Лапароскопічне бандажування шлунка

Накладення регульованого шлункового бандажа, що скорочує обсяг споживаної їжі - бандажування шлунка - сприяє зниженню маси тіла і відноситься до рестриктивним (обмежувальним) методам, які використовуються в хірургічному лікуванні ожиріння.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Показання

В першу чергу, показання до проведення бандажирования шлунка стосуються пацієнтів з ожирінням третього ступеня, тобто з індексом маси тіла (ІМТ), що перевищує 40 (кг / кв. М), і історією нездатності зменшити вагу за допомогою програм схуднення на основі традиційних методів ( дієти і фізичних вправ) або медикаментозними засобами.

Також  баріатричних хірургія  у вигляді накладення шлункового бандажа може бути рекомендована пацієнтам з ІМТ> 35, у яких ожиріння викликає серйозні проблеми зі здоров'ям. У списку цих проблем: цукровий діабет II типу (інсулінозалежний), високий артеріальний тиск, захворювання серцево-судинної системи, обструктивне апное сну, зменшення обсягу легень з астматичними симптомами, остеоартроз, а також наявність  метаболічного синдрому.

Де роблять бандажування шлунка?

Слід мати на увазі, що всі без винятку баріатричні операції - в тому числі і лапароскопічне бандажування шлунка - повинні проводитися в спеціалізованих клініках, які мають:

• досвід в баріатричної хірургії (не менше 25-30 операцій на рік);
• відповідні умови і обладнання (включаючи реанімаційний блок);
• кваліфікованих практикуючих хірургів, які володіють технікою даної операції і багаторазово її проводили;
• спеціально навчений медперсонал (кваліфікованих медсестер, дієтологів, анестезіологів-реабілітологів, кардіологів, ендокринологів та ін.).

[10], [11], [12]

Підготовка

Підготовка до операції бандажування шлунка передбачає обстеження пацієнтів із з'ясуванням наявності інших захворювань і патологій, які можуть бути або протипоказаннями до проведення даної операції, або потенційно здатні викликати її ускладнення.

Роблять клінічний і розгорнутий біохімічний аналізи крові, аналіз сечі. Залежно від анамнезу і скарг конкретного пацієнта визначають рівень кислотності шлунка.

Проводять рентген та УЗД шлунка та всіх абдомінальних органів; може знадобитися гастроендоскопія і електрокардіографія.

В день проведення бандажирования пацієнт повинен мати порожній шлунок, тому дозволяється за дві-три години до процедури випити трохи чаю.

[13], [14]

Техніка бандажирования шлунка

Що являє собою регульований шлунковий бандаж? Це силіконове кільце з фіксатором-застібкою, яку розміщують навколо шлунка (декількома швами закріплюючи на серозної оболонці). Бандаж охоплює тіло шлунка в його проксимальної частини - на кілька сантиметрів нижче кардії (шлункового клапана на кордоні з стравоходом). З внутрішньої сторони на кільці є манжета, поєднана трубкою з зовнішнім отвором - портом доступу під шкірою на зовнішній стороні живота або на грудині.

Через цю трубку манжету заповнюють стерильним фізіологічним розчином, в результаті чого відбувається перетискання шлунка по колу з утворенням шлункової сумки (міні-шлунка) місткістю не більше 30 мл. Між нею і основною порожниною шлунка залишають отвір по типу стоми, а ступінь його звуження регулюється шляхом додавання або видалення рідини з манжети. Таким чином, в процесі травлення бере участь весь шлунок, так як химус поступово переміщається вниз через стому.

Коли їжа заповнює утворений перетяжкой міні-шлунок, він розширюється з розтягуванням стінок, яке сприймається їх механорецепторами, посилають «сигнал ситості» в гіпоталамус. На сьогоднішній день це загальноприйнятого пояснення дії бандажа, однак, при цьому нічого не говориться про те, як реагують на рестриктивні маніпуляції все інші шлункові рецептори, адже шлунок має дуже складну систему біохімічно опосередкованої іннервації.

Лапароскопічне бандажування шлунка проводиться під загальним наркозом, із заповненням черевної порожнини вуглекислим газом (для створення оперативного простору). На черевній стінці робляться чотири-п'ять проколів (портів), через які всередину вводяться спеціальні ендоскопічні інструменти-маніпулятори. Хірурги вищої кваліфікації можуть проводити дану операцію через один порт (SPL). Позаду шлунка створює невеликий кругової «тунель», куди заводиться бандаж і закріплюється навколо шлунка. Всі маніпуляції контролюються шляхом їх візуалізації на моніторі.

