Щеплення від туберкульозу

Туберкульоз - найважливіша проблема в світі, кожен день їм захворює 24 000, а помирає 7 000 осіб. Щеплення від туберкульозу включена в Розширену Програму імунізації ВООЗ; її проводять більш ніж в 200 країнах, понад 150 країн здійснюють її в перші дні після народження дитини. Ревакцинацію проводять 59 країн. Ряд розвинених країн з низькою (10 на 100 000) захворюваністю на туберкульоз (США, Канада, Італія, Іспанія, ФРН) роблять щеплення тільки в групах ризику.

Захворюваність на туберкульоз в Росії зросла з 34 в 1991 році до 85,4 на 100 000 у 2002 році, в 2004 - 2007 рр. Вона дещо знизилася і знаходиться в межах 70-74 на 100 000. Захворюваність дітей у віці 0-14 років в останні роки змінювалася мало (14-15 на 100 000), серед усіх хворих на туберкульоз вони становлять 3-4%, причому у дітей часто має місце гіпердіагностика за рахунок так званих малих форм. Захворюваність підлітків 15-17 років вище, в 2007 р вона склала 18.69 на 100 000. Природно, в умовах Росії масова вакцинація проти туберкульозу необхідна, щеплення тільки дітей груп соціального ризику і контактних, як це має місце в США, Німеччині та інших країн з низькою захворюваністю на туберкульоз, для наших умов поки неприйнятна, хоча, з урахуванням частоти БЦЖ-остеіту, напрошується перенесення щеплення в більш благополучних районах на більш старший вік.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Показання до щепленні від туберкульозу

Вакцинація проводиться практично здоровим новонародженим вакциною БЦЖ-М у віці 3-7 днів. Вакцина БЦЖ використовується у новонароджених в суб'єктах РФ з показниками захворюваності вище 80 на 100 тис. Населення, а також при наявності в оточенні хворих на туберкульоз.

Вакцини БЦЖ, зареєстровані в Росії

Вакцина	Зміст	Дозування
БЦЖ - жива ліофілізована туберкульозна вакцина, Мікроген, Росія	1 доза - 0,05 мг в 0,1 мл розчинника (0,5-1,5 млн. Життєздатних клітин)	Ампули 0,5 або 1,0 мг (10 або 20 доз), розчинник - фізрозчин про 1,0 або 2,0 мл
БЦЖ-М - жива ліофілізована туберкульозна вакцина зі зменшеним числом мікробних клітин, Мікроген, Росія	1 зі щеплення доза - 0,025 мг в 0,1 мл розчинника (0,5-0,75 життєздатних клітин, тобто з нижнім лімітом, як і БЦЖ)	Ампули по 0,5 мг вакцини (20 доз), розчинник (0,9% розчин натрію хлориду) 2,0 мл.

Новонароджені, що мають протипоказання, лікуються у відділеннях патології новонароджених (2-го етапу), де їх і слід вакцинувати перед випискою, що забезпечить високий рівень охоплення та скоротить число дітей, прищеплений в поліклініці. Діти, які не щеплені в період новонародженості, повинні прищеплюватися протягом 1-6 міс. Життя, діти старше 2 міс. Прищеплюються при негативному результаті реакції Манту.

Ревакцинація проводиться не інфікованим туберкульозом туберкуліноотріцательним дітям у віці 7 і 14 років. З показниками захворюваності на туберкульоз нижче 40 на 100 тис. Населення, ревакцинація проти туберкульозу в 14 років проводиться туберкуліноотріцательним дітям, які не отримали щеплення в 7 років.

Досвід В.А. Аксьонової в Московській області показав правомірність ревакцинації не в 7, а в 14 років. Вакцинація новонародженого веде до тривалого (до 10 років і більше) збереженню імунітету з поствакцинальной або інфрааллергіі з подальшим розвитком більш вираженої чутливості до туберкуліну. Відстрочка ревакцинації до віку 14 років не підвищує захворюваність на туберкульоз у дітей і підлітків в регіонах з задовільною епідеміологічною ситуацією. Відмова від ревакцинації в 7 років зменшує число і вираженість позитивних реакцій Манту, що полегшує виявлення інфікованості, скорочуючи число діагностичних помилок в 4 рази.

