливим впливом у багато разів перевищує вплив метаболічних факторів (гіперглікемія та гіперліпідемія).

Причини та патогенез діабетичної нефропатії

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми діабетичної нефропатії

На початкових стадіях (I та II) перебіг діабетичної нефропатії безсимптомний. При проведенні проби Реберга відзначається збільшення СКФ (> 140-150 мл/хв х 1,73 м2 ⁾.

На III стадії (стадія початкової діабетичної нефропатії) симптоми також відсутні, визначається мікроальбумінурія (20-200 мг/л) при нормальній або підвищеній СКФ.

Починаючи зі стадії тяжкої діабетичної нефропатії (IV стадія), у пацієнтів розвиваються клінічні симптоми діабетичної нефропатії, до яких насамперед належать:

• артеріальна гіпертензія (з'являється та швидко наростає);
• набряк.

Симптоми діабетичної нефропатії

Діагностика діабетичної нефропатії

Діагностика та стадіювання діабетичної нефропатії базуються на даних анамнезу (тривалість та тип цукрового діабету), результатах лабораторних досліджень (виявлення мікроальбумінурії, протеїнурії, азотемії та уремії).

Найпершим методом діагностики діабетичної нефропатії є виявлення мікроальбумінурії. Критерієм мікроальбумінурії є високоселективне виділення альбуміну з сечею в кількості від 30 до 300 мг/добу або від 20 до 200 мкг/хв у нічній порції сечі. Мікроальбумінурію також діагностують за співвідношенням альбумін/креатинін у ранковій сечі, що виключає помилки при зборі добової сечі.

Діагностика діабетичної нефропатії

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Лікування діабетичної нефропатії

Основою ефективної терапії діабетичної нефропатії є рання діагностика та лікування, що проводиться відповідно до стадії захворювання. Первинна профілактика діабетичної нефропатії спрямована на запобігання виникненню мікоальбумінурії, тобто вплив на її модифіковані фактори ризику (рівень компенсації вуглеводного обміну, внутрішньоклубочкова гемодинаміка, порушення ліпідного обміну, куріння).

Основні принципи профілактики та лікування діабетичної нефропатії включають:

• глікемічний контроль;
• контроль артеріального тиску (рівень артеріального тиску повинен бути < 135/85 мм рт. ст. у пацієнтів з цукровим діабетом за відсутності мікроальбумінурії, < 130/80 мм рт. ст. за наявності мікроальбумінурії та < 120/75 мм рт. ст. у пацієнтів з протеїнурією);
• контроль дисліпідемії.

Лікування діабетичної нефропатії