Протипоказання до проведення

Основні протипоказання до проведення бандажирования шлунка включають:

• запальні захворювання шлунково-кишкового тракту (езофагіт, грижу стравохідного отвору діафрагми, гастрит, виразку шлунка і дванадцятипалої кишки, гастродуоденіт, хвороба Крона та ін.);
• холецистит і холелітіаз;
• панкреатит;
• виражену гіпертонію, ішемічну хворобу серця, хронічні захворювання легень;
• психічні розлади;
• алкогольну або наркотичну залежність;
• вік молодше 18 років і старше 55 років;
• вагітність і період лактації.

Бандажування шлунка зазвичай протипоказано, якщо потенційний пацієнт не розуміє суті процедури і не усвідомлює її впливу на усталені звички в харчуванні.

Побоювання щодо можливих ризиків (які можуть переважити очікувані позитивні результати) є причиною відмови проводити дану процедуру пацієнтам з ІМТ вище 50. У таких випадках лікарі рекомендують спочатку скинути вагу до ІМТ 40-45 - пройти програму зниження маси тіла з контрольованою дієтою і фізнагрузкі.

[15]

Наслідки після процедури

Крім ускладнень безпосередньо після операції можливі більш віддалені наслідки після процедури бандажирования шлунка, зокрема:

• печія (через рефлюксу вмісту шлункової сумки в стравохід при занадто високому розташуванні бандажа);
• блювота і біль в шлунку після прийому їжі (якщо отвір між міні-шлунком і решті порожниною його порожнини занадто вузьке або вживається невідповідна їжа, що викликає регуртацію);
• проблеми з роботою кишечника у вигляді закрепів або діареї, пов'язані, головним чином, з порушенням кишкової перистальтики (при зменшенні кількості споживаної їжі, зниженні вмісту харчових волокон в раціоні і недостатньому вживанні рідини);
• дисфагія (утруднення ковтання) може виникати, якщо їжа поглинається занадто швидко або недостатньо пережовується, а також коли їжа суха або дуже тверда;
• нестача вітамінів (особливо, B-12, А, D і К) і мінеральних речовин (кальцію, заліза, цинку, міді).

За визнанням експертів Американської асоціації клінічних ендокринологів (AACE), харчові ускладнення після процедури бандажирования шлунка викликаються занадто маленьким внутрішнім діаметром бандажа. Як показали дослідження, порушення в регулюванні наповнення гнітючої манжети призводять до того, що дві третини пацієнтів після бандажування шлунка відчувають нездатність є певні продукти. А майже третина страждає завзятими рвотами - основною причиною дефіциту поживних речовин, який може мати руйнівні наслідки для здоров'я кісток, функціонування імунної, нервової та м'язової системи.

[16], [17], [18]

Ускладнення після процедури

Як і в разі будь-якого хірургічного втручання, можливі ускладнення після процедури бандажирования шлунка, які, за оцінками експертів American Society for Bariatric Surgery не перевищують 3-5% випадків, а ризик летальності результату становить 0,1-0,3%.

Найчастіше післяопераційні ускладнення включають травмування стравоходу або селезінки, кровотеча, вторинні інфекції, пневмонію. Крім того, відзначаються такі характерні для бандажування шлунка ускладнення, як:

• прослизання бандажа і дилатація шлункової сумки з необхідність повторного накладення бандажа;
• роздратування, набряк або ерозія слизової шлунка через тиск бандажа і його міграції через стінки внаслідок занадто великої кількості рідини в манжеті;
• витік рідини з трубки або манжети, що вимагає їх заміни;
• поява гематоми або розвиток інфекції в зоні зовнішнього порту;
• зміщення зовнішнього порту.

[19], [20], [21]

Догляд після процедури

Зазвичай пацієнт знаходиться в медустанові протягом трьох діб, але в багатьох зарубіжних клініках ця процедура проводиться амбулаторно, і ввечері того ж дня пацієнт відправляється додому.

Догляд після процедури бандажирования полягає в забезпеченні загоєння проколів (проводять їх антисептичну обробку і закривають стерильним пластирем) і дотриманні відповідного щадного режиму харчування - дуже маленькими порціями і тільки гомогенизированной їжею.

Крім того, пацієнт отримує докладну інструкцію по правилам харчування і змін у способі життя, які йому належить неухильно виконувати протягом тривалого часу (найчастіше довічно).