Характеристика вакцини проти туберкульозу

Вакцина БЦЖ містить як живі, так і відмирають при виготовленні клітини. У вакцині БЦЖ-М частка живих клітин вище, що дозволяє меншою дозою отримати задовільний результат і мінімум небажаних реакцій. Обидві вакцини з субштамма M.bovis - БЦЖ (BCG-1 Russia), має при високій імуногенності середню залишкову вірулентність. Обидва препарати БЦЖ відповідають вимогам ВООЗ. Умови зберігання і транспортування: препарати зберігають при температурі не вище 8 ° С. Термін придатності вакцин БЦЖ-2 роки, БЦЖ-М 1 рік.

[27], [28], [29], [30],

Спосіб застосування вакцини проти туберкульозу і дозування

Вакцини БЦЖ і БЦЖ-М вводять в / к в дозі 0,1 мл, для отримання якої в ампулу переносять стерильним шприцом з довгою голкою. Вакцина утворює суспензію протягом 1 хвилини після 2-3 кратного струшування, її оберігають від світла (циліндр з чорного паперу) і вживають відразу.

Перед кожним набором вакцину ретельно перемішують за допомогою шприца 2-3 рази. Для одного щеплення стерильним шприцом набирають 0,2 мл (2 дози), потім випускають через голку в ватний тампон 0,1 мл вакцини, щоб витіснити повітря і підвести поршень шприца під потрібне градуювання - 0,1 мл. Одним шприцом вакцина може бути введена тільки одній дитині. Забороняється застосовувати шприци та голки із закінченим терміном придатності та безголкові ін'єктори. Вакцину вводять строго внутрішньошкірно на межі верхньої та середньої третини зовнішньої поверхні лівого плеча після обробки 70% спиртом. Забороняються пов'язки і обробка місця введення вакцини йодом і іншими дезрастворе.

Ефективність щеплення від туберкульозу

Мікобактерії штаму BCG-1, розмножуючись в організмі щепленого, створюють тривалий імунітет до туберкульозу через 6-8 тижнів після імунізації, забезпечуючи захист від генералізованих форм первинного туберкульозу, але не оберігаючи від захворювання в разі тісного контакту з бациловиділювачів і не запобігаючи розвитку вторинних форм туберкульозу . Вакцинація знижує інфікованість контактів. Профілактична ефективність вакцинації новонароджених становить 70-85%, практично повністю захищаючи від дисемінованого туберкульозу і туберкульозного менінгіту. 60-річне спостереження за групою високого ризику щодо туберкульозу (індіанців і ескімосів США) показало 52% -ве зниження захворюваності вакцинованих за весь період в порівнянні з отримали плацебо (66 і 132 на 100 000 людино-років). Ведеться розробка більш досконалих вакцин, в тому числі з М. Hominis.

Протипоказання до застосування вакцини від туберкульозу

Протипоказанням до вакцинації БЦЖ є недоношеність (а також внутрішньоутробна гіпотрофія 3-4 ступеня) - маса тіла при народженні менше 2500 р Застосування вакцини БЦЖ-М допустимо починаючи з ваги 2000 р Недоношених дітей прищеплюють при відновленні початкової маси тіла - за день перед випискою з пологового будинку (відділення 3-го етапу). У новонароджених відведення від БЦЖ зазвичай пов'язаний з гнійно-септичних захворюванням, гемолітичною хворобою, важкими ураженнями ЦНС.

Протипоказання до вакцинації - первинний імунодефіцит - про нього треба пам'ятати, якщо у інших дітей в сім'ї була генералізована форма БЦЖіта або смерть від неясною причини (ймовірність імунодефіциту). ВООЗ не рекомендує робити щеплення дітей інфікованих ВІЛ матерів до з'ясування їх ВІЛ-статусу (хоча і рекомендує таку практику в регіонах високої інфікованості туберкульозом при відсутності можливості ідентифікації ВІЛ-інфікованих дітей). Хоча перинатально інфіковані ВІЛ діти протягом тривалого терміну залишаються імунокомпетентними і вакцинальний процес у них тече нормально, в разі розвитку у них СНІД можливий розвиток генералізованого БЦЖ-іта. Більш того, при проведенні хіміотерапії ВІЛ-інфікованих дітей у 15-25% розвивається «запальний синдром імунологічної реконституції» з множинними гранулематозними вогнищами.

Важливо уникати суб'єктивних підходів до відведень новонароджених від БЦЖ і організувати щеплення на другому етапі виходжування, оскільки саме серед нещеплених дітей (їх всього 2-4%) реєструється основна маса важких форм туберкульозу і до 70-80% з усіх випадків смерті.

Протипоказаннями для ревакцинації є:

1. Імунодефіцитні стани, злоякісні захворювання крові та новоутворення. При призначенні імунодепресантів та променевої терапії щеплення проводять не раніше, ніж через 12 міс. Після закінчення лікування.
2. Активний або перенесений туберкульоз, інфікування мікобактеріями.
3. Позитивна і сумнівна реакція Манту з 2 ТО туберкуліну ППД-Л.
4. Ускладнені реакції на попереднє введення вакцини БЦЖ (келоїдні рубці, лімфаденіти та ін.).

При наявності гострого або загострення хронічного захворювання щеплення проводять через 1 місяць після його закінчення. При контакті з інфекційним хворим щеплення проводять після закінчення терміну карантину (або максимального терміну інкубації).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Реакція на введення вакцини проти туберкульозу і ускладнення

Реакції

На місці внутрішньошкірного введення БЦЖ і БЦЖ-М розвивається інфільтрат розміром 5-10 мм з вузликом в центрі і скоринкою по типу оспенной, іноді пустула або невеликий некроз з мізерним серозним виділенням. У новонароджених реакція з'являється через 4-6 тижнів; після ревакцинації іноді вже на 1-ому тижні. Зворотний розвиток відбувається протягом 2-4 міс, іноді більше, у 90-95% щеплених залишається рубчик розміром 3-10 мм.

Ускладнення

Ускладнення діляться на 4 категорії:

1. Локальні ураження (підшкірні інфільтрати, холодні абсцеси, виразки) і регіонарні лімфаденіти.
2. Персистирующая і дисемінована .БЦЖ-інфекція без летального результату (вовчак, остеіту і ін.).
3. Дисемінована БЦЖ-інфекція, генералізоване ураження з летальним результатом, яке відзначається при вродженому імунодефіциті.
4. Пост-БЦЖ-синдром (прояви захворювання, що виникло незабаром після вакцинації БЦЖ, головним чином алергічного характеру: вузлувата еритема, кільцеподібна гранульома, висипу і т.п.).

Серед всіх поствакцинальних ускладнень в Росії основна маса пов'язана з БЦЖ, їх чисельність - близько 300 випадків на рік (0,05 - 0,08% щеплених).

Зниження показника в порівнянні з 1995 р відбулося на тлі впровадженням нової методики реєстрації, про що свідчить збільшення числа ускладнень в 1998 -2000 рр.

Серед дітей з локальними ускладненнями, щеплених БЦЖ в 3 рази більше, ніж щеплених БЦЖ-М, що говорить про більшу реактогенності першої (хоча точних даних про частку щеплених різними вакцинами немає), що і послужило підставою для переходу на використання БЦЖ-М для вакцинації новонароджених.

Частота ускладнень на 100 000 в 1995 р і 2002-2003 рр.

Ускладнення	Вакцинація		Ревакцинація
	1995	2002-03	1995	2002-03
Лімфаденіт	19,6	16,7	2,9	1,8
Інфільтрат	2,0	0,2	1,1	0,3
Холодний абсцес	7,8	7,3	3,9	3,2
Виразка	1,0	0,3	2.5	0,7
Келоїд, рубець	0,2	0,1	0,6	0,2
Остеит	0,1	3,2	-	-
Генералізований БЦЖ-ит	-	0,2	-	-
Усе	30,9	28,1	10,9	6,1

Тільки 68% дітей з ускладненнями з числа первинно щеплених були щеплені в пологовому будинку, 15% - в поліклініці, хоча там прищеплюється всього 3% дітей. Очевидно, що це пов'язано з меншим досвідом внутрішньошкірних ін'єкцій у сестер поліклінік; ризик ускладнень у спеціально навченого персоналу в 4 рази нижче, ніж у не пройшли підготовки. Непропорційно велика кількість дітей з ускладненнями, щеплених в поліклініці, диктує необхідність максимального охоплення дітей щепленням до виписки з пологового будинку або відділення виходжування новонароджених.