Заповнення манжети бандажа рідиною проводять не відразу після операції, а тільки після того, як кільце належним чином закріпиться на серозної оболонці шлунка. Для оптимального розміру отвори між шлункової сумкою і іншою частиною шлунка і забезпечення зниження ваги потрібно неодноразове регулювання внутрішнього діаметра бандажа в перші 12-18 місяців після установки. Протягом цього періоду стан пацієнта і втрата ваги будуть контролюватися, тому пацієнти повинні щомісяця відвідувати лікаря. Після стабілізації маси тіла перевірка проводиться раз на рік.

Харчування після бандажування шлунка

В принципі, харчування після бандажування шлунка не є дієтою, оскільки має складатися з нормальною здоровою їжі, яку просто слід ретельно пережовувати - для досягнення консистенції пасти перед ковтанням. Ця текстура буде мінімізувати можливі проблеми з травленням в шлункової сумці (міні-шлунку). Так що дієтологи не рекомендують переходити на супи, пюре, запіканки і фруктові коктейлі, які легко і швидко проходять нижче бандажа, підвищуючи тим самим калорійність їжі.

Пацієнтам при бандажування шлунка необходими:

• їсти п'ять разів на день маленькими порціями;
• їсти повільно і добре жувати їжу;
• під час їжі не пити (обсяг міні-шлунку цього не дозволяє);
• вживати до двох літрів рідини в день (тільки не солодких газованих напоїв);
• не лягати відпочивати після їжі (щоб уникнути рефлюксу).

Дуже важливо змінити свої звички не тільки в їжі, але підвищити рівень фізичної активності будь-яким доступним способом. Наприклад, можна кожен день ходити пішки.

[22], [23], [24], [25], [26]

Що ефективніше: бандажування шлунка або балон?

Питання ефективності баріатричної хірургії - один з головних для пацієнтів, які страждають патологічним ожирінням. Наважуючись на процедуру обмеження обсягу шлунка, слід мати уявлення, які переваги і недоліки мають різні обмежувальні методи. Наприклад, що ефективніше: бандажування шлунка або балон?

Переваги обох зазначених методів в тому, що вони є оборотними: шлунковий бандаж можна зняти, а внутрішньошлунковий балон здути і витягти.

Лапароскопічне бандажування шлунка, яке виконує під загальним наркозом, відноситься до мінімально інвазивних методів. А установка балона в порожнині шлунка - процедура неінвазивна і, по суті, нехірургічна, так як м'який силіконовий балон після легкої седації вводять через глотку і стравохід за допомогою ендоскопа, а надувають вже в шлунку.

Обидві процедури можуть сприяти зниженню ваги на третину від початкового, але, як підкреслюють фахівці, ефективність бандажирования може знизитися, якщо бандаж зрушується з місця його установки (а це відбувається приблизно у 10% пацієнтів). І в таких випадках можуть виникати ускладнення. Введення балона, як правило, ускладнень не дає.

Крім того, внутрішньошлунковий балон ставлять на більш короткий час (від 6 до 12 місяців), і його призначення не тільки створювати відчуття ситості при меншій кількості їжі, але і поступово модифікувати саме харчову поведінку, сприяючи виробленню стійкої звички контролювати і обмежувати кількість їжі, що поглинається. З цієї точки зору, для пацієнтів з ІМТ 30-35 балон вважається більш ефективним, ніж бандаж. Але при ІМТ 35-40 і серйозні проблеми зі здоров'ям більше підходить саме бандажирование.

Відгуки та результати після операції бандажування шлунка

За одними даними, після лапароскопічного бандажування шлунка пацієнти з початковим ІМТ 40-50 за рік втрачають в середньому до 30% свого надмірної ваги, а через рік після процедури - 35%.

Наводяться і інші середньостатистичні результати після операції бандажування шлунка: через три місяці - 20% (надмірної ваги); через півроку - 35%; через рік - 40%, через два роки - 50%, а за чотири роки можна позбутися від 65% зайвих кілограмів. (А не всієї маси тіла!). Проте, майже кожній четвертій пацієнту протягом п'яти років не вдалося скинути половину свого надмірної ваги.

Відгуки 46% пацієнтів зарубіжних клінік після бандажування шлунка позитивні. Незадоволеними залишилися майже 19% пацієнтів. Крім того, у половини незадоволених через дискомфорту після операції бандаж довелося видалити.