[18], [19],

Клінічні форми поствакцинальних ускладнень

Виразка - дефект шкіри і підшкірної клітковини в місці введення вакцини розміром 10-30 мм, краї подрити. Виразки рідко (2,7%) вважають серйозним ускладненням. Найчастіше про виразки повідомляють при ревакцинації, БЦЖ-М практично виразок не викликає.

Інфільтрат розміром 15-30 мм і більше, в центрі його може бути виразка, часто зі збільшенням регіональних лімфовузлів. І це ускладнення фіксується рідко (1,5%), в поліклініці був щеплений кожна третя дитина з інфільтратом.

Холодний абсцес (скрофулодерма) - безболісне утворення з флюктуацією без зміни шкіри, нерідко зі збільшенням пахвових лімфовузлів, рідко - з свищемо. При несвіщевой формі 76% склали діти до 1 року, 16% - 5-7 років, 8% - 13-14 років. Тільки 60% грудних дітей прищеплювалися в пологовому будинку, 40% - в поліклініці.

Лімфаденіти - зустрічаються в основному у дітей раннього віку. Збільшення лімфовузлів безболісно, більше 10 мм (за кордоном враховуються тільки більше 15 мм); розмір 20-40 мм спостерігався у 17% дітей. Їх консистенція спочатку м'яка, пізніше щільна. Шкіра над ними не змінена або рожевого кольору. Процес може супроводжуватися казеізаціей з проривом казеозних мас назовні і утворенням свища. 80% дітей виховувалися в пологовому будинку, в 10% - в поліклініці, в 2,4% - в лікарні, в 4% - школі. Частка щеплених вакциною БЦЖ - 84% - була істотно вище, ніж серед дітей з інфільтратами і абсцесами. Локалізація: в 87% - лівостороння пахвова, 5% - над-, рідко - підключичних вузлах зліва, в шийних і правих пахвових.

Свищева форми лімфаденітів спостерігалися тільки у дітей до 1 року після вакцинації. 90% дітей щеплені в пологовому будинку, 10% - в поліклініці, вакциною БЦЖ - 90%.

Келоїдних рубець - пухлино подібне утворення в місці введення вакцини, що піднімається над рівнем шкіри. На відміну від рубця при нормальному перебігу вакцинного процесу, келоїд має хрящової щільності консистенції з добре видимими капілярами і гладкою, глянсовою поверхнею від блідо-рожевого, рожевого з синюшні відтінком, до коричневого кольору; іноді супроводжується свербінням. Вони складають 1,5% від загального числа ускладнень, 3/4 з них після 2-ї і лише 1/4 - після 1-ї ревакцинації.

Остеіту представляють собою ізольовані осередки в кістковій тканині, частіше розташовані в стегнової, плечової кістках, грудині, ребрах.

Хоча для доказу зв'язку остеіту з БЦЖ необхідно отримати культуру мікобактерій і типировать її. Наказом МОЗ і СР РФ №109 від 21 березня 2003 р визначається, «що в разі неможливості верифікувати збудника М. Bovis BCG, діагноз поствакцинального ускладнення встановлюється на підставі комплексного обстеження (клінічного, рентгенологічного, лабораторного)». Практичним критерієм, що дозволяє обґрунтовано припустити поствакцинальную етіологію кісткового процесу, є обмеженість вогнища ураження у дитини у віці від 6 міс. До 1-2 років, що не має інших туберкульозних поразок. Такий підхід цілком виправданий, оскільки зараження туберкульозом в цьому віці супроводжується розвитком генералізованих і / або легеневих форм захворювання, а ураження кісток при цьому, якщо і виникають, мають множинний характер (Spina ventosa). До недавнього часу в Росії багато випадків БЦЖ-остеіту реєструються як кістковий туберкульоз, що дозволяло проводити їх безкоштовне лікування; тому повідомлення про 132 випадках остеіту за 7 років слід зіставити з числом випадків «ізольованого туберкульозу кісток» у дітей 1-2 років. Необхідність в діагностиці кісткового туберкульозу замість БЦЖ-остеіту відпала у зв'язку з виданням Наказу МОЗ РФ від 21. 03.2003 №109, що і привело, швидше за все, до збільшення реєстрації БЦЖ-остеіту, частка яких серед усіх ускладнень досягла 10%.

За 2002-03 рр. Було зареєстровано 63 випадки остеіту, за ті ж роки було виявлено 163 випадки ізольованого кісткового туберкульозу у дітей до 2 років, тобто сумарно можна говорити про 226 випадках. За ці роки було щеплено 2,7 млн. Новонароджених, так що при перерахунку на кількість первинно щеплених частота склала 9,7 на 100 000.

За даними зарубіжних джерел, частота остеіту і нелетальних дисемінованих форм після вакцинації БЦЖ має дуже широкий діапазон, за даними ВООЗ - від 1: 3 000-1: 100 млн., Вказується і менший розкид - 0,37-1,28 на 1 млн . Щеплених. Наші дані про частоту остеіту порівнянні лише з даними, свого часу публікувалися в Швеції (1,2-19,0 на 100 тис. Щеплених), Чехії (3,7) і Фінляндії (6,4-36,9), що послужило підставою для скасування там БЦЖ-вакцинації; в Чилі при частоті остеіту 3,2 на 100 000 вакцинація новонароджених припинена була.

Випадки остеіту відзначалися, в основному, у дітей до 1 року. Більшість дітей прищеплювали у пологовому будинку (98%). Вакцину БЦЖ отримали 85% хворих, БЦЖ-М 15%. Хірургічне лікування потрібно 94% дітей.

При імунологічному обстеженні (Інститут імунології МОЗ і СР РФ) 9 дітей з остеіту хронічна гранулематозная хвороба (ХГБ) була виявлена у 1 дитини, дефіцит продукції інтерферону-γ - у 4 дітей. У решти дітей були менш різкі порушення в системі інтерферону-γ: фактори пригнічення, порушення активності рецептора, дефект рецептора ІЛ-12 і дефіцит поверхневих молекул, що беруть участь у відповіді на ФГА. Відомо, що ці дефекти виявляються при генералізованих ускладненнях БЦЖ, а їх носії відрізняються підвищеною сприйнятливістю до мікобактеріальних інфекцій. Тому немає ніяких підстав пов'язувати ці ускладнення з дефектами техніки вакцинації, з суміщенням у новонароджених щеплень проти туберкульозу та гепатиту В, а, тим більше, з якістю вакцини (випадки остеіту одиничні і виникають при використанні різних серій вакцин).

Генералізований БЦЖ-ит - найтяжче ускладнення вакцинації БЦЖ, що виникає у новонароджених з дефектами клітинного імунітету. Зарубіжні автори наводять частоту генералізованого БЦЖ-іта - 0,06 - 1,56 на 1 млн. Щеплених.

За 6 років в Росії зареєстровано 4 таких ускладнень (0,2% від загального їх числа). За цей період первинну вакцинацію отримали близько 8 млн. Новонароджених, так що частота генералізованого БЦЖ-ітa склала близько 1 на 1 млн. Щеплень.

Найчастіше у дітей діагностують ХГБ, рідше гіпер IgM-синдром, тотальну комбіновану імунологічну недостатність (1 дитина благополучно переніс трансплантацію кісткового мозку). Хлопчики склали 89%, що закономірно, так як хронічна гранулематозная хвороба має Х-зчеплену спадковість. Всі діти були у віці до 1 року. Діти були щеплені найчастіше в пологовому будинку вакцинами БЦЖ або БЦЖ-М.

Можливе взаємовплив вакцин БЦЖ і гепатиту В при введенні в періоді новонародженості обговорювалося протягом ряду років. Більшість експертів, грунтуючись на вітчизняних і зарубіжних даних, відкинули можливість несприятливого результату такого поєднання, яке не підтверджується фактами. Це положення було закріплено Наказом № 673 від 30 жовтня 2007 р

